醫療衛生機構醫保統計信息管理制度（精選22篇）

　　在不斷進步的社會中，很多地方都會使用到制度，制度是指在特定社會范圍內統一的、調節人與人之間社會關系的一系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規)、戒律、規章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會認可的非正式約束、國家規定的正式約束和實施機制三個部分構成。那么相關的制度到底是怎么制定的呢？以下是小編整理的醫療衛生機構醫保統計信息管理制度，希望能夠幫助到大家。

　　醫療衛生機構醫保統計信息管理制度 1

　　根據勞動和社會保障局（20xx）26號文，（20xx）57號文等系列文件精神，特制定本店醫保刷卡規章制度及管理辦法，供藥店全體員工共同學習，遵照執行。具體規定如下：

　　1、嚴格按照文件精神，制作明顯定點標識。在藥店明顯地方懸掛醫保投訴箱，設醫保政策咨詢處，執業藥師指導購藥處及宣傳醫保政策欄，保證藥店24小時供藥。

　　2、嚴格執行國家及重慶市規定的藥品價格政策，本著價格合理，服務百姓的宗旨，明碼實價，保證刷卡藥價與現金藥價一致。

　　3、刷卡人員堅持核對持卡人身份，對人、證、卡不相符者拒絕刷卡，并作好解釋工作。

　　4、熟悉醫保目錄，熟悉微機操作技術，提高業務水平，不得將醫保目錄外藥品納入醫保支付，對個別不理解的參保人員要作好耐心細致的`工作。

　　5、店內人員堅持執行勞動和社會保障局、食品藥品監督管理局的文件精神，以上乘的服務態度，優質的藥品質量，低廉的價格，贏得參保人員的認可，爭做醫保合格藥店。

　　醫療衛生機構醫保統計信息管理制度 2

　　為加強對門診量、住院量、經營收入、成本支出等各項經營業務核算數據的管理，健全統計工作流程，提高統計工作質量與效率，做到精確化、標準化、規范化，制定本制度。

　　1、適用范圍

　　1.1本制度適用于院級(含醫院對外報表)、科級核算數據的統計、報送與管理。

　　2、職責

　　2.1各部門(科室)負責根據要求向統計室(經營部)統計員報送各種統計數據。統計數據要保證準確，必須以原始數據為準。

　　2.2統計員負責上報上級規定的各項統計報表;及時地收集匯總統計資料，包括門診、病房及各醫技科室的`原始資料，進行系統加工，整理分析，發布《醫院信息》;負責對醫院工作的現狀和發展作出科學的預測、預報;負責協助臨床科室建立健全各種原始登記，指導檢查統計質量，保證報表的準確性;及時完成院領導交辦的其它統計任務。

　　2.3電腦管理員負責采集工作量數據，包括門診工作量、住院工作量、醫技工作量、分類分科收入以及對比、同比分析;滿足科室提出的各類數據需求。

　　3、統計分類與內容

　　3.1人事行政統計

　　3.1.1全院在職員工人數，各部門、各類別員工人數;

　　3.1.2部門、科室負責人(含)以上重點崗位人員異動情況;

　　3.1.3專家級、業務骨干級人員異動情況，黨團員增減變動情況(根據需要);

　　3.1.4根據上級要求需要報送的其它數據。

　　3.2醫療統計

　　3.2.1全院醫療門診、住院統計報表;

　　3.2.2開展重大手術、新手術情況;

　　3.2.3醫療事故、醫療糾紛情況，死亡、疑難病例討論情況;

　　3.2.4擔任各種學術團體和各種學術雜志委員、編委人員情況;

　　3.2.5進修人員數，外出會診情況，重大社會搶救情況，外出醫療隊情況;

　　3.2.6根據上級要求需要報送的其它數據。

　　3.3教學、培訓、科研統計

　　3.3.1各類實習(培訓)人員實習情況;

　　3.3.2教學大綱、實習(培訓)教材編寫情況;

　　3.3.3各專業教學(培訓)講師情況;

　　3.3.4承擔科研課題的'來源，計劃執行情況;

　　3.3.5申請專利項目，科技成果獲獎情況;

　　3.3.6論文、專著出版情況，成果轉讓，科技成果推廣情況;

　　3.3.7根據上級要求需要報送的其它數據。

　　3.4設備與物資統計

　　3.3.1設備統計包括教學設備、科研設備、醫療設備、一般設備及圖書資料等的增減變動情況和使用情況、利用率及效益分析等。

　　3.3.2物資統計包括主要物資原料、低值易耗品和勞保用品的采購、消耗、庫存情況。

　　3.3.3根據上級要求需要報送的其它數據。

　　3.5基本建設統計

　　3.4.1房產總面積及分類增減變動使用情況;

　　3.4.2新開工項目投資計劃、計劃執行進度、竣工交付時間、基建財務決算情況;

　　3.4.3根據上級要求需要報送的其它數據。

　　3.6財務統計

　　3.6.1醫院資金投資情況、經營收入情況;

　　3.6.2年度預決算、月報表;

　　3.6.3各項經費實際支出情況，成本核算情況;

　　3.6.4預算外資金來源、使用情況;

　　3.6.5固定資產增減變動情況;

　　3.6.6根據上級要求需要報送的其它數據。

　　4、醫療登記和統計

　　4.1醫院必須根據集團公司要求，建立健全醫療登記、統計制度。

　　4.2臨床科室應及時填寫病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報《患者流動日報》、門診科室應準確填寫《門診登記》、醫技科室應做好各項工作的數量和質量登記。

　　4.3醫療質量統記，一般包括出入院人數、治愈率、床位使用率、床位周轉次數、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥等。

　　4.4統計員應每天到科室登記住院情況，在住院處將上一天的出院病歷收集后，交給病案管理員保管，并對欠費情況進行登記;統計員每天應將業務發生情況登記在《醫院業務公布欄》上。

　　4.5報表時間規定：

　　4.4.1統計日報表應于每日上午9：00報出(假日等特殊情況例外)。

　　4.4.2月報表于下月5日前報出。

　　4.4.3季報于下季度第一個月10日前報出。

　　4.4.4半年報于7月15日前報出。

　　4.4.5年報于下年1月20日前報出。

　　4.4.6全年統計匯編于下年第一季度報出。

　　4.4.7住院患者疾病分類年報于下年1月15日前報出。

　　4.4.8《醫院信息》由統計員每月12日前完成并發出。

　　5、附則

　　5.1統計人員要準確、及時、保質、保量完成各種統計任務。

　　5.2統計數字要保證全面、系統、精確、保密。

　　5.3各種醫療登記，要填寫完整、準確、字跡清楚，并妥善保管。

　　5.4任何單位和個人對上級要求上報的統計報表不得虛報、漏報、瞞報。

　　醫療衛生機構醫保統計信息管理制度 3

　　第一章 總 則

　　第一條 為促使本市衛生統計信息工作的規范化和系統化，充分發揮衛生統計信息在衛生管理與決策中的信息、咨詢與監督作用，更好地為本市衛生事業的發展與改革服務，根據《中華人民共和國統計法》（以下簡稱《統計法》）、《x經濟特區統計條例》及《全國衛生統計工作管理辦法》的基本要求制定本制度。

　　第二條 衛生統計信息工作的基本任務是根據《統計法》和國家有關政策法規，依法采集衛生資源投入、分配與選用、衛生服務質量和效益、居民健康水平等統計數據，提供統計資料和統計分析，實行統計咨詢和統計監督。

　　第三條 市、區衛生局和各衛生事業單位應根據《統計法》的有關規定，重視和加強統計專業技術隊伍建設，充實統計信息人員，提高統計信息人員的素質。統計信息人員按《統計法》行使衛生統計調查、統計報告和統計監督的職權，不受任何侵犯。

