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醫療保險管理制度
在現在的社會生活中，我們每個人都可能會接觸到制度，制度一般指要求大家共同遵守的辦事規程或行動準則，也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規范或一定的規格。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？以下是小編精心整理的醫療保險管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫療保險管理制度1
根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫保卡，住院期間醫保卡交給收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的.醫保拒付款全額由相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
醫療保險管理制度2
第一章總則
第一條為規范事務所醫療保險基金的財務行為，加強醫療保險基金管理，維護保險對象的合法權益，根據有關法律、法規及《會計法》、《社會保險基金財務制度》，結合本縣實際，制定本制度。
第二條本制度適用于本縣城鎮居民基本醫療保險基金
第三條本制度所稱醫療保險基金（以下簡稱“基金”），是指為了保障參保險對象的社會保險待遇，按照國家有關法律、法規及本縣有關規定，由個人分別按繳費類別繳納以及通過其他合法方式籌集的專項資金。
第四條基金財務管理的任務是：認真貫徹執行國家有關法律、法規和方針、政策，依法籌集和使用基金；建立健全財務管理制度，努力搞好基金的計劃、控制、核算、分析和考核，并如實反映基金收支狀況；嚴格遵守財經紀律，加強監督和檢查，確保基金安全。
第五條基金納入單獨的基金財政專戶（以下簡稱“財政專戶”），實行收支兩條線管理，專款專用，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。
第六條基金根據國家要求實行統一管理，建賬、分賬核算，專款專用，自求平衡，不得相互擠占和調劑。
第二章基金預算
第七條基金預算是指醫保事務所根據社會保險制度的實施計劃和任務編制，經規定程序審批的年度基金財務收支計劃。
第八條每年度終了前，由醫保事務所按縣財政部門和縣社會保障部門規定的表式、時間和編制要求，根據本年度預算執行情況和下年度基金收支預測，編制下年度基金預算草案。
第九條醫保事務所編制的年度基金預算，由醫保事務所審核匯總后送縣財政部門審核，縣財政部門同意并報縣政府批準后，由縣財政部門及時通知縣社會保障部門執行，并報財政局、勞動和社會保障局備案。縣社會保障部門要及時將批準的年度基金預算書面通知醫保事務所。
第十條事務所要嚴格按批準的年度基金預算執行，并認真分析基金收支情況，定期向縣財政部門和縣社會保障部門報告預算執行情況。縣財政部門和縣社會保障部門要加強對基金運作的監控，發現問題迅速糾正。
第十一條遇特殊情況需要調整年度基金預算時，醫保事務所要編制調整方案，由縣社會保障部門審核并送縣財政部門審核，縣財政部門同意并報縣政府批準后，由縣財政部門及時通知縣社會保障部門執行，并按照要求報財政局、勞動和社會保障局備案。
縣社會保障部門要及時將批準的調整方案書面通知醫保事務所。
第三章基金籌集
第十二條基金按國家和本縣有關征繳規定按時、足額地籌集，任何部門、單位和個人不得截留和減免。
第十三條基金收入包括社會保險費收入、利息收入、財政補貼收入、其他收入。
（一）社會保險費收入是指繳費個人繳納的基本醫療保險費收入。
（二）利息收入是指用社會保險基金購買國家債券或存入銀行所取得的利息等收入。
（三）財政補貼收入是指財政給予基金的補貼收入。
（四）其他收入是指滯納金及其他經縣財政部門核準的收入。上述基金收入項目按規定形成基本醫療保險基金收入。
第十四條基本醫療保險基金收入按規定分別計入基本醫療保險統籌基金。
基本醫療保險統籌基金收入包括個人繳納的基本醫療保險費收入、統籌賬戶基金利息收入、財政補貼收入、其他收入。
第十五條醫保事務所要定期將征收的基金及時繳存縣財政專戶。縣財政部門和醫保事務所憑該憑證記賬。
第四章基金支付
第十六條基金要根據社會保險的統籌范圍，按照國家和本縣規定的項目和標準支出，任何部門、單位和個人不得以任何借口增加支出項目和提高開支標準。
第十七條基金支出包括社會保險待遇支出、轉移支出、上解上級支出、其他支出。
（一）社會保險待遇支出是指按規定支付給社會保險對象的基本醫療保險待遇支出。
（二）上解上級支出是指下級經辦機構上解上級經辦機構的基金支出。
（三）其他支出是指經縣財政部門核準開支的其他非社會保險待遇性質的支出。
上述基金支出項目按規定構成基本醫療保險基金支出。
第十八條基本醫療保險基金的上解上級支出和其他支出，在統籌賬戶中列支。
第十九條基本醫療保險待遇支出項目按規定形成社會統籌醫療保險待遇支出。
社會統籌醫療保險待遇支出是指按本縣醫療保險辦法規定，在基本醫療保險統籌基金支付范圍以內支付的醫療費用。
第二十條醫保事務所應根據工作需要，在縣財政部門和縣社會保障部門共同認定的國有或國有控股銀行分別設立社會保險基金支出戶（以下簡稱“支出戶”）。
支出戶的主要用途是：接受縣財政專戶撥入的基金，暫存社會保險支付費用及該賬戶的利息收入，支付各類社會保險待遇的支出款項，劃撥該賬戶資金利息收入到財政專戶，上解上級經辦機構基金。支出戶除接收財政專戶撥付的基金及該賬戶的利息收入外，不得發生其他收入業務。
