病歷書寫管理制度

時間：2024-11-08 20:10:39 志華制度我要投稿

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病歷書寫管理制度（通用15篇）

　　隨著社會不斷地進步，各種制度頻頻出現，制度具有使我們知道，應該做什么，不應該做什么，懲惡揚善、維護公平的作用。相信很多朋友都對擬定制度感到非常苦惱吧，下面是小編幫大家整理的病歷書寫管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

病歷書寫管理制度（通用15篇）

　　病歷書寫管理制度 1

　　一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院"三級"病歷質量控制體系并定期開展工作。

　　三級病歷質量監控體系:

　　1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

　　2、二級質控部門為醫政科質控辦，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

　　3、三級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。

　　二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發[20xx]190號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發[20xx]193號)及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

　　三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

　　1、病歷中的`首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

　　2、平診患者入院后，經治醫師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有1-2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。

　　4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

　　5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

　　四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

　　五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

　　六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

　　病歷書寫管理制度 2

　　(一)病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　(二)病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

　　(三)病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，層次分明;格式規范、語句通順、簡煉，用詞恰當;文字工整、字跡清晰;標點符號正確;文字不超過格線;若出現錯別字時，應在錯字(句)上用雙橫線劃在錯字(句)上，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。

　　(四)病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但疾病名稱不能中外文混用，如肺ca。簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規定和國際慣例書寫，不得自行濫造。

　　(五)住院病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆;門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復寫的醫療文書);過敏藥物、異常的`化驗報告單用紅色墨水筆標記。

　　(六)上級醫務人員有審查、修改下級醫務人員書寫病歷的責任，修改時，應使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在修改段落的右下方簽名，注明修改日期。

　　(七)疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》(icd―10)的規范要求。

　　(八)入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院后24小時內書寫完成，搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的，應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。對住院不足24小時出院患者，可在出院后24小時內書寫24小時內入、出院記錄，住院不足24小時死亡者，可在死亡后24小時內書寫24小時內入院死亡記錄。各種記錄具體到小時、分。

　　(九)對按照有關規定需要取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床診療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字;為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

　　(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄，必須由住院醫師或經認定合格的進修醫師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫師簽名。實習醫生、試用期住院醫師、未經認定合格的進修醫師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。

　　(十一)因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署各種知情同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署授權委托書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署各種知情同意書。

　　(十二)所有住院病人應有“三大常規”醫囑，因故未查，應在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單均應貼在化驗粘貼單上，以備查詢。化驗報告單的右上角應標明檢查項目名稱，正常結果用藍黑墨水筆記錄，異常結果用紅墨水筆記錄，標記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單，經管醫師應及時檢查回收，不允許缺失。

　　(十三)對各種法定傳染病，按規定填報傳染病卡片，與其相關的檢查報告單應及時收入病歷中。 (十四)對各種有創性或費用較高的檢查、治療、手術、輸血和自費藥品(指醫療保險、區級公費醫療規定)等，均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。

　　(十五)書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格，以后則頂格。

　　(十六)門(急)診病歷和住院病歷都應當標注頁碼，病程記錄每頁應有病人姓名和住院號。

　　(十七)醫療文書中的各級簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。

　　(十八)住院病歷紙張大小規格為27cm×19.5cm，采用書頁式裝訂。

　　(十九)度量衡單位和時間均用阿拉伯數字表示。

　　(二十)中醫病歷按國家中醫藥管理局印制發行的《中醫病歷規范》要求書寫。

　　病歷書寫管理制度 3

　　1、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

　　2、貫徹執行衛生部及我省《病歷書寫規范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

　　3、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

　　4、出院病歷一般應在7天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過10天，并及時報病案室登記備案。

　　5、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或由病案室專人復印。

　　6、各醫院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

　　7、發生醫療事故爭議時，可以根據患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫患雙方簽字，封存的病歷由醫務科保管，封存的病歷可以是復印件。

　　8、除涉及對患者實施醫療活動的.醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續。

　　9、本院醫師經醫務科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

　　10、住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。

　　病歷書寫管理制度 4

　　一、監控組織

　　（一）設立醫院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。

　　主要職責：

　　1．負責確立病歷質量管理目標；

　　2．對全院病歷質量進行全程監控；

　　3．對重大病歷質量問題進行研究處理；

　　4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；

　　（二）各科室成立醫療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫師任質控醫師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫療質量控制小組名單報質控科備案。