　　第四條 市、區衛生局在開展統計信息工作中應與國家衛生部、廣東省衛生廳統計信息中心和同級政府統計機構密切配合，并在業務上接受其指導。

　　第五條 各區衛生局和各衛生事業單位應當嚴格按照本制度實施衛生統計信息管理工作，并根據本制度，結合本區、本單位的具體情況，制定相應的統計信息工作管理制度和統計信息人員崗位職責。

　　第二章 組織管理

　　第六條 市衛生局規劃財務處為全市衛生統計信息職能主管部門，市醫學信息中心為全市衛生統計信息業務指導部門，均應配備專職統計信息管理人員；區衛生局根據統計工作任務的需要確定主管部門并配備專職或兼職統計管理人員。

　　第七條 醫療衛生機構的統計信息組織按下列原則設置：

　　（一）各級各類醫院設立統計信息機構，配備專職統計人員。

　　（二）其他衛生機構根據本單位統計工作任務的需要配備適當的專職或兼職統計人員。

　　（三）各級各類衛生機構均按屬地化管理，及時按規定與各區衛生局建立業務關系，接受業務指導。

　　第三章 人員配置

　　第八條 醫院的統計信息人員按以下標準配備：

　　1、300張床位以下2-3人；

　　2、300-500張床位3-4人；

　　3、500-800張床位4-5人；

　　4、800張床位以上5人以上；

　　上述人員配備僅指專職統計人員，不包括病案管理人員。

　　第九條 市、區衛生局和各醫療衛生機構增加或補充專職衛生統計人員，原則上應從高等院校畢業生中考核錄用。所有專職或兼職統計人員，必須按《x經濟特區統計條例》的要求，持有《統計從業資格證書》才能上崗，并按時參加年審。對已經在崗的.統計人員尚未領取《統計從業資格證書》者，由單位督促其在限期內培訓合格方可繼續在崗工作。

　　第十條 市、區衛生局和各醫療衛生機構應當建立衛生統計信息人員的培訓和考核制度，加強繼續教育，提高統計信息人員的業務水平。統計信息人員繼續教育參照國家人事部、國家統計局聯合印發的《統計人員繼續教育暫行規定》、x市衛生局印發的《x市繼續醫學教育管理辦法》執行。

　　第四章 衛生統計信息工作職責

　　第十一條 市、區衛生局統計信息工作職責：

　　（一）負責制定本市、區衛生統計信息工作制度和發展規劃，執行國家衛生統計調查任務，指導本市、區衛生統計信息工作，對本市、區衛生統計信息工作進行監督檢查。

　　（二）執行國家統計報表制度，負責本市、區衛生統計報表的收集、審核、匯總，并按時上報上級衛生行政部門和同級統計管理部門。

　　（三）負責公布本市、區衛生事業發展情況統計公報，統一管理、提供衛生統計信息資料，統計咨詢。

　　（四）做好衛生統計信息年鑒。

　　（五）進行統計分析和統計科學研究，編寫衛生統計信息綜合分析年報。

　　（六）組織衛生統計信息培訓、交流活動，并負責開展本市、區衛生統計信息的對外交流。

　　（七）建立和完善本市、區衛生統計信息自動化系統，并對此進行管理和技術指導。

　　（八）協調與衛生統計信息有關的學會活動。

　　（九）完成上級有關部門交辦的.其他任務

　　第十二條 市醫學信息中心統計工作職責：

　　（一）協助市衛生局統計主管部門對本市、區衛生統計信息工作進行指導和監督檢查。

　　（二）執行國家統計報表制度，協助市衛生局統計主管部門收集、審核、匯總本市、區衛生統計報表，并按時上報上級衛生行政部門和同級統計管理部門。

　　（三）協助市衛生局統計主管部門開展本市、區衛生事業發展情況統計公報的公布工作，并在市衛生局統計主管部門的指導下提供衛生統計信息資料的查詢和統計咨詢服務。

　　（四）協助市衛生局統計主管部門完成衛生統計信息年鑒的編輯和發行。

　　（五）進行統計分析和統計科學研究，協助市衛生局統計主管部門編寫衛生統計信息綜合分析年報。

　　（六）協助市衛生局統計主管部門組織衛生統計信息培訓、交流活動，并在市衛生局統計主管部門的指導下開展本市、區衛生統計信息的對外交流。

　　（七）在市衛生局統計主管部門的指導下建立和完善本市、區衛生統計信息自動化系統，并對此進行管理和技術指導。

　　（八）協調與衛生統計信息有關的學會活動。

　　（九）完成上級有關部門交辦的其他任務。

　　第十三條 醫療衛生機構統計信息工作職責：

　　（一）根據本制度的要求，結合本單位的具體情況，制定統計信息工作制度和發展規劃。

　　（二）嚴格執行國家衛生統計調查制度，按時完成各類衛生統計報表和統計調查任務，確保統計數據準確無誤。

　　（三）做好原始記錄、臺帳、報表等統計資料的保管工作，及時備份電腦數據。

　　（四）做好年度衛生統計資料匯編。

　　（五）對本單位的計劃執行、業務開展和管理工作等情況進行綜合或專題統計分析，實行統計服務和統計監督。

　　（六）做好統計咨詢和信息反饋工作，準確、及時地為有關部門提供統計信息。

　　（七）有條件的單位可采取創辦統計櫥窗、統計簡報等方式豐富統計工作的.內容，增強統計工作的表現力和影響力。

　　（八）積極參與本單位信息化建設工作，推進統計信息的網絡化和規范化建設。

　　（九）按要求完成繼續教育培訓任務，努力提高自身業務素質。

　　（十）完成上級有關部門交辦的其他任務

　　第五章 衛生統計調查和統計報表制度

　　第十四條 市、區衛生局管轄范圍內的地方衛生統計報表，必須由當地衛生局綜合統計工作所在機構審核，經地方衛生局批準頒發，并報同級政府統計機構備案。統計調查范圍超出市、區衛生局管轄范圍的地方衛生統計報表，須由當地衛生局綜合統計工作所在機構審核，經當地衛生局批準報同級政府統計機構批準后頒發。

　　第十五條 由市、區衛生局制定，經同級政府統計機構備案或批準的衛生統計報表，必須在表的右上角標明表號、制表機關名稱、備案或批準機關名稱、備案或批準文號。衛生統計信息機構或統計人員必須嚴格按照統計調查程序、上報日期和有關規定執行統計調查任務，不得拒報、遲報、虛報、瞞報、偽造或篡改。

　　第十六條 衛生部制定的《全國衛生統計報表制度》是全國統一的衛生統計標準，市、區衛生局可在嚴格執行《全國衛生統計報表制度》的前提下，制定補充性的地方衛生統計報表制度。衛生統計報表制度未經制定機關同意，任何單位和個人不得修改。

　　第十七條 市屬衛生事業單位和各區衛生局須上報的各類衛生統計報表及時限要求：

　　（一）每月15日前須報送上月如下報表：

　　1.醫院工作報表（門診部分）；

　　2.醫院工作報表（醫技科室）；

　　3.醫院工作報表（住院部分）；

　　4.醫院各科（區）經濟收入報表；

　　5.醫院收支情況及經濟效益分析表；

　　6.廣東省部分病種住院醫療費報表；

　　7.廣東省醫院出院病人疾病分類報表；

　　8.廣東省醫院出院病人疾病分類及年齡構成（合計）；

　　9.廣東省醫院出院病人疾病分類及年齡構成（男）；

　　10.廣東省醫院出院病人疾病分類及年齡構成（女）；

　　11.單病種報表；

　　12.醫院住院病人手術分類報表。

　　13.病案首頁原始數據。

　　（二）季報、半年報與末月報一起報送，年報于次年1月20日前報送，每年1月20前還須報送如下報表：

　　1. 衛生機構基本情況調查表（衛統1表），同時報送紙質資料并加蓋單位公章；

　　2. 醫療機構運營情況調查表（衛統4表），同時報送紙質資料并加蓋單位公章；

　　3. 診所、衛生所、醫務室、社區衛生服務站調查表（衛統6表，由區衛生局報送）；

　　4. xx縣基本情況（衛統6表附表，由區衛生局報送）

　　（三）3月20日前須報送如下報表：

　　1. 衛生機構人力資源基本信息調查表（衛統2表）；

　　2. 部分衛生機構設備調查表（衛統3表）。

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　　為了全面運用各種統計調查方法，系統、準確及時地反映醫院各項工作基本情況，開展統計分析，提供統計資料，為醫院科學決策提供信息服務，充分發揮統計監督作用，依據《中華人民共和國統計法》和《中華人民共和國統計法實施條例》等法律法規，制定本制度。

