解除房屋租賃合同匯編15篇

　　現今社會公眾的法律意識不斷增強，很多場合都離不了合同，簽訂合同能夠較為有效的約束違約行為。那么大家知道合同的格式嗎？下面是小編精心整理的解除房屋租賃合同，僅供參考，大家一起來看看吧。

解除房屋租賃合同1

　　甲方：_____________有限公司（原________有限公司）

　　乙方：_________________________________________

　　鑒于乙方依（）_________號仲裁書，已成為_________路_________號_________房屋的業主，并有意自用該處房產，雙方經協商達成以下協議：_____

　　1、甲方與原房主_________于_________年_______月_______日簽訂的承租上述房產的租房協議于_________年_______月_______日提前終止，甲方于當日退出承租房產。

　　2、因房主自身原因，甲方近來一直未能與其聯系上，故_________年________月_______日至_________年_________月_______日的房租甲方已提存至_________公證處。

　　3、上述房租依乙方與原房主的轉讓協議，應全部或部分歸乙方享有，但至今該房租仍在原房主________________處，且_________尚有_________________元押金未轉交給乙方或歸還甲方，鑒于上述情況，甲方承諾協助乙方取得其應得的房租，乙方承諾盡快歸還甲方_________元押金。

　　4、雙方定于_________年_______月_______日進行房屋交接手續，完成交接手續后在本協議上簽章。

　　5、本協議一式二份，雙方各執一份，具同等效力。

　　甲方（公章）：______________

　　法定代表人（簽字）：______________

　　_________年____月____日

　　乙方（公章）：______________

　　法定代表人（簽字）：______________

　　_________年____月____日

解除房屋租賃合同2

　　一、房屋租賃合同解除的后果

　　根據合同法等相關法律的規定，房屋租賃合同解除后有以下后果：

　　(一)房屋租賃合同解除后，尚未履行的部分不再履行，因一方的過錯造成合同解除的，有過錯的一方應當承擔違約賠償責任;

　　(二)雙方均有過錯的，應根據各自的過錯程度承擔違約責任;

　　(三)若不可歸責于雙方當事人的責任導致租賃合同解除的，應根據公平的原則進行處理;

　　(四)如屬于不可抗力導致不能繼續履行合同的，當事人可以部分或者全部免除責任。

　　二、如何解除房屋租賃合同

　　行使行房屋租賃合同解除權有約定解除及法定解除兩種形式：

　　(一)房屋租賃合同的約定解除是指合同當事人認為解除合同比繼續履行合同更有利于自身利益，根據合同自由的原則，經協商一致而解除合同。對此，我國《合同法》第九十三條規定：“當事人協商一致，可以解除合同。當事人可以約定一方解除合同的條件。解除合同的條件成就時，解除權人可以解除合同。”

　　(二)房屋租賃合同的法定解除是指當發生了法律規定的情形時，當事人一方依法行使解除權解除合同，終止合同的權利義務。

　　根據我國《合同法》第九十四條的規定，有下列情形之一的，當事人可以解除合同：

　　(一)因不可抗力致使不能實現合同目的;

　　(二)在履行期限屆滿之前，當事人一方明確表示或者以自己的行為表明不履行主要債務;

　　(三)當事人一方遲延履行主要債務，經催告后在合理期限內仍未履行;

　　(四)當事人一方遲延履行債務或者有其他行為致使不能實現合同目的;

　　(五)法律規定的其他情形。

　　對于房屋租賃合同的解除，既可以是雙方約定解除，也可以是法定解除。如果是因一方過程導致房屋租賃合同解除的話，那么有過錯的一方要賠償對方相應的損失。究竟有過錯的一方是按照什么標準來賠償對方呢？有關房屋租賃合同賠償的相關內容，您可以具體咨詢的專業律師，我們將為您提供專業的法律服務。

解除房屋租賃合同3

　　您好！

　　貴方與我司于（下稱《協議》）即將到期，我司因經營需要，貴方所使用的廠房不再出租，因此《協議》期滿后，不再與貴方續租。我司現向貴方通知以下事項：

　　一、 請貴方在《協議》期滿（ 年月日）前搬出廠房，如期交還廠房。

　　二、 貴方在搬出過程中應保護好我司廠房及水、電、暖等設備設施，確保我司廠房及水、電、暖等設備設施的完好性。如我司廠房及水、電、暖等設備設施出現損壞，貴方應給予賠償或維修。