　　主要職責：

　　1．確立本科室病歷質量管理目標

　　2．對本科室病歷質量進行全程監控

　　3．對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見

　　二、病歷書寫規范

　　（一）嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）的有關要求。

　　（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發[20xx]8號）文件的相關要求。

　　三、病歷質量控制標準

　　執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）中的住院病歷質量評價標準。

　　四、病歷質量控制范圍：

　　包括：運行病歷、終末病歷。

　　五、病歷質量全程監控流程

　　（一）基礎教育質量控制

　　1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。

　　2．各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。

　　（二）環節質量控制：主要由科室醫療質量控制小組負責。

　　病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

　　1．嚴格執行三級醫師負責制。

　　（1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）要求書寫病歷。

　　（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

　　（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。

　　3．科室醫療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。

　　4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫療質量控制小組的`工作。

　　5．醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。

　　（三）終末質量控制

　　1．醫院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工作。考核結果由醫務科進行統計匯總。

　　2．各科室醫療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

　　3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。

　　（四）護理文書書寫管理辦法

　　1．嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）有關要求。

　　2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。

　　3．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。

　　4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士審核合格后方可送交病案室。

　　5．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

　　五、醫療、護理病歷獎懲辦法

　　（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；

　　（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；

　　(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；

　　超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。

　　（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。

　　（六）醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。

　　（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。

　　（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。

　　（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。

　　病歷書寫管理制度 5

　　（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫務科及時辦理。

　　（二）患者的住院病歷應由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷；病歷已回病案室的結果檢查單，要到病案室補貼。

　　（三）住院病歷因醫療活動需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管；病人轉科時，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時，病歷不得借出。

　　（四）病區醫務人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。

　　（五）因醫療、科研、教學需要查閱病歷的'，必須是醫院醫護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。

　　（六）嚴禁我院醫務人員違反規章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關資料，一經發現將嚴肅處理，其造成的不良后果自負。

　　（七）病歷封存的處理程序：封存病歷原件者-醫患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留復印件）。

　　病歷書寫管理制度 6

　　（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

　　（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的有關資料。

　　（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關資料事宜。

　　（四）復印或者復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

　　（五）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的`醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經醫務科批準后方可在病案室查閱。

　　（六）病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。

　　（七）為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內，一個月后歸檔。

　　（八）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，可以按照省物價部門規定向申請者收取工本費，并出據發票。

　　病歷書寫管理制度 7

　　一、患者住院期間，由本院醫師按照《病歷書寫基本規范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷。科主任應重視病歷質量管理，審查病歷文書，根據法律、法規、部門規章規定簽名以示負責。

　　二、嚴格履行三級醫師負責制，出科病歷必須經過科室質控醫師和科主任嚴格審核、簽名。出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。

　　三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復印時，應由醫護人員護送病案室專人復印。

　　四、公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規定的`相關證件到醫務科辦理審批手續后，去病案室調閱及復印病歷。

　　五、本院醫師因科研、教學需要查閱病歷時需經病歷所屬科室主任簽字，經病案室批準后查閱，查閱后立即歸還。

　　六、按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》，病案室可提供申請人復印或復制的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

　　病歷書寫管理制度 8

　　參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫保政策執行情況的原始資料。為規范保險病人的病歷書寫，制定以下制度。

　　1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統一保管。科室應將收到的住院病人的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病人出院后的`住院病歷由病案室負責保管。

　　2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　3、科室經治醫生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現因記錄失實問題影響患者報銷的，由當事人負責。

　　4、科室診療活動必須如實記錄醫囑，如因醫囑不符合醫保規定，后果由當事人負責。

　　5、輔助檢查，必須下醫囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。

　　6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關系，嚴謹套用病種、診療目錄。

　　病歷書寫管理制度 9

　　一、病歷質量書寫要求：

　　1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規范》要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院

　　后一周內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行油泵復印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。

　　2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫《住院醫師病歷書寫制度具體規定》）。進修實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院后48小時內完成。科主任必須對本科室住院病歷質量負責，加強特種泵本科室病歷質量管理。

　　3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的`重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經治醫生或值班醫生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時內完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

　　4、為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的賽泰泵閥治療方案，均必須有醫療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。

　　5、護理記錄由護理部另行制訂。

　　6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規范》為準。

　　二、病歷質量檢查獎懲規定

　　1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查，根據《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》（20xx版），病歷量化考核>90分為合格病歷，

　　2、對于不合格病歷，一經發現要求立即予以整改，并給予經濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。

　　3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。

　　4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據。

　　病歷書寫管理制度 10

　　1、所有借閱病歷均要辦理登記手續。

　　2、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員、醫療服務質量監控人員及因科研教學需要外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

　　3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。

　　4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉借他人。

　　5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經醫務科批準，并辦理有關手續。

　　6、對出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應用該病歷時，可與病案室聯系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續，用完歸還病案室。

　　7、病案資料只限相關科室臨床醫技人員查詢、借閱，其他人員須經醫務科審批方可借閱。實習、進修醫師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后，經病案室核準后，方可借閱。

　　8、外單位或個人申請查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經醫務科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印國務院衛生行政部門規定可以復印的病歷資料。