　　第一條統計報表是按國家或主管部門統一規定的表式，統一的指標項目，統一的報送時間，自下而上逐級定期提供基本統計資料的調查方式方法。統計報表具有統一性、全面性、周期性、可靠性等特點。目前我院統計報表，是由國家統計報表、業務部門統計報表、地方主管部門統計報表和內部統計報表組成。

　　第二條 統計信息網的構成

　　1.綜合統計：包括上級各種統計報表要求的。

　　2.專業統計：包括醫務、護理、藥劑、院感、醫保、財務等統計。

　　3.基層統計，包括各科室的統計報表和各單位的原始記錄。

　　第三條 統計人員要求

　　1.各部門應安排素質好，責任心強的員工，擔任專職或兼職統計人員，統計人員應按照《統計法》的要求，認真負責的搞好各項統計工作并加強學習，參加培訓，不斷提高自身的業務水平。

　　2.統計人員享有所轄范圍內的統計調查權，統計報告權及統計監督權，被調查部門和人員應積極協助統計人員工作，及時提供真實可靠的資料和情況。

　　3.各部門統計人員要保持相對穩定，以保證統計工作的正常進行和連續性。

　　第四條 統計報表和統計臺賬

　　1.統計報表是各部門通過統計數字向上級機關報告本部門，在業務、經濟等方面工作情況的主要形式，各級領導及統計人員都應重視統計報表的編制和報送，各部門領導對上報報表均要簽名以示負責。

　　2.上級主管部門布置醫院填報的統計調查表，由醫院相關部門統計人員及時準確的填制，并呈報主管院長審核、簽字。個別上級專業部門直接布置的有關專業部門的調查表，由相關專業部門按照上級要求填寫，同時抄送績效辦一份備案，保證醫院統計資料的統一性與完整性。

　　3.醫院內部的全面性統計調查表。其內容包括上級要求的項目，醫院領導所需要的系統性資料，以及有關部門所需的重要數據，由醫院統計人員統一制定表格，統一編號，經院長審批后統一下達，其他任何部門均不得向各自以外的部門制發統計調查表。

　　4.醫院統計報表分年報、半年報、季報、月報及不定期一次性報表5種。

　　5.各部門務必按規定認真提供統計資料，不虛假、瞞報、遲報，也不準隨意修改統計資料；各級統計人員收到下級統計人員的統計資料后，及時進行審核，如發現問題及時責成有關統計人員予以核實和修正。

　　6.原始記錄是統計報表的基礎統計臺賬，是系統整理和積累統計資料的重要工具，統計人員要認真做好這兩項工作。

　　第五條 統計資料管理

　　1.所有統計資料均為內部文件限制，某些屬于機密甚至絕密性質，按醫院有關保密工作規定辦理，未經批準不得向無關人員泄露。

　　2.醫院統計資料使用分級管理辦法，各部門統計人員，負責管理上級報表原稿，各部門上報的報表資料，各項文件和資料原稿的.文件。各專業統計人員保管本專業統計資料。基層部門保管統計的資料，年終一次整理，上交所在統計部門人員集中保管。

　　3.對外公開發表統計數據，在醫院領導批準后，由醫院統計人員統一辦理。醫院各部門向上級部門匯報情況，在重要會議作報告或公開發表文章中所引用的統計數據，由提供資料人員，統計人員進行核實，保證統計數據的真實性和一致性。

　　4.關于統計資料的裝訂整理，保存方法及保存期限，均按檔案管理規定辦理。

　　第六條 統計人員職責

　　1.醫院統計人員的主要職責。

　　（1）全面組織醫院統計信息網，安排統計工作任務。

　　（2）及時準確，全面地報送上級布置的統計表及其他統計資料。

　　（3）組織落實統計基礎工作，檢查指導基層統計工作。

　　（4）開展統計分析和調查研究，適時的提出統計綜合分析和調查研究報告。

　　（5）統一管理各項基本統計資料，系統完整的整理各個時期的統計資料，定期公布各項技術經濟指標和經營指標完成情況。

　　2.各部門統計人員的主要職責。

　　（1）全面組織本專業系統內的統計。

　　（2）及時準確的向醫院統計人員及上級主管部門報送有關報表和其他統計資料。

　　（3）深入基層部門檢查原始統計和統計臺賬的登記質量，采取措施不斷改進本專業登記統計工作。

　　（4）認真分析本專業統計資料，總結成績，發現問題，提出改進措施，為主管領導提出分析報告，向醫院統計人員提供專業分析資料。

　　3.基層統計人員主要職責。

　　（1）審核匯總、統計原始記錄資料，及時報送各種統計報表及完成各項調查任務。

　　（2）認真分析各項統計資料，及時向主管部門負責人提出部門中存在的問題和建議，為開好部門分析會提供高質量數據。

　　（3）檢查原始記錄的真實情況，幫助指導有關人員填寫好原始記錄，做好統計臺賬登記工作。

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　　第一章 準 則

　　第一條 為了貫徹落實《自治區衛生健康委辦公室關于落實國家統計局對國家衛生健康委統計督察反饋意見的通知》精神，建立長效機制，切實提升醫院統計工作的及時性、規范性、紀律性，保障統計資料的真實、準確、完整,依據《中華人民共和國統計法》和《中華人民共和國統計法實施條例》，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于全院具有統計數據工作的單位、部門及社區衛生服務中心（站）。

　　第三條 統計工作堅持集體領導與個人分工負責相結合，按照誰主管誰負責，誰經辦誰負責的原則，建立一級抓一級、層層抓落實的責任體系。

　　第四條 統計人員必須依照國家有關法律、法規，真實、準確、完整、及時地提供統計調查所需的資料，不得提供不真實或者不完整的統計資料，不得遲報、拒報統計工作。任何人不得自行修改統計部門和統計人員依法搜集、整理的統計資料；不得以任何方式要求統計部門、統計人員及其他部門、人員偽造、篡改統計資料；不得對依法履行職責或者拒絕、抵制統計違法行為的統計人員打擊報復。

　　第五條 統計人員對各種統計工作數據依法嚴格保密，非本職工作所需禁止查閱。

　　第二章 組織管理及工作職責

　　第六條 統計工作實行“專人負責，歸口管理”制度，壓實責任，過錯追究。醫院統計管理部門為績效辦，負責制訂全院統計工作的有關規章制度，負責全院內部統計工作的組織和協調，編制統計歷史資料。