　　三、 如貴方逾期未搬離或未全部搬離，視為貴方遺棄剩余物品，我司有權自行收回廠房并清理，清理時，不會保管貴方的任何剩余物品，所有物品將做廢品處理。

　　本通知一式兩份，一份送達于貴方，一份我司留存。

　　特此通知！

　　接收人：

　　通知人：

　　年月日

解除房屋租賃合同4

　　致承租方：XXX

　　您好！

　　我方與貴方于年 月日簽訂的房屋租賃合同（下稱《租賃合同》），租賃房屋位于 xx樓XX號，總面積約為xxxxxxxx平方米。現因貴方拖欠我方房租無法繼續履行合同， 按照合同約定，我方有權收回房屋并解除合同。根據《合同法》相關規定，我方現向你通知以下事項：

　　一、請你在《租賃合同》期滿（ 年 月 日）前搬出位房屋，如期交還房屋。如你方不按時搬走，每逾期一日，需向我方支付《租賃合同》約定月租金的5%作為違約金。

　　二、如你逾期未搬離或未全部搬離，視為你遺棄剩余物品，我方有權自行收回房屋并清理，清理時，不會保管你的任何剩余物品，所有物品將作廢品處理，由此造成的損失由貴方承擔。

　　三、貴方需在合同到期之日前支付所欠房租、水電費等費用，如到期不支付我方將從押金扣除，不足部分我方保留向貴方追討權利。

　　四、貴方退還房子時應保證房內水、電等設施正常使用，且不得損壞房屋內原有設施和非貴方裝修部分，若有損壞，貴方需照價賠償。

　　五、若貴方與我方因合同終止事宜發生糾紛，我方將通過法律途徑解決，并要求你承擔相應的損失。

　　特此通知。

　　通知方：出租方xxxxxxx

　　xxxx年xxxx月

解除房屋租賃合同5

　　甲方：__________

　　身份證號：__________

　　乙方：__________

　　法定代表人：__________

　　甲方（原出租方）：__________

　　乙方（原承租方）：__________

　　甲乙雙方于20____年__________1月28日簽訂了《房屋租賃合同》，約定由甲方將位于______市______區______路______號的房屋出租給乙方使用。現甲乙雙方經協商一致，同意于20____年11月29日提前終止《房屋租賃合同》，根據《中華人民共和國合同法》等相關法律法規的規定，甲乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則，就雙方提前終止《房屋租賃合同》協議相關事宜達成如下條款：

　　一、甲乙雙方一致同意于20____年11月29日提前終止雙方于20____年1月28日簽訂的《房屋租賃合同》。

　　二、基于提前終止《房屋租賃合同》，甲方退還乙方實際返還房屋之日后的.剩余租金，同時，甲方同意給予乙方元的補償，乙方同意接受甲方給予的上述補償，該補償包括因提前終止《房屋租賃合同》可能給乙方造成的一切直接損失和間接損失。如乙方未在本協議約定期限前將房屋及其附屬物品、設備設施交付給甲方，甲方可撤回上述補償。

　　三、乙方須于20____年3月30日之前返還房屋及其附屬物品、設備設施。在交接時，甲乙雙方共同對房屋和附屬物品、設備設施及水、電、煤氣使用等與房屋租賃有關的情況進行驗收。甲乙雙方同時結清包括上述補償在內的相關費用。如乙方不能按約定

　　期限內返還房屋，乙方自愿承擔甲方就該房屋與第三人簽訂相關合同約定的全部違約責任。

　　四、在《房屋租賃合同》履行期間，甲乙雙方對各自民事行為負責并獨立承擔法律責任，與對方無關。

　　五、本協議簽訂之后，甲乙雙方不得依據《房屋租賃合同》再主張任何權利。

　　六、乙方自始放棄因簽訂《房屋租賃合同》而賦予的對承租甲方房屋所享有的優先購買權。

　　七、甲乙雙方應共同遵守本協議，任何一方違反本協議的約定，依法承擔相應責任。

　　八、因本協議所引起的或與本協議有關的爭議，雙方應友好協商解決，協商不成應向甲方所在地的人民法院提起訴訟。違約方應承擔守約方因處理本協議項下糾紛所產生的訴訟費、律師費、差旅費等一切損失。

