自愿留校申請書

　　尊敬的學校領導和各位老師：

　　你們好！

　　這天，我懷著十分激動的情緒向領導遞交這份留校申請書。留校期間本人承諾如下：

　　1、我在寒暑假期間留在學校已經告知家長并征得家長同意，我在《XX中醫學院科技學院寒暑假學生留校申請表》中填寫的資料真實有效，若有隱瞞或虛假，愿承擔一切職責。

　　2、我將自覺遵守學院學生管理相關規章管理制度，嚴格遵守學校的有關管理制度，服從管理人員的管理和安排。

　　3、不使用電熱杯、熱得快、電熱毯等違章電器及蠟燭、酒精爐等違章物品，按時對宿舍進行清掃，保證宿舍的清潔衛生，以免發生火災。

　　4、不讓外人員進入學生宿舍，不留宿外人。妥善保管自己的錢物和貴重物品，避免失竊事件的發生。

　　5、我將服從學生管理干部的管理，堅持每一天晚上十點之前到留校學生負責人處簽到。

　　6、晚上如出去，我將持學生證在宿舍管理員處登記，有事提前告知管理員。

　　7、如果要離校，我將提前告訴留校學生負責人，并向輔導員請假。

　　8、作為一名優秀的大學生，我對自己的安全負責。對有意違反以上承諾及其他自身原因造成的財物和人身傷害承擔職責。本承諾書一式兩份，由學生所在系部和學生各執一份。此份由學生留存。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：xxx

　　20xx年X月X日

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