　　第七條 各部門要明確數據來源及責任主體，規范統計數據臺賬，數據標準、技術規范，保證源頭數據質量。

　　第八條 醫院統計報表分為內部統計報表和對外統計報表2種。各種報表必需經主管部門主任、主管院領導審核簽字后才能上報。

　　第九條 各崗位工作職責。

　　財務科：負責衛生健康財務年報，醫療費用統計月報表等財務數據統計上報工作。

　　人事科：負責衛生人力資源基本信息調查表（衛生人力實時報表）等人力資源管理統計上報工作。

　　醫務部：負責衛生統計數據網絡直報及醫療相關數據統計上報工作。

　　醫保辦：負責與醫保有關的`數據統計上報工作。

　　藥劑科：負責與藥品管理有關的數據統計上報工作。

　　公共衛生科：負責基本公共衛生和健康管理統計要求的數據統計上報工作。

　　醫改辦：負責自治區醫改領導小組秘書處要求統計上報的醫改監測統計數據上報工作。

　　信息科：配合各部門從信息系統中提取各項統計數據。規范數據采集標準，統一采集路徑，保證數據采集的一致性。

　　績效辦：負責國家公立醫院績效考核統計數據的上報工作。負責審核各單位、部門對外上報的數據。

　　上述未提到的部門，上級有關部門要求上報的數據，按照部門職責分工進行統計上報。各單位、部門整理、歸納所管統計數據報表，按照月度報表、季度報表、年度報表的形式報績效辦備案。各種報表按照上級有關部門規定的時間要求先報績效辦審核，再上報。

　　績效辦統籌協調各部門統計工作，加強部門間溝通，確保各項統計數據、統計口徑一致，同時加強各種數據的邏輯性和合理性審計，注重與歷史數據的對比、分析和使用。

　　第三章 統計資料的管理

　　第十條 嚴格按照國家統計調查制度，扎實做好衛生資源、醫療服務、衛生健康監督、疾病預防控制、婦幼健康、人口監測等常規統計，以及衛生服務調查、醫改監測等專項調查統計工作。

　　第十一條 建立“數據質疑，及時糾正”工作機制，對相關數據進行邏輯性和合理性審核，質疑數據要及時查找原因，追根溯源，分析整改，確保上報的數據真實、準確、無誤。

　　第十二條 進一步加強數據質量管理和開發應用。利用信息化手段逐步完善數據質量評估體系，針對各項統計調查任務，建立數據質量評估和反饋機制，推動統計數據質量提升。

　　第十三條 探索推進新興信息技術融合應用，創新數據采集、開發、存儲方式，提升統計工作智能化水平。

　　第十四條 強化靠數據說話、用數據決策的理念，運用科學方法，挖掘數據價值，創新展示方式，以科學、客觀的統計數據反映醫院發展現狀與趨勢，支撐規劃編制和政策制定。

　　第十五條 各種統計調查的原始資料與匯總性統計資料，應當多重備份、永久保存。法律法規另有規定的，從其規定。

　　第四章 信息安全管理

　　第十六條 嚴格遵守國家保密法律法規、有關管理制度和網絡安全相關規定，落實網絡信息安全基礎設施建設規范要求，保障統計業務數據庫及信息系統的可靠運行。

　　第十七條 強化對數據采集、管理、服務、開放、共享、使用全過程管理，建立安全信息通報和應急處置聯動機制，有效保護個人隱私和信息安全。

　　第五章 監督檢查及責任追究

　　第十八條 嚴格落實防懲問責制，加強防范和懲治衛生健康統計造假、弄虛作假行為。醫院自覺接受上級主管部門的監督檢查，不包庇、縱容統計違法行為。

　　第十九條 任何違法、違紀現象一旦查出，嚴格按照國家的相關法律法規，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法、依規處理。

　　第二十條 本辦法由績效辦負責解釋，自下發之日起執行。

　　根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。

　　一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。

　　二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫保卡，住院期間醫保卡交給收費室保管。

　　三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

　　四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

　　五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

　　六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。

　　七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用

　　八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，

　　九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由相關責任醫生、護士負責。

　　十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。

　　十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

　　對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。

　　醫療衛生機構醫保統計信息管理制度 6

　　1、在院長的領導下負責醫院醫療保險管理工作。

　　2、積極開展醫療保險所涉及的`各項工作。

　　3、認真履行《基本醫療保險定點服務協議》及各項配套管理規定。

　　4、主動向院長反饋醫保運行情況，積極協調處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫保事宜。

　　5、及時組織醫保相關人員學習醫保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進行工作。

　　6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品使用情況，定期檢查財務部門費用結算情況，并根據檢查情況進行月終考核，確保醫保工作落實到位。

　　7、積極組織醫保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。

　　醫療衛生機構醫保統計信息管理制度 7

　　一、嚴格遵守國家的各項財經政策、法律和法規，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。

　　二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的財務政策，遵守各項規章制度。

　　三、按電腦自動生成的'上月實際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。

　　四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監督。

　　五、負責醫保中心交辦的各項任務。

　　六、加強院內財務監督檢查和業務指導，確保補償資金的運行安全。

　　七、負責院內發票、卡、證、表冊的管理與監督。

　　八、配合做好衛生、財政、審計等有關部門對醫保基金收支和結余情況的監督檢查工作。

　　醫療衛生機構醫保統計信息管理制度 8

　　一、建立醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

　　二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

　　三、建立醫保管理網絡，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。

　　四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與市醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。

　　五、嚴格執行衛生行政部門規定的'各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發生的醫療費用，落實為參保病人醫療費用自費告知制度。

　　七、采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

　　八、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。

　　九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

　　十、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。

　　十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫

　　十二、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

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　　1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。

　　2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。

　　3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的`關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。

　　4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時準確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

　　5、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

　　6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。

　　7、每日一次進入《寧波醫保中心——內網首頁》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問題及時提出整改方案。

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　　一、政策宣傳制度

　　1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。

　　2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，向患者發放醫保住院須知；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。

　　二、醫保培訓制度

　　醫保辦負責全院性社會醫療保險政策法規學習培訓工作，對政府有關部門發布實施的醫保政策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，醫保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。

　　1、對醫保窗口單位進行崗前培訓及對醫保醫務人員進行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的醫療專業知識，以便較快地適應醫保收費工作。

　　2、醫保醫務人員在職培訓的`主要內空容是從實際出發，更新醫保專業知識，學習醫保業務知識和相關政策。

　　3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫保業務知識和醫保政策需要進行培訓，要結合實際，注重實用性，逐步提高醫療保險工作質量。

　　4、本院其它人員也應根據本職工作的實際需要參加相應的醫保知識培訓。

　　（1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。

　　（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。

　　（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。

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　　1.統計資料是改進醫院工作，加強醫療質量管理的科學依據，各科室及有關人員應認真負責匯總和收集報表資料，按期分析、統計、上報。

　　2.各科室應做好各項工作的.質量登記、統計，并按時上報。

　　3.統計人員對醫療質量的量化指標進行全面統計分析，月終、季終、年終分別做出統計分析報告，上報院領導或相關科室。

　　4.各種醫療登記、統計資料，應當填寫完整、準確、字跡清楚、妥善保管，衛生統計報表應永久保存。

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　　1、為加強定點零售藥店的管理，規范定點零售藥店的服務，保障參保人員用藥安全，根據國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店各項配套政策規定和管理辦法，特制定本制度。

　　2、嚴格遵守國家和省有關法律法規，并在主管部門的領導下，認真遵守各項規定，嚴格按照有關要求開展醫保管理工作，不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優質高效的'服務。

　　3、嚴格按照有關規定規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

　　4、堅持數據備份工作，保證網絡安全通暢。

　　5、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

　　7、認真做好目錄維護工作，及時上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無誤。

　　8、基本醫療保險藥品銷售管理規定：

　　（1）在為參保人員提供配藥服務時，應核驗其醫療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。

　　（2）嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。在提供外配處方藥購買服務時，接收的應是由定點醫療機構執業醫師或助理執業醫師開具并簽名的外配處方，處方經在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據處方正確調配、銷售；

　　外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷售，必要時，經處方醫師更正或重新簽字后，方可調配、銷售；外配處方應保存2年以上備查。

　　（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據病情進行選購調配。

　　①非處方藥調配應當遵守基本醫療保險用藥管理有關規定，嚴格掌握配藥量；對有限制使用范圍的非處方藥，應按基本醫療保險限制使用范圍的有關規定調配、銷售；

　　②參保人員選購非處方藥時，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫師治療的建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱、規格、數量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。