　　九、本協議未盡事項，甲乙雙方另行協商解決并簽訂補充協議。甲乙雙方于20____年1月28日簽訂的《房屋租賃合同》作為本協議的附件。

　　十、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效，本協議一式二份，雙方各執一份。

解除房屋租賃合同6

　　出租人：___________

　　證件類型及編號：___________

　　承租人：___________

　　證件類型及編號：___________

　　甲、乙雙方于________年____月____ 日簽署了《房屋租賃合同》，約定由甲方將房屋出租給乙方使用，乙方向甲方支付租金。雙方的合作期限為年，協議有效期為________年____月____ 日至________年____月____ 日。甲乙雙方經協商一致，同意于________年____月____ 日提前終止本協議，根據《中華人民共和國民法典》等相關法律法規的規定，甲、乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則，就雙方提前終止協議相關事宜達成如下條款，雙方共同恪守：___________

　　一、甲、乙雙方同意，提前終止雙方于________年____月____ 日簽訂的《房屋租賃合同》。

　　二、乙方應于本協議生效后____個工作 日內一次性向甲方支付補償款元。

　　三、甲方應于收到乙方支付的補償款后____個工作 日內，將扣除應付房租后的押金及已付剩余房租退還乙方。

　　四、乙方應于收到甲方退還的押金及已付剩余房租后____個工作 日內，按照原狀返還房屋及其附屬物品、設備設施。甲乙雙方應對房屋和附屬物品、設備設施及水電使用等情況進行驗收，結清各自應當承擔的費用。

　　五、《房屋租賃合同》終止后，甲、乙雙方因合同存續期間及提前終止本合同所產生的所有債權債務已全部結清。甲方不得就合同存續期間及提前終止本合同所產生的任何事宜提起仲裁、訴訟、申訴、信訪否則，視為甲方根本性違約，甲方應雙倍退還乙方已支付的補償款。

　　六、甲乙雙方應共同遵守本協議，任何一方違反本協議的約定，依法承擔相應賠

　　償責任。

　　七、因本協議所引起的或與本協議有關的爭議，雙方應友好協商解決協商不成應向乙方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。違約方應承擔守約方因處理本協議項下糾紛所產生的仲裁費、律師費、差旅費等一切損失。

　　八、未盡事項，雙方另行協商解決并簽訂補充協議，有關的補充協議與本協議不可分割，具有同等法律效力。

　　九、本協議自雙方簽字、蓋章之 日起生效，本協議一式二份，雙方各執一份為證，具有同等法律效力。

　　出租人簽章：___________承租人簽章：___________

　　委托代理人：___________委托代理人：___________

　　聯系方式：___________聯系方式：___________

解除房屋租賃合同7

　　甲方（出租方）：

　　乙方（承租方）：甲乙雙方于20xx年4月22日簽訂了位于xxxx6棟102室《房屋租賃合同》，租賃合同期限為五年，自20xx年5月22日起至20xx年5月21日止。現雙方在平等、自愿的基礎上，經協商一致，就解除《房屋租賃合同》相關事宜達成如下協議。