　　9、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的.，在醫務科審核公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

　　10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規定辦理復印手續。

　　11、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫療無關的商業行為。

　　12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。

　　病歷書寫管理制度 11

　　一、醫院醫療質量委員會負責全院病案的技術指導、咨詢和質量管理，組織檢查評比及執行獎懲措施。醫院病歷質控小組負責組織檢查評比及執行獎懲措施等具體的病歷質控工作。

　　二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

　　三、病案上架前，由醫院病歷質控小組負責對病案書寫質量進行評審，對不符合質量要求的'病案提出修改意見。

　　四、各臨床科室設病案質量專管醫生和專管護士，負責做好本科室的病案質控的管理工作。其工作職責:

　　(一)做好本科室病案質量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整，如發現項目不全或記錄不完整、不符合規定要求，應及時通知有關醫務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷，應提出修改意見后退還給書寫醫生重寫。

　　(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作，防止病案積壓，保證歸檔病案流程的及時性。

　　(三)對病歷質控小組抽查后反饋回來的不符合質量要求的病案，在兩周內完成修改、訂正，做到病案不缺項、書寫規范、裝訂符合要求，檢查評分達到90分以上。

　　(四)做好本科室病案的收集、保管工作，確保住院病案不遺失、不缺損。

　　五、病案質量檢查與獎罰

　　(一)病案質量檢查分院、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進行自查，確認達標后，在五個工作日內送到病案室。

　　(二)醫院病歷質控小組每月隨機抽查各病區一定數量的歸檔病案和運行病案，檢查評分結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結果公開。

　　(三)除醫院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外，醫院醫療質量管理委員會不定期對各病區的歸檔病案和運行病案組織抽查，抽查結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結果公開。

　　病歷書寫管理制度 12

　　一、目的

　　病歷是臨床實踐的原始記錄，是現代醫學的法定文件，是醫療教學科研的基本資料，是衡量醫院管理水平，考察醫院醫療質量的主要指標，而病歷書寫又是臨床醫師必須掌握的一項基本功，為進一步提高醫療質量，提高各級醫務人員的醫療技術水平、病歷書寫水平，確保醫療安全，促進醫療教學、科研工作的.全面發展，特制定病歷書寫考核辦法。

　　二、原則

　　結合我院管理體制，嚴格標準，嚴格要求，嚴格考核，建立院科兩級考核系統，直接與科室、個人獎金掛鉤，并作為外出學習、進修、職稱升降和提拔使用的參考依據。

　　三、考核標準

　　住院病歷以山西省衛生廳出版的《病歷書寫規范》為考核標準。

　　四、考核范圍

　　凡我院現行使用的住院病歷、門診病歷、急診科觀察室病歷及各種檢查單(申請單、報告單及處方)均在考核之列。

　　五、考核辦法

　　1、按三級醫師負責制的要求，做到層層參與，逐級負責，人人有責，在病歷考核的內容中重點是書寫及時、準確、連續和規范，要注重對醫療技術投入情況及疾病演變情況的記錄。

　　2、結合目前我院病歷書寫質量現狀，為加快病歷書寫水平的提高，規定各科甲級病歷必須達到90％以上，如低于此標準，每出現一份乙級病歷扣科室人均2分，如乙級病歷每月積累6分以上，停發個人獎金，限期提高，按見習醫師使用。

　　3、丙級病歷一律不得歸檔，必須責令經治醫師在24小時內重整再行評級。

　　4、門診病歷要求重點扼要，項目齊全，字跡清楚，并根據初復診病歷要求認真書寫。如有缺失，按規定逐條對照扣除相應的分值。

　　5、急診觀察病歷要求按所設項目填寫，如有重要缺項及未按時記載，明顯漏記或因病情變化急救措施等未記扣科人均2分。

　　6、各種檢查單、報告單、申請單、回報單及處方要求字跡清楚，中、外文使用規范，無涂改、無缺項、簽全名，如不符合要求一次扣科人均2分，同時扣個人10元。

　　7、各種病歷中，涉及護理人員填注和書寫部分，由各科護士長負責，由此影響病歷質量的，按護理部考核方法扣分。

　　病歷書寫管理制度 13

　　一、基本要求

　　(一)門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史、初診日期等。

　　(二)門(急)診病歷手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

　　(三)門(急)診患者每次就診,經治醫師都必須填寫就診日期及科別,急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。危急重患者就診時必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識狀態及搶救措施等。搶救無效死亡的病例,要記錄搶救經過,參加搶救人員姓名、職稱或職務,死亡日期及時間、死亡診斷等。 (四)初步診斷及醫師簽名應書寫在病歷右下方,醫師應簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫在左半側。

　　(五)兒科患者、意識障礙患者、創傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名以及與患者的關系,必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯系電話。