　　（4）基本醫療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；

　　患有惡性腫瘤；系統性紅斑狼瘡；血友病；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經系統并發癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內）；冠心病；肺結核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫師必須注明理由。抗菌藥物處方用量應遵守衛生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規定。

　　醫療衛生機構醫保統計信息管理制度 13

　　第一章總則

　　第一條為了加強醫療保障基金使用監督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》和其他有關法律規定，制定本條例。

　　第二條本條例適用于中華人民共和國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。

　　第三條醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經濟社會發展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。

　　第四條醫療保障基金使用監督管理實行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合。

　　第五條縣級以上人民政府應當加強對醫療保障基金使用監督管理工作的領導，建立健全醫療保障基金使用監督管理機制和基金監督管理執法體制，加強醫療保障基金使用監督管理能力建設，為醫療保障基金使用監督管理工作提供保障。

　　第六條國務院醫療保障行政部門主管全國的醫療保障基金使用監督管理工作。國務院其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。

　　縣級以上地方人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障基金使用監督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。

　　第七條國家鼓勵和支持新聞媒體開展醫療保障法律、法規和醫療保障知識的公益宣傳，并對醫療保障基金使用行為進行輿論監督。有關醫療保障的宣傳報道應當真實、公正。

　　縣級以上人民政府及其醫療保障等行政部門應當通過書面征求意見、召開座談會等方式，聽取人大代表、政協委員、參保人員代表等對醫療保障基金使用的意見，暢通社會監督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與對醫療保障基金使用的監督。

　　醫療機構、藥品經營單位（以下統稱醫藥機構）等單位和醫藥衛生行業協會應當加強行業自律，規范醫藥服務行為，促進行業規范和自我約束，引導依法、合理使用醫療保障基金。

　　第二章基金使用

　　第八條醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付范圍。

　　醫療保障基金支付范圍由國務院醫療保障行政部門依法組織制定。省、自治區、直轄市人民政府按照國家規定的權限和程序，補充制定本行政區域內醫療保障基金支付的具體項目和標準，并報國務院醫療保障行政部門備案。

　　第九條國家建立健全全國統一的醫療保障經辦管理體系，提供標準化、規范化的醫療保障經辦服務，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。

　　第十條醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監督。

　　第十一條醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體談判協商機制，合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限，并根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫藥機構協商簽訂服務協議，規范醫藥服務行為，明確違反服務協議的行為及其責任。

　　醫療保障經辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協議的定點醫藥機構名單。

　　醫療保障行政部門應當加強對服務協議訂立、履行等情況的監督。

　　第十二條醫療保障經辦機構應當按照服務協議的約定，及時結算和撥付醫療保障基金。

　　定點醫藥機構應當按照規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金，維護公民健康權益。

　　第十三條定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議；定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。

　　醫療保障經辦機構違反服務協議的，定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　第十四條定點醫藥機構應當建立醫療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。

　　定點醫藥機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

　　第十五條定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

　　定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。

　　第十六條定點醫藥機構應當按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據，向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。

　　第十七條參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料。

　　參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。

　　參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇，不得重復享受。

　　參保人員有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢服務，對醫療保障基金的使用提出改進建議。

　　第十八條在醫療保障基金使用過程中，醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

　　第十九條參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

　　定點醫藥機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的.機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

　　第二十條醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

　　第二十一條醫療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

　　第三章監督管理

　　第二十二條醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制，共同做好醫療保障基金使用監督管理工作。

　　醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督，規范醫療保障經辦業務，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。

　　第二十三條國務院醫療保障行政部門負責制定服務協議管理辦法，規范、簡化、優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序，制作并定期修訂服務協議范本。

　　國務院醫療保障行政部門制定服務協議管理辦法，應當聽取有關部門、醫藥機構、行業協會、社會公眾、專家等方面意見。

　　第二十四條醫療保障行政部門應當加強與有關部門的信息交換和共享，創新監督管理方式，推廣使用信息技術，建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實施大數據實時動態智能監控，并加強共享數據使用全過程管理，確保共享數據安全。

　　第二十五條醫療保障行政部門應當根據醫療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。

　　第二十六條醫療保障行政部門可以會同衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、公安等部門開展聯合檢查。

　　對跨區域的醫療保障基金使用行為，由共同的上一級醫療保障行政部門指定的醫療保障行政部門檢查。

　　第二十七條醫療保障行政部門實施監督檢查，可以采取下列措施：

　　（一）進入現場檢查；

　　（二）詢問有關人員；

　　（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料，并作出解釋和說明；

　　（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；

　　（五）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

　　（六）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助開展檢查；

　　（七）法律、法規規定的其他措施。

　　第二十八條醫療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫療保障行政執法工作。

　　第二十九條開展醫療保障基金使用監督檢查，監督檢查人員不得少于2人，并且應當出示執法證件。

　　醫療保障行政部門進行監督檢查時，被檢查對象應當予以配合，如實提供相關資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。

　　第三十條定點醫藥機構涉嫌騙取醫療保障基金支出的，在調查期間，醫療保障行政部門可以采取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施，防止損失擴大。定點醫藥機構拒不配合調查的，經醫療保障行政部門主要負責人批準，醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療保障基金結算。經調查，屬于騙取醫療保障基金支出的，依照本條例第四十條的規定處理；不屬于騙取醫療保障基金支出的，按照規定結算。

　　參保人員涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合調查的，醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療費用聯網結算。暫停聯網結算期間發生的醫療費用，由參保人員全額墊付。經調查，屬于騙取醫療保障基金支出的，依照本條例第四十一條的規定處理；不屬于騙取醫療保障基金支出的，按照規定結算。

　　第三十一條醫療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應當聽取當事人的陳述、申辯；作出行政處罰或者行政處理決定，應當告知當事人依法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

　　第三十二條醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關信息用于醫療保障基金使用監督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業秘密。

　　第三十三條國務院醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構、人員等信用管理制度，根據信用評價等級分級分類監督管理，將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統，按照國家有關規定實施懲戒。

　　第三十四條醫療保障行政部門應當定期向社會公布醫療保障基金使用監督檢查結果，加大對醫療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會監督。

　　第三十五條任何組織和個人有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴。

　　醫療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關規定給予舉報人獎勵。

　　第四章法律責任

　　第三十六條醫療保障經辦機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

　　（一）未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度；

　　（二）未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；

　　（三）未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況。

　　第三十七條醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

　　第三十八條定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：

　　（一）分解住院、掛床住院；

　　（二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

　　（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

　　（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

　　（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

　　（六）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

　　（七）造成醫療保障基金損失的其他違法行為。

　　第三十九條定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：

　　（一）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；

　　（二）未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；

　　（三）未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；

　　（四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；

　　（五）未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；

　　（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；

　　（七）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。

　　第四十條定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格：

　　（一）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

　　（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

　　（三）虛構醫藥服務項目；

　　（四）其他騙取醫療保障基金支出的行為。

　　定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。

　　第四十一條個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：

　　（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

　　（二）重復享受醫療保障待遇；

　　（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

　　個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

　　第四十二條醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

　　第四十三條定點醫藥機構違反本條例規定，造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事定點醫藥機構管理活動，由有關部門依法給予處分。

　　第四十四條違反本條例規定，侵占、挪用醫療保障基金的，由醫療保障等行政部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

　　第四十五條退回的基金退回原醫療保障基金財政專戶；罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。

　　第四十六條醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業秘密的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

　　第四十七條醫療保障等行政部門工作人員在醫療保障基金使用監督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

　　第四十八條違反本條例規定，構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　違反本條例規定，給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。