　　1、雙方一致同意，雙方于20xx年5月22日簽訂的《房屋租賃合同》于20xx____年__月__日解除，自合同解除之日，雙方在合同中約定的權利和義務關系終止。

　　2、雙方確認自《房屋租賃合同》解除之日起，雙方不存在任何經濟糾葛及其他權益之爭議。

　　3、其他約定：______________。

　　4、本協議一式二份，雙方各執一份，具有同等的法律效力。本協議自雙方法定代表人或授權代表簽字（蓋章）之日起生效。

　　甲方：（蓋章）

　　法定代表人：（簽字）

　　委托代理人：（簽字）

　　簽約人身份證號碼：

　　電話：

　　乙方：（蓋章）

　　法定代表人：（簽字）

　　委托代理人：（簽字）

　　簽約人身份證號碼：

　　簽約時間：____年__月__日

　　簽約地點：

　　電話：

解除房屋租賃合同8

　　一般房屋租賃合同解除途徑有三種，分別是：

　　第一、房屋租賃合同約定解除自雙方當事人達自協議生效解除協議或在原合同中約定的解除合同條件發生后時當事人一方向另一方送達的通知到達對方時即解除。

　　第二、對于法定解除，當事人可通過向人民法院起訴、或向仲裁機構申請仲裁、或通知對方的形式來得到實現。我國《合同法》第九十六條規定：“當事人一方依照本法第九十三條第二款，第九十四條的規定主張解除合同的，應當通知對方。合同自通知到達對方時解除。對方有異議的，可以請求人民法院或者仲裁機構確認解除合同的效力”據此，只要一方有第九十四條規定的情形之一，另一方就可以解除合同。主張解除合同的一方只要通知到Υ約方，合同即行解除。

　　第三、因承租人無正當理由Υ約而導致租賃合同的解除，則須經過人民法院或仲裁機構的確認。

　　但在實際上，不論是哪種形式的解除合同，都往往會引起合同當事人之間的爭議。在面臨爭議的情況下，當事人并不一定能達成一致，所以解除合同大多只能通過人民法院或者仲裁機構來解決。值的注意的是在一當事人行使通知權時，被通知一方當事人如有導議則應當向人民法院或者仲裁機構提出申請，才有可能否定合同解除的效力，除非法院或者仲裁機構作出另一方當事人解除合同的通知不生效的裁決，否則該合同已經解除。如果另一方當事人有向人民法院或者仲裁機構申請確認合同解除的效力而仍然行使原合同中的權利，就是其他獨立法律關系中的侵權行為。例外的是，如果涉及訴訟或仲裁認定合同不解除，為了防止因恢復原狀而造成不必要的損失，應當規定在生效裁決作出前，合同不產生解除的效力。

解除房屋租賃合同9

　　甲方：

　　營業執照號：

　　法定代表人：

　　身份證號碼：

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　一、甲方與乙方原于XX年7月9日簽訂的就網吧企業管理業務的合作協議，現因甲方單方違約違反合作協議中的第六條將網絡中心百分之五十的股份轉讓給第三方，使雙方無法繼續合作。

　　二、經雙方友好協商同意，該合同于XX年12月20日予以解除。因解除協議甲方需返還乙方所投入合作資金x萬元人民幣整。現因甲方無能力償還乙方所投入合作資金x萬元人民幣，現用甲方個人在網絡中心持用的百分之五十的股份作抵押。

　　三、在此同時甲方需保證所抵押給乙方的股份是甲方在“網絡中心”的真實出資，是甲方合法擁有的股權，甲方擁有完全的處分權。甲方需保證所抵押給乙方的股份，在此協議之前與協議簽定之后甲方不得在以任何形式抵押與轉讓、質押或擔保給第三方，并免遭任何第三方的追索。否則，由此引起的所有責任，由甲方承擔。

　　四、在協議期間甲方不能以任何形式毀約和轉讓股份，如有違約就必須即日償還乙方所投入的合作資金x萬元人民幣和賠償經濟損失x萬元人民幣。

　　五、甲方需在XX年12月20日起至XX年6月20日止一次付清乙方所投入合作資金x萬元人民幣整。

　　六、 本協議由雙方簽字蓋章后生效，本合同一式貳份，甲、乙雙方各執壹份,均具有同等法律效力。

　　甲 方：(簽名 蓋章)

　　乙 方：(簽名 蓋章)

　　年 月 日

解除房屋租賃合同10

　　甲、乙雙方于 年 月 日簽訂委托代理合同，甲方委托乙方指派律師______處理事宜。現甲方提出解除委托代理合同，雙方通過協商達成以下協議：_____

　　1、雙方一致同意解除。

　　2、 本協議簽訂生效時，乙方退還甲方繳納的律師費。(注：_____乙方實際收取律師費計人民幣 )。同時，本協議也作為收據使用，甲方不另外出具收據。

　　3、 乙方辦理案件所需的調查復印查檔差旅及其他開支計人民幣由甲方承擔。(注：_____甲方已經交納)