第二十一條醫保事務所應根據批準的基金年度預算，按月填寫縣財政部門統一的'用款申請書，并注明支出項目，加蓋本單位用款專用章，在規定的時間內報送縣財政部門。對不符合規定的憑證和用款手續，縣財政部門有權責成醫保事務所予以糾正。縣財政部門對用款申請審核無誤后，在規定的時間內將資金撥入醫保事務所支出戶。
第五章基金結余
第二十二條基金結余是指基金收支相抵后的期末余額。
第二十三條基金結余除根據經縣財政部門和縣社會保障部門商定、最高不超過規定預留的支付費用外，任何部門、單位和個人不得動用基金結余進行其他任何形式的直接或間接投資。
第二十四條基金當年入不敷出時，按下列順序解決：
（一）動用歷年滾存結余中的存款；
（二）存款不足以保證支付需求的，可轉讓或提前變現用基金購買的國家債券，具體按財政局規定辦理；
（三）轉讓或兌付國家債券仍不能保證支付需求時，由縣財政部門給予適當支持；
（四）在財政給予支持的同時，根據需要按國務院有關規定報批后調整繳費比例。對國家未規定統一繳費比例的，可由縣社會保障部門提出，經縣財政部門審核并報縣政府批準后，在國家規定的范圍內，調整相應的繳費比例。
第六章財政專戶
第二十五條本制度所指的財政專戶，是縣財政部門按國務院有關規定設立的社會保險基金專用計息賬戶，在經縣招投標委員會認定、招投標確定的國有或國有控股銀行開設。
縣財政專戶、支出戶只在國有或國有控股銀行開設。
第二十六條縣財政專戶的主要用途是：接收醫保事務所征繳醫療保險費收入，該賬戶資金形成的利息收入以及支出戶轉入的利息收入等，接收縣財政補貼收入等。
第二十七條縣財政專戶發生的利息收入，直接計入縣財政專戶。醫保事務所支出戶產生的利息收入，及時劃繳縣財政專戶。
縣財政部門憑銀行出具的原始憑證記賬。同時，出具財政專戶繳拔憑證，并附加蓋專用印章的原始憑證復印件，交醫保事務所記賬和備查。
第二十八條財政補貼收入由國庫直接劃入財政專戶。
縣財政部門憑國庫出具的撥款單記賬，同時，縣財政部門要出具財政專戶繳撥憑證，并附加蓋專用印章的原始憑證復印件，交醫保事務所記賬和備查。
第七章資產與負債
第二十九條資產包括基金運行過程中形成的現金、銀行存款（含財政專戶存款、支出戶存款）、債券投資、暫付款項等。
醫保事務所負責現金的管理，建立健全內部控制制度。現金的收付和管理，要嚴格遵守國務院發布的《現金管理暫行條例》。
醫保事務所要及時辦理基金存儲手續，按月與開戶銀行對賬。醫保事務所和縣財政部門要定期相互對賬，保證賬賬、賬款相符。
第三十條負債是指基金運行過程中形成的各種借入款項和暫收款項等。借入款項和暫收款項要定期清理，及時償付。因債權人等特殊原因確實無法償付的，由醫保事務所查明原因提出申請，經縣財政部門批準后，轉入相關基金的其他收入。
第八章基金決算
第三十一條每年度終了后，醫保事務所應根據縣財政部門規定的表式、時間和要求，編制年度基金財務報告。財務報告包括資產負債表、收支表、有關附表以及財務情況說明書。
財務情況說明書主要說明和分析基金的財務收支及管理情況，對本期或下期財務狀況發生重大影響的事項，以及其他需要說明的事項。醫保事務所可根據工作需要，增加基金當年結余率、社會保險費實際收繳率等有關財務分析指標。
編制年度基金財務報告必須做到數字真實、計算準確、手續完備、內容完整、報送及時。
第三十二條醫保事務所編制的年度基金財務報告在規定期限內經縣社會保障部門審核匯總后，送縣財政部門審核，經縣財政部門同意后報縣政府批準。批準后的年度基金財務報告為基金決算。
第九章監督與檢查
第三十三條醫保事務所要建立健全內部管理制度，定期或不定期向社會公告基金收支和結余情況，并接受社會對基金管理的監督。
第三十四條縣社會保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對支出戶和財政專戶內的基金收支和結余情況進行監督檢查，發現問題及時糾正，并向縣政府和縣社會保障基金監督委員會報告。
第三十五條下列行為屬于違紀或違法行為：
（一）截留、擠占、挪用、貪污基金；
（二）擅自增提、減免社會保險費；
（三）未按時、未按規定標準支付社會保險待遇的有關款項；
（四）未按時將基金收入存入財政專戶；
（五）未按時、足額將財政專戶基金撥付到支出戶；
（六）其他違反國家法律、法規規定的行為。
第三十六條有第三十五條所列行為的，應區別情況、限期糾正，并作財務處理：
（一）即時追回基金；
（二）即時退還多提、補足減免的基金；
（三）即時足額補發或追回社會保險待遇的有關款項；
（四）即時繳存財政專戶；
（五）即時足額將財政專戶基金撥付到支出戶；
（六）國家法律、法規及財政部規定的其他處理辦法。
第三十七條對有第三十六條所列違紀或違法行為的單位以及主管人員的直接責任者的處罰，按《中華人民共和國行政處罰法》、《財政違法行為處罰處分條例》、《社會保險費征繳暫行條例》等執行。觸犯刑律的，依法追究刑事責任。
對單位和主管人員以及直接責任者處以的罰款，應及時上繳國庫。
第十章附則
第三十八條本制度僅對其內容體系的核心要點進行了原則性的概括，涉及財務會計的具體管理辦法或操作規范，在不違背國家財務會計法律、行政法規、規章、規定的前提下，依據本制度編制，經事務所主任批準后執行。
第三十九條本制度自發文之日起執行。
醫療保險管理制度3
為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《城鎮職工基本醫療保險定點機構管理試行辦法》、《城鎮職工基本醫療保險定點機構考核辦法》等有關文件精神，進一步規范我院的醫保管理工作制度。
一、就醫管理
1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。