　　第五章附則

　　第四十九條職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理，參照本條例執行。

　　居民大病保險資金的使用按照國家有關規定執行，醫療保障行政部門應當加強監督。

　　第五十條本條例自20xx年5月1日起施行。

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　　受校醫院委托，為便于廣大研究生就醫報銷，現將我校學生醫療保障制度公布如下：

　　一、學生基本醫療保障適用對象、范圍：

　　1、上海師范大學在冊接受全日制普通高等學歷教育的本科、專科、高職學生（包括港、澳、臺）、在冊接受全日制研究生學歷教育的非在職研究生，自辦理入學手續，并取得學校頒發的有效證件之日起開始享受大學生基本醫療保障待遇。

　　2、留學生、繼續教育學院、定向和委培研究生不適用本辦法。

　　二、校醫院就診規定：

　　1、學生就診須憑本人學生證、醫療卡二證掛號，一科一號，門診掛號1元，掛號費自理。不能出示二證者，醫療費用自理。

　　2、學生的醫療卡僅供本人使用，在校醫院就診必須出示醫療卡。學生不得以任何理由將此卡借給他人使用，一經發現，將追回醫療費用，并按校紀校規記錄在個人誠信檔案上。

　　3、學生就診應尊重醫務人員的意見，不得自行點藥、自行提出轉診或要求進行醫生認為沒有必要的醫學檢查。

　　4、如果遺失醫療卡，必須由本人提出書面申請，并經所在學院出具證明后，方可辦理補辦手續。補辦時須交本人1寸照片一張，補辦醫療卡收取工本費1元，補辦病史卡收取工本費2元。補辦醫療卡時限為十個工作日，徐匯校區每周四全天在校醫院3樓防保科（303室），奉賢校區每周二、四下午在醫院收費室窗口辦理相關手續。

　　5、接診醫生根據病人的具體病情出具相關疾病證明，學生未經醫院診治而自行休息者，校醫院一律不補開病假單。校外醫院的疾病病假單（急診除外）應由校醫院審核方能生效。

　　6、校醫院實行24小時值班制度，學生如在門診時間以外就診，持本人學生證、醫療卡二證到校醫院掛號就診，并按規定支付值班掛號費2元。

　　7、為照顧大多數患者就診，在一般情況下不出診（特殊情況除外）。

　　8、普通門診、值班用藥應由醫生按病情開處方，按照醫保規定，一般不超過三日，慢性病可一至二周。就診者不得自行指定藥物，強求醫生開藥。

　　9、實習、課題研究、社會調查、因病等休學期間，在本市范圍的學生，應回校醫院就診或轉診。在外省市的學生，由學院向校醫保管理辦公室申報、備案后、可在外省市所在地就近的一所醫保定點機構就醫。

　　10、寒暑假期間外地學生患急病，可在當地就近醫保定點醫院就診（一個地區僅限一個醫院）。回校后經審核確系醫學范圍急診并符合相關規定，可報銷80%。

　　11、除急診外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的學生仍應回學校就診，奉賢校區學生家住本市的可持本人醫療證在徐匯校區醫院就診。

　　12、學生畢業、退學或其他原因離校，由校醫院收回醫療卡和校醫院門診病史卡，并由學校及時到所在區縣經辦機構辦理注銷登記手續。

　　三、轉診：

　　1、學生在本市范圍內的'普通門診均應先到校醫院就診，實行本校醫院首診制度。醫生根據病情需要決定是否轉診，由接診醫生開具轉診單，轉診一次只能報銷一次費用，經轉診到定點醫院所發生醫療費用，可按規定申請報銷80%，個人負擔20%。

　　2、學生未經轉診，在校外醫院發生的門診醫療費用，由個人負擔。

　　3、本校定點轉診醫院為：徐匯校區轉上海市第六人民醫院，奉賢校區轉上海市第六人民醫院、奉賢區中心醫院。

　　4、診斷明確的慢性病原則上在校內就診。

　　5、費用昂貴的大型檢查、治療費用等（如CT、MRI及其它特殊檢查單項200元以上）、須經校學生醫療保障工作辦公室審核后才能進行。未經同意自行檢查者，費用自理。如屬急診，須經審核后按自負20%的比例報銷。

　　四、住院：

　　1、經轉診定點醫院、需要住院學生，憑定點醫院出具的已蓋章住院通知單，并出示學生證、身份證、學生醫療證到校醫院開具住院結算憑證，本憑證僅供一次住院使用，僅限本人使用，有效期為7天。

　　2、學生在外省市急診住院、門診大病（包括學校規定的實習、課題研究、社會調查期間）所發生的符合規定的住院醫療費用由本人現金墊付。

　　1）在出院或治療后6個月以內，憑出院小結、病史資料、醫療費原始收據、費用明細賬單等到校醫院集中登記。

　　2）集中登記后由校醫院到所在區縣經辦機構申請報銷，待醫保中心審核通過后，將醫療費用撥款到學校，再由學校交付個人。

　　3、學生住院包括住院和急診觀察室留觀。每次住院發生的符合本市大學生醫療保障有關規定的醫療費用設立起付標準：三級醫院300元；二級醫院100元；一級醫院50元。起付標準及以下部分醫療費用由個人負擔，起付標準以上部分醫療費用由統籌資金支付。

　　五、門診大病

　　1、門診大病包括重癥尿毒癥透析（含腎移植后的門診抗排異）、惡性腫瘤化學治療（含內分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查，精神病（限于精神分裂癥、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病）以及血友病、再生障礙性貧血等的門診治療費用，全部由統籌資金支付。

　　2、憑定點醫院出具已蓋章的門診大病醫療登記申請表，并出示學生證、身份證、學生醫療卡在校醫院開具門診大病結算憑證。本憑證僅限個人專用，不得涂改、出借。門診大病憑證自開具之日起六個月內有效，超過六個月后需要繼續醫療或在6個月內需要變更醫療機構的，應當重新開具門診大病憑證。

　　3、學生每次就診掛號和付費記賬時應向定點醫院出示門診大病結算憑證和本人學生證、身份證或其它有效證件。

　　六、門急診醫療費用報銷范圍和方法：

　　1、普通門診必須有校醫院開具的轉診單方可報銷。

　　2、學生憑定點醫院轉診單、學生醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發票到校醫院審核后符合規定的報銷80%，個人負擔20%。

　　3、學生在不屬本校定點的醫院，但屬于醫療保險定點的醫療機構的急診費用（經審核確屬醫學范圍的急性病，而不是僅憑急診掛號），憑學生證、醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發票到校醫院審核后符合規定的報銷80%，個人負擔20%。

　　4、審核時間、地點：

　　徐匯校區：每周三8：00~13：30校醫院二樓行政辦公室。

　　奉賢校區：每周四8：30~13：30行政樓二樓財務處。

　　5、報銷取款時間、地點：

　　周一至周五（周三下午除外）徐匯、奉賢校財務處

　　6、學生普通門急診醫療費用報銷范圍參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

　　7、普通門急診醫療費用由本人墊付后、應在就醫醫療機構開具正規收據之日起6個月內辦理報銷手續。

　　七、不屬大學生基本醫療保障范圍的費用：

　　1、基本醫療保障規定范圍之外的費用，如救護車費、中藥代煎費、體檢費、二類疫苗費、不影響身體機能的矯形手術、心理咨詢、美容、鑲牙、潔齒、植牙、治療禿發、植發、驗光配鏡、支架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、減肥、醫療事故、交通事故、醫學鑒定、違法亂紀造成的損傷、寵物咬傷等不納入報銷范圍。

　　2、所有學生在境外（包括港、澳、臺）發生的醫療費用均不報銷。

　　3、學生所有醫療費用（住院、門診大病、門急診）報銷參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

　　八、醫療保障管理：

　　1、學校應切實做好大學生普通門急診基本醫療保障的醫療費用報銷工作，大學生普通門急診基本醫療補助資金必須做到嚴格管理、規范審核、單獨核算、專款專用，并接受財政、審紀部門的監督審核。

