醫療糾紛調解申請書

時間：2023-02-14 17:52:55 申請書我要投稿

醫療糾紛調解申請書

　　在現在的社會生活中申請書與我們的關系越來越密切，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。你還在為寫申請書而苦惱嗎？以下是小編整理的醫療糾紛調解申請書，希望對大家有所幫助。

醫療糾紛調解申請書

醫療糾紛調解申請書1

　　（一）患方當事人基本情況

　　患者姓名：____________性別：______年齡：____________

　　身份證號：__________________電話：__________________家庭住址：__________________

　　委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關系：____________

　　（二）申請調解的糾紛事實：

　　（三）申請調解的爭議要點及理由：

　　（四）申請調解的.賠償金額：

　　特申請__________________地區醫療糾紛委員會予以調解。

　　申請人：______

　　日期：______

醫療糾紛調解申請書2

　　申請人：姓名：______，性別：______，民族：______，出生：______，日：______，聯系方式：______，單位或住址：______

　　被申請人：______單位名稱：______法定代表人職務：______，聯系方式：______，委托代理人職務聯系方式：______，單位地址______

　　糾紛簡要情況：______

　　當事人申請事項：

　　行政調解人員已將調解的相關規定告知我，現自愿申請醫療糾紛行政調解。

　　申請人：______

　　日期：______

醫療糾紛調解申請書3

　　（一）患方當事人基本情況

　　患者姓名：XX性別：X年齡：XX

　　身份證號：XXX電話：XXX家庭住址：XXX

　　委托代理人姓名：XX電話：XXX與患者關系：XX

　　（二）申請調解的糾紛事實：

　　（三）申請調解的爭議要點及理由：

　　（四）申請調解的`賠償金額：

　　特申請XXX地區醫療糾紛調解委員會予以調解。

　　申請人：

　　申請日期：20xx年xx月xx日

醫療糾紛調解申請書4

　　編號：_______________(______)______調______號

　　申請人：_______________

　　被申請人：_______________

　　糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫療費用。________________在多次于其交涉未果的'情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。

　　經調解，自愿達成如下協議：

　　1.由________________承擔所有的醫療費用_____________元;

　　2.________________與________________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限：_______________

　　1.本協議簽定之時，由_______________一次性支付________________現金________________元;

　　2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫療費用。

　　本工傷糾紛調解協議書一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人(簽名)_____________

　　調解員(簽名)_____________

　　________________年__________月___________日

醫療糾紛調解申請書5

　　申請人

　　被申請人

　　事實與理由：

　　一、事情經過

　　20xx年10月14日上午10點，申請人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷，導致左側鎖骨骨折，雙腿大面積擦傷，右腳有一約5-6厘米長2-3厘米深的傷口。于上午11點50分到達商丘市一人民醫院急診科就診，經急診醫生進行清創縫合，于下午3點左右轉入骨二病區，于16日上午進行鎖骨固定手術，19日經醫生同意后出院，回家約一周后感到身體不適，26日出現全身乏力、咀嚼無力、抽筋等癥狀，于29日下午經商丘市第一人民醫院傳染科確診為破傷風，后轉入商丘市第一人民醫院分院，在分院治療5日后，出現左腿疼痛、腫脹，經醫生診斷為左腿深靜脈血栓，后轉入市第一人民醫院中醫外科治療。

　　二、院方存在問題

　　1、關于破傷風。

　　第一，破傷風疫苗注射應在首診時注射。當時急診醫生進行清創、縫合、包扎，傷口的情況只有急診醫生了解，按照操作規程清創、縫合后應根據傷口情況立即判斷是否注射破傷風疫苗，我母親的傷口深且污染嚴重（傷口內有泥土及雜草），完全符合注射破傷風疫苗的要求，按照預防破傷風的原則應盡快，一般在門、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關資料來看，當前絕大多數的醫院門、急診對開放性創傷的處理，注射破傷風類的疫苗已成為一項常規。按照首診負責制，無論什么原因，處置破傷風的措施都應在急診病歷上反映出來。

　　第二，院方解釋對破傷風是我們沒有住急診外科。破傷風疫苗注射與入住科室沒有任何關系，疫苗注射按照常規應在門、急診注射。關于入住科室，在這里說一個細節問題，當時急診醫生在申請人的兒子去辦理住院手續時，電話聯系申請人的兒子（有通話記錄），急診醫生問：你辦理好住院手續嗎？申請人的兒子說：還沒有，我正在排隊。醫生說：你母親的骨折手術近日排不上，最快也得一星期以后，你考慮一下怎么辦？當時申請人的兒子考慮：一星期后做骨折手術肯定不行，我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請人的`兒子返回急診找醫生商量怎么辦，看看能轉到骨科進行骨折手術。上述說明急診醫生知道病人在哪兒，也能聯系到病人家屬，病人從首診到出院一直在市第一人民醫院治療，沒有離開醫院，醫生的責任心哪去了，只能說醫生從開始就沒有處置破傷風的意識，從而導致申請人感染破傷風。上述種種原因表明，院方應對破傷風負全部責任。

　　2、關于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經常發生于手術后、骨折術后、術后靜臥等。一是申請人骨折術后，院方沒有采取任何預防血栓的措施；二是破傷風發病造成術后靜臥，也是血栓形成的一個原因，兩者疊加效應是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒有破傷風，申請人也不會長期靜臥，申請人患深靜脈血栓的風險會降低很多，如果院方采取預防血栓措施，申請人患深靜脈血栓的風險也會降低很多。上述兩個原因，院方均存在過錯，所以院方應對深靜脈血栓負主要責任。

　　治療不當或者其他嚴重違法醫療規程的行為，給患者及家人的身體、精神、經濟上造成極大傷害。

　　最后，我想大家對破傷風的危害和產生的后果應該十分清楚，可以想到申請人所承受的痛苦，大家也應該明白，身體和精神上受到的傷害是無法彌補的，也是不可逆的，希望各位領導和院方能站在患者的角度來考慮，充分考慮患者所承受的痛苦，給我們一個公平、公正的說法及我們合理的答復！

　　請求事項：

　　一、請求商丘市醫患糾紛調處中心調處申請人與被申請人的醫患糾紛。

　　二、要求被申請人賠償申請人各種損失108397.65元。

　　申請人：

　　______年______月______日

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