　　4、 本協議簽訂生效時，乙方即終止代理關系，甲方委托的一切代理事務自行負責，與乙方無關;乙方不得再繼續代理甲方事務，如乙方違反本協議約定的義務給甲方造成損失的，甲方將依法追究乙方法律責任。

　　5、本協議生效時，乙方應將甲方簽字或蓋章的授權委托書的 份除外)返還乙方(注：_____乙方已經返還)。

　　6、乙方仍對甲方所委托事務有保密義務，該義務不因甲乙雙方代理關系終止而終止。

　　7、 雙方的其他事宜自行負責，如有損失各自承擔，并不爭議。

　　8、 本協議雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方：_____

　　乙方：_____ 律師事務所

　　年 月 日

解除房屋租賃合同11

　　甲方____與乙方____原于________年____月____日簽訂的合字第____號________房屋租賃合同，房屋權證號________號，現因甲方欲出售乙方承租的私產房，依照法律規定乙方在同等條件下享有優先購買權，但是乙方放棄購買，因而無法繼續履行合同，經雙方協商同意，該房屋租賃合同于________年____月____日予以解除。

　　因解除合同給___方造成損失計____元，由___方負責賠償。

　　賠償金自________年____月____日起至________年____月____日止分___次付清，特此協議。

　　本協議由雙方簽字蓋章，并經房屋登記管理機關審查證明后生效。

　　協議書一式___份，由雙方各收執___份，鑒證機關收村一份，送___份。

　　甲方：（蓋章）__________乙方：（蓋章）____________

　　房屋登記管理機關：（蓋章）__________

　　代表人：（蓋章）________代表人：（蓋章）_________

　　鑒證人：（蓋章）____________________

　　________年____月____日

解除房屋租賃合同12

　　解除房屋租賃合同通知書

　　致_____先生：

　　您好！

　　我是位于____市____區____號樓____單元房屋的房東____，您于___年 ____月與我簽訂《房屋租房合同》，約定您租賃我的上述房屋，租期 ____年， 從____年____月____日至 ____年____月____日，租金每月____元。合同明確約定在合同履行期間，房屋不得進行轉租，您違反此約定將房屋進行轉租，根據我國合同法相關規定，我作為出租人有權解除我們之前簽訂的《房屋租賃合同》。因此，我現在依法通知您：

　　一、自本通知函發出之日起，您我之間簽訂的《房屋租賃合同》解除，請您在收到本書面通知后2日內（最遲在____年____月____日12時前）搬出位于位于____市____區____號樓____單元房屋。

　　二、若您在上述期限內不搬出上述房屋，本人將通過必要的法律途徑予以解決，并有權要求您承擔相應的損失。 特此通知！

　　本通知函一式兩份，一份給您，另一份本人留存，內容相同。

　　此致

　　通知人：

　　____年____月____日

解除房屋租賃合同13

　　出租方(甲方)：_____

　　承租方(乙方)：_____

　　甲、乙雙方于年月日簽訂的《_________》，租賃房屋位于，房屋總面積，雙方至目前為止履行情況良好。由于原因，方請求終止該房屋租賃合同，經雙方友好協商，就雙方提前終止合同相關事宜一致達成如下條款。

　　一、甲乙雙方一致同意提前解除年月日簽訂的《_________》，上述合同租賃期計至年月日，之后，尚未履行的合同內容，終止執行。

　　二、乙方應于年月日前按照原狀返還租賃房屋及附屬物品、設施設備等。返還前，乙方會同甲方對租賃房屋的設施設備、物品及水電使用等情況進行驗收，乙方承擔返還租賃房屋之日前的水費、電費等一切費用。

　　三、依附于租賃房屋的裝修等歸甲方所有。乙方不得損壞租賃房屋內原有的基礎裝修、設施設備、物品等，如有損壞，照價賠償(以合同的家具清單附件為準)。乙方撤出租賃房屋后，遺留物品視為放棄，甲方有權處置。