　　2、為加強醫保資金管理，預防違規違法，享受基本醫療保障的大學生應講誠信，嚴格執行醫療保險各項規章制度，維護自身基本權益。如有冒名使用、謊報醫藥費等違規違法行為，一經查實，根據醫保管理制度及本校規章制度，對當事人給予相應處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　3、本管理實施細則自20xx年4月1日起施行，以前發布的有關大學生公費醫療規定與本管理實施細則不一致的，以本細則為準。

　　4、本細則解釋權在校學生醫療保障工作小組、校醫院。

　　醫療衛生機構醫保統計信息管理制度 15

　　一、政策宣傳制度

　　1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。

　　2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，向患者發放醫保住院須知；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。

　　二、醫保培訓制度

　　醫保辦負責全院性社會醫療保險政策法規學習培訓工作，對政府有關部門發布實施的醫保政策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，醫保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。

　　1、對醫保窗口單位進行崗前培訓及對醫保醫務人員進行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的醫療專業知識，以便較快地適應醫保收費工作。

　　2、醫保醫務人員在職培訓的主要內空容是從實際出發，更新醫保專業知識，學習醫保業務知識和相關政策。

　　3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫保業務知識和醫保政策需要進行培訓，要結合實際，注重實用性，逐步提高醫療保險工作質量。

　　4、本院其它人員也應根據本職工作的.實際需要參加相應的醫保知識培訓。

　　（1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。

　　（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。

　　（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。

　　醫療衛生機構醫保統計信息管理制度 16

　　為強化基本醫療保險用藥，加強診療和服務設施等醫療服務項目及費用支出管理。定點藥店要嚴格執行國家基本醫療保險用藥管理規定和定點醫療機構的基本醫療保險用藥，提高目錄內藥品的備藥率，使藥品使用率達到要求。定點零售藥店要做好以下幾點：

　　1、外配處方，(或醫療保險專用處方)必須由定點醫療機構的醫師開具，定點零售藥店要嚴格按照審方、配方、復核的程序進行配藥，處方最終要有定點零售藥店執業醫師或從業藥師審核簽字，并保留兩年以備核查。外配處方和非處方購藥要分別管理，單獨建帳。

　　嚴禁使用IC卡，或個人帳戶購買《自治區基本醫療保險藥品目錄》范圍以外的藥品。

　　2、定點零售藥店對使用IC卡或個人賬戶購藥者，必須認真填寫購票據，票據填寫要完整清晰，規范。回執存根聯保存兩年以上。

　　3、對持基本醫療保險卡(或證)與持現金購賣同一品規的.醫保藥品應執行同一藥品零售價，不得對參保人施行價格歧視。

　　4、定點零售藥店要定期向基本醫療保險經辦機構反饋基本醫療保險藥品供應機構，基本醫療保險藥品及藥品的價格信息，對新上柜的基本醫療保險藥物要做到及時反饋，共同維護醫保藥品數據庫。

　　5、醫療保險經辦機構要嚴格按照本實施細則及服務協議中的有關規定，按時審核結算費用，對不符合基本醫療保險支付范圍的費用，有權拒付。

　　6、對違反服務協議規定的定點零售藥店，由當地勞動保障行政部門視情節給予警告，責令改正，通報批評或直至取消定點資格。

　　7、被勞動保障行政部門取消定點資格的零售藥店，兩年內不得進入基本醫療保險定點范圍。

　　8、定點零售藥店的資格申請書，資格證書，標牌由自治區勞動和社會保障廳監制。

　　醫療衛生機構醫保統計信息管理制度 17

　　一 、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。

　　二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續的頁碼。

　　三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。

　　五、住院病歷、急診留觀病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。

　　六、病歷借閱：

　　1、除涉及病員實施醫療活動的醫務人員及醫教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。

　　2、本院正式醫務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫生、進修生須經上級醫生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。

　　3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。

　　4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。

　　5、本院醫師調離，轉業或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。

　　八、病歷復印（在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供）：

　　1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：

　　（1）病員本人或其代理人。

　　（2）死亡病員近親屬或其代理人。

　　（3）保險機構。

　　2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：

　　（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。

　　（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料

　　（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

　　（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。

　　（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的'，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后方可給予協助辦理。

　　4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　九、發生醫療問題爭議時，由醫教部醫療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。

　　醫療衛生機構醫保統計信息管理制度 18

　　為了加強對內部各個崗位權限的監督，規范醫療保障管理服務工作，確保醫保基金安全健康運行，根據省、市有關規定，結合我縣醫療保障工作實際，制定本管理制度。

　　一、崗位設置

　　醫保經辦機構設置參保管理、醫療保險管理、醫療費用審核、基金財務、稽核統計、檔案管理等。

　　二、崗位人員分配

　　參保管理：陳瀅瀟、閆巧、何靜、各鄉鎮（社區）勞動保障員；醫療保險管理：秦明國、邱明；醫療費用審核：馮楊、李佯霖、李夢梅、李幸、馮宇、闕成靜、劉艷、方靜雯；信息系統管理員：秦明國；基金財務：程其彬、黃麗君；稽核統計：潘冬莉、楊波、黃蕾;檔案管理：方麗、王彥蓉。各崗位工作人員針對不同崗位開展工作。

　　三、崗位職責

　　（一）參保管理股

　　1.認真做好醫療保險的參保擴面，按照文件規定，做到應保盡保；

　　2.負責指導鄉鎮、社區經辦人員完成城鄉居民醫保參保登記，對參保資格條件的認定等情況進行審核；

　　3.負責做好與稅務部門的溝通銜接工作，確保征收工作順利進行；

　　4.負責參保登記和變更資料的分類存檔和保管；

　　5.負責醫療保險基金的核定、征繳、催繳及情況匯總；

　　6.負責參保人員醫療保險卡（證）的凍結工作以及個人賬戶基金的劃撥、轉移接續工作，接受單位和個人的查詢；

　　7.負責征收系統與財務、稅務的對賬工作；

　　8.負責辦理異地居住登記人員的退費、管理工作；

　　9.本股室業務檔案資料的整理歸檔及規范化管理工作；

　　10.完成領導交辦的其他工作。

　　（二）醫療保險管崗位

　　1.負責辦理申請異地居住人員醫保就醫的備案工作；

　　2.負責擬定并簽訂城鎮職工醫療保險和城鎮鄉民基本醫療保險定點醫療和定點藥店醫療服務協議，督促定點醫院和藥店執行醫療保險政策和履行服務協議；

　　3.依照服務協議對定點醫院和藥店進行管理，查處履行服務協議中的'違規、違紀行為；

　　4.負責醫保計算機設備、網絡設備的日常管理和維護工作，保證網絡系統的正常運行；

　　5.負責系統設置用戶權限和管理，保證系統的安全和數據的可靠性；

　　6.負責保管技術資料文檔以及磁帶、硬盤、磁盤等存儲介質，并做好安全保密工作；

　　7.做好對全縣經辦機構的計算機操作人員的業務培訓和咨詢工作；

　　8.負責指導操作人員進行數據的發送、接收、統計、匯總及日常數據的備份等，確保在非常情況下數據的安全和有關資料存檔的需要，及時向領導和有關部門提供所需的數據；

　　9.負責與軟件公司的工作聯系，配合進行有關軟件系統完善、升級工作；

　　10.完成領導交辦的其他工作。

　　（三）醫療費用審核

　　1.審核市外就醫的職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的住院醫療費用，并建立月支付臺賬，匯總分析醫療保險統籌基金支付的醫療費用；

　　2.負責“三類人員”醫療待遇的審核，負責管理城鎮職工和城鄉居民特殊門診申請的審核、醫療費用審核結算。

　　3.負責定點醫療機構城鎮職工醫療保險和城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、生育保險、大病保險、醫療救助、“三類人員”醫療費用審核、日常監管；