2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。
3、嚴格執行陜西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。
4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。
5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫保辦審批后，方可有效。
6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫保基金支付范圍的病人列入醫保基金支付。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在24小時內將醫保卡及醫保手冊由醫保辦保管。
7、門診及住院病歷，應書寫規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
8、病人住院期間需轉上級醫院門診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院核準手續。病人需轉院治療的，科室主管醫師先填寫轉院申請表，科主任、主管院長簽字，醫保辦審核蓋章，由病人到醫保中心辦理批準手續。
9、嚴格按照《陜西省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。
10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存備查。
11、一年醫保考核年度內，所有參保病人超基本醫療支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以內，所有參保病人醫療費用個人自負控制在其醫療總費用的30%以內。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內。
二、醫保用藥管理
1、嚴格按《基本醫療保險藥品目》及《醫保考核》有關備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。
2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。
3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規定疾病（肝炎、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心病）不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。
4、醫保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。
5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規定生化指標，并經醫保科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養類藥品一律自費。
6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相復方（二味或二味飲片）。
7、特殊病種病人的'門診檢查、用藥必須查看由醫保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統籌付70%。
三、費用結算管理
1、嚴格按《城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關規定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。
2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯系，查明原則保證結算數據的正確性。
3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。
4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。
5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。
6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續，以保證上傳的數據完整正確。
7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。
8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發生的住院醫療費用，出院時由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發票。
四、計算機系統維護管理
1、重視信息管理系統的開發和建設，醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。
3、每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。
4、醫院上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。
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