　　四、如乙方不按時退租，每逾期一天，須向甲方支付原合同月租金3%的違約金。逾期達五天，甲方有權強行收回租賃房屋并進行清理，由此產生的一切損失和責任由乙方負責。

　　五、若乙方未能按期辦理完退租手續或給甲方產生任何其他損失，甲方有權用押金沖抵乙方所欠費用或遭受的損失。

　　六、原合同終止時，如果上述事項均無異議，則甲方應將租賃合同中的房屋押金人民幣仟佰元整(￥)全額歸還乙方，并返回當月剩余房費人民幣仟佰拾元整(￥);

　　七、原租賃合同終止后，任何一方均無須承擔原租賃合同項下約定的權利和義務，雙方同意就原租賃合同事項互不追究法律責任。

　　八、本協議書自雙方蓋章或簽字之日起生效。

　　九、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　出租方(甲方)：_____ 承租方(乙方)：_____

　　簽約日期：_____ 簽約日期：_____

解除房屋租賃合同14

　　甲方：________________,身份證號：________________

　　乙方：________________,身份證號：________________

　　經協商，雙方愿意解除位于_________(鋪位)的租賃合同，并達成一致意見，為明確責任，保障雙方合法權益，特簽定本協議，條款如下:

　　一、乙方于_________年_________月_________日前將鋪位退回給甲方使用，如乙方不按時退租，每逾期一天，需向甲方支付_________元(_________)違約金，逾期達七天，甲方有權無償收回鋪位，由此產生的一切損失和責任由乙方負責。

　　二、乙方必需于_________年_________月_________日前在工商部門辦完營業執照遷址或注銷手續。

　　三、甲方除向乙方退回所收共計_________元(_________)按金外，還需支付共計_________元(_________)作提前解約賠償金，總合計_________元(_________)。

　　四、雙方再次證明，_________年_________月_________日至乙方解約退租當日，租金為每月共計人民幣_________整(_________)，在此期間涉及金額不乎的甲方收款收據均不作實，以防產生糾紛。

　　五、甲方于乙方退租當日，一次性結清應付金額，乙方以收據收款。

　　六、乙方不得損壞鋪位內設施和裝修，如有損壞，照價賠償。

　　七、乙方退租當日，甲乙雙方當面銷毀所簽<租賃合同>正本。

　　八、_________年_________月_________日起，在此之前雙方所簽定的所有租賃合同終止作廢。

　　九、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，同具法律效力。

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日

解除房屋租賃合同15

　　甲方（出租方）：

　　乙方（承租方）：

　　甲乙雙方原于___年____月_____日簽訂的房屋租賃合同，租賃房屋位于銀川市興慶區湖濱東街與麗景街相交處南面 7 號樓和 5 號樓第四層，總面積約為：10200 平方米。現因情勢變更無法繼續履行合同，經雙方協商同意，就解除該房屋租賃合同達成以下條款：

　　一、自本協議生效之日起，

　　以上房屋租賃合同解除。合同解除后，甲乙雙方互不追究對方的違約責任。

　　二、乙方應于本協議生效之日起 日內，將房屋移交給甲方。移交前，乙方會同甲方驗收房屋設施、設備及物品，驗收合格后，乙方從承租的房屋內搬走。

　　三、關于該租賃房屋的外裝修費用，甲乙雙方協商聘請有資質的單位，以該單位審定的結算價格為準，多退少補。

　　四、乙方在管理使用該租賃房屋期間所發生的所有稅費，包括：房屋產權稅、土地使用稅以及室內的裝修、裝飾費用等等，不再向甲方主張；甲方支付的室內裝修、裝飾費用貳佰萬元，也不再向乙方主張。本協議生效后，甲乙雙方就該部分費用互不相欠。

　　五、乙方應在移交承租房屋同時，將該房屋裝修施工圖紙以及其他與該房屋有關的圖紙、資料等全部移交給甲方。

　　六、乙方就該房屋的隱蔽工程，在租賃合同解除后甲方需要時，負有說明和配合的義務。

　　七、如乙方按照約定，履行了本協議的全部義務，包括第五條及第六條的附隨義務，甲方免除乙方所欠合同解除前的租賃費。

　　八、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　九、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日

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