　　(六)患者在其他醫院所做檢查,應注明所做檢查醫院名稱及檢查日期。

　　(七)法定傳染病應注明疫情報告情況。

　　(八)門診患者住院須填寫住院證。

　　二、門(急)診病歷書寫內容與格式

　　(一)出診病歷記錄

　　1、首頁(封面)

　　2、就診日期及科別

　　3、主訴:主要癥狀及持續時間

　　4、現病史:現病史應重點突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡要記述既往史、個人史、婚姻史、月經及生育史、家族史等。

　　5、體格檢查:一般情況,重點記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。

　　6、輔助檢查

　　注:主訴、現病史、輔助檢查不需列題。

　　7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱后“”或寫“××癥狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個疾病名稱。 8、處理措施:

　　⑴藥品名稱、劑量、總量、用法

　　⑵進一步診治的措施

　　⑶注意事項或建議

　　9、醫師簽全名(楷書)

　　(二)復診病歷記錄

　　1、記錄就診日期及科別。

　　2、重點詢問及記錄上次治療后的病情變化、治療反應,避免用“病情同前”字樣。

　　3、體格檢查著重記錄既往陽性體征的變化及新發現的'陽性體征。

　　4、需要補充的輔助檢查。

　　5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無變更,可不再重寫。

　　6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫師應請上級醫師或他科醫師會診,會診醫師應在病歷上寫明會診意見、時間并簽全名。

　　7、處理措施:

　　⑴藥品名稱、劑量、總量、用法。

　　⑵進一步診治的措施。

　　⑶注意事項或建議。

　　病歷書寫管理制度 14

　　一、住院記錄書寫要求：

　　1、入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應疾病的全貌，但內容要重點突出，簡名扼要。

　　2、入院記錄由住院醫師或進修醫師書寫，應在病人入院后24小時內完成。

　　3、對住院病歷中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

　　二、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

　　1、因舊病復發而再次住院的病人，由住院醫師、實習醫師書寫再次入院病歷，住院醫師書寫再次入院記錄。

　　2、因新發疾病而再次入院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書寫，將過去的住院診斷列入既往史中。

　　3、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史及家族史等可從略，有新情況應加以補充。

　　4、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。

　　三、表格式病歷書寫要求：

　　1、表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。

　　2、表格式病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。

　　3、表格式病歷入院記錄內容同住院病歷記錄的內容。

　　四、康復住院病歷書寫要求：

　　康復住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復的住院者而設計的具有專科特點的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復住院病歷書寫應突出以下特點和要求：

　　1、以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應反映出功能障礙的性質和程度，患者對功能障礙的適應情況，確定需解決的問題，明確康復目標，擬訂康復計劃。

　　2、側重功能評估，要對運動、感覺、言語、心理和日常生活等方面的功能作出詳細的'評估，重視殘存的功能，估計康復的潛力，擬定功能康復的重點。

　　3、康復住院病歷可分為綜合性康復病歷和分科性康復病歷。

　　4、綜合性康復病歷由康復醫師書寫，內容有主訴、病史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、綜合功能評估、病歷小結、診斷、診療計劃等。醫師簽全名。

　　5、分科性康復病歷由專科治療師書寫，內容有病情摘要、專科體檢、專科功能評估、診斷、現存問題、康復目標、治療計劃、治療小結及治療記錄，治療師簽全明。

　　五、病歷中其他記錄的書寫要求：

　　1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后24小時內，由住院醫師或值班醫師完成，首次病程記錄應包括主要臨床癥狀和體征、實驗室檢查、診斷和診斷依據、初步診療計劃、觀察重危病人病情變化要注意的事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征），上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果和反應，重要醫囑的更改和理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據，病程記錄由經治醫師記錄。一般病人每1～2天記錄一次，慢性病人可3天記錄一次，康復病人一般可每周記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。

　　2、治療記錄：入院后的首次治療記錄在病人入院首次治療后24小時內由評價治療師完成，首次治療記錄包括病情摘要、專科體檢、專科功能評估、診斷、現存問題、治療計劃。治療記錄應包括治療效果的觀察，療程的進展，不良反應及并發癥等，會診、交接班、評價會、轉科均應記錄。治療記錄由經治療是記錄，一般病人可每周記錄一次，會診、交接班、評價會、轉科應及時記錄，病人病情突然變化時應隨時記錄。

　　3、手術患者的術前準備，術前討論，手術記錄，麻醉記錄，術后總結均應及時、詳細地填入病程記錄或另附于手術記錄單。

　　4、凡移交患者的交班醫師均需作交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

　　5、凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。

　　6、出院記錄和死亡記錄應在當日內完成，出院記錄包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫師書寫，并抄于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師或當班醫師書寫，主治醫師審查簽字。

　　7、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。