　　4.指導監督鄉鎮（街道）、縣內定點醫療機構開展醫療救助工作。

　　5.負責編制城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險統籌基金支出臺賬，并與財務系統作好對賬工作，匯總分析統籌基金支付使用情況；

　　6.嚴格加強異地就醫的核查工作，每筆上一萬元的費用，必須電話向對方醫院進行核查，一萬元以下的費用按30%進行電話抽查核實，必要時須到醫院進行實地核查了解，并做好臺賬登記；

　　7.負責城鎮職工和城鄉居民醫療保險待遇有關政策的解釋、咨詢，受理參保人員的舉報，并及時予以調查處理；

　　8.進行療保障相關政策宣傳工作；

　　9.組織全縣醫保經辦人員、社區醫保工作人員及定點藥店和醫院的醫保政策培訓；

　　10.完成領導交辦的其他工作。

　　（四）基金財務崗位

　　1.嚴格執行財政部、勞動和社會保障部關于社會保險基金實行收支兩條線管理規定，在國有銀行開設醫療保險“基金收入戶”“基金支出戶”專用賬戶，實行財政專戶管理，單獨核算，專款專用，任何部門和個人不得擠占、挪用，確保基金的完整和安全；

　　2.建立嚴密的會計控制系統。依法建賬，按照不同險種分賬核算，各險種之間、統籌基金與個人賬戶之間不得相互擠占；

　　3.合理運用會計方法對所發生的業務進行賬務處理，記賬依據的原始憑證、記賬憑證合法有效，更正會計記錄應履行必要的審批手續，并記錄在案；

　　4.完善賬務核對制度，加強基金對賬工作。對不同賬目應定期核對，做到賬賬、賬證、賬表、賬實相符;

　　5.負責全縣各項醫療保障基金月、季、年度財務報表編制、匯總上報工作，并做好財務分析；

　　6.配合財政部門，做好各項醫療保障基金賬戶的專戶管理和各種票據管理工作；

　　7.負責按規定整理、保存、移交好會計檔案資料。

　　（五）稽核統計（兼內審監督機構）

　　負責研究修訂風險識別、防范、化解和處置的措施意見、管理辦法和操作規程，健全完善基金風險管理體系；負責檢查落實單位各項基金風險管理制度的執行情況，定期出具檢查報告，不斷健全完善內控制度；負責內部審計與監督工作；負責經辦業務的基金風險監控、預警等工作。

　　（六） 檔案管理股

　　1.按規范要求負責檔案資料的整理、裝訂、歸檔、掃描、錄入、管理、移交等相關工作;

　　2.配合其他股室做好相關工作;

　　3.完成領導安排的其他工作。

　　各工作崗位按內控分工安排做好各自職責工作，按崗位不相容原則要求相關崗位必須分離。

　　醫療衛生機構醫保統計信息管理制度 19

　　為加強經費管理，保證我局機關工作正常開展，促進機關廉政建設，根據《中華人民共和國會計法》和省xx財務管理工作的有關規定，結合我局實際情況，特制訂本制度。

　　一、管理范圍

　　（一）預算內資金，包括由地方財政撥款的行政機構經費、專項調查經費和省統計局撥款的統計事業費、專項調查經費。

　　（二）預算外資金。主要指本局通過各種方式創收所得資金。

　　二、管理原則

　　（一）堅持：“計劃開支、量入為出，按章辦事、民主理財”和“全程管理，重在源頭”的原則，加強預算管理。全局性和各科室所需的會議費、印刷費、購置費和專項調查費用等各項經費均應事先編制預算，經辦公室審核、局領導或局長辦公會議研究批準后，辦公室嚴格按預算執行。

　　（二）加強統一領導，嚴格審批制度。報銷各種經費開支，繼續執行、完善會計審查、辦公室主任審核、分管局領導“一支筆”審批的“三步走”管理制度。各項經費開支報銷，均由申請報銷人（經辦人）填好報銷憑證，經會計審查、辦公室主任審核后，報分管領導審批，其中專項調查、基建項目和大宗設備購置等重大經費開支，分管局領導按集體審定的預算審批；各科室差旅費、會議費、設備購置費等開支，除按上述規定，由分管局領導審批外，科室負責人必須審核簽字，其購置的`設備必須經辦公室驗收登記后方可報銷。

　　（三）建立、健全各項財務帳目，堅持日清月結，做到帳帳相符、帳表相符、帳物相符。按時報送各項財務報表，局辦公室定期向分管局領導匯報一次經費收支情況，以及財務管理工作中存在問題，并不定期向全局職工公布，接受群眾監督。

　　（四）加強現金管理，嚴格現金開支范圍。對規定轉帳起點以上的開支，原則上應經銀行轉帳結算，特殊情況需現金結算的，必須報經分管局領導審批；屬于現金結算的開支，要從嚴掌握，加強管理。財務人員要增強責任心，確保庫存現金安全。

　　（五）及時結算往來款項，嚴禁職工拖欠公款。各項經費的往來款項要及時結算，收入要及時到帳，開支要及時報銷。統計教育培訓、年鑒宣傳發行及膠印業務等收入款項，一般應在事畢后兩個月內及時全額到帳，（逾期一個月由財務人員發出提示，三個月由辦公室自本人工資中扣除并按有關規定給予一定的經濟處罰）。嚴禁經辦人截留挪用，一經發現，按違反財經紀律論處。除因公出差、購物外，職工個人一般不得借支公款。因公借款需填寫正式借據，由分管局領導審批，并于返回后及時報銷結清。職工遇特殊情況（指重大的天災人禍）確需借支公款者，由本人提出書面報告送局長或局長辦公會議研究審批，并制訂還款計劃，認真執行。

　　（六）堅持開源與節流相結合的原則，按照國家規定的政策、制度，積極組織收入，增加資金來源，為促進統計工作創造條件。按照國家有關規定，切實加強預算外資金管理，實行“收支兩條線”。

　　（七）加強國有固定資產管理，具體制度按《安徽省統計部門國有固定資產管理細則》執行。

　　三、管理規則

　　各項經費開支，必須嚴格執行財經紀律和財務規定，大力壓縮經費開支，尤其是專項經費的開支，一定要嚴格按照規定的范圍和標準執行。

　　（一）差旅費

　　因公出差需經分管局長批準，嚴格按規定標準住宿。較近的縣、市均應早出晚歸，不在外地住宿。

　　（二）會議費

　　各類會議一律實行會議費用審批制度，按批準限額嚴格執行，不得任意增列項目和提高標準。各類會議一般只開到縣、市、區，會議地點原則上安排在滁城。一般專業性會議，由主辦科室申報，經分管局領導審核后，交局長辦公會議研究審批；全局性會議，經局長辦公會議研究決定，由辦公室提出會議費用預算，報局長審批。各類會議的會務工作，一律由辦公室統一負責。

　　（三）辦公費

　　辦公用品實行各科專人按季領用制度，由辦公室統一購買，計劃供應。一般情況下，辦公用品不直接發至個人。各科室或個人未經辦公室同意不得自行購買辦公用品。報刊訂閱應本著實用、節約的原則從嚴掌握，除全局統一確定的報刊外，一個專業限訂一種報紙或一種雜志，并由辦公室負責統一訂閱，各科室不得自行訂閱。辦公用電應注意節約，空調、照明、計算機要做到停用斷電。

　　（四）印刷費

　　各種報表、資料除無法印刷者外一律交本局膠印室印刷，并嚴格控制各種印刷品數量，防止浪費。對確需外出印刷者，需報局長辦公會議研究批準，由局辦公室統一聯系。

　　（五）郵電費

　　注意節約郵資費用，可發可不發的文件、資料堅決不發，城內（特別是市委、市政府大院內）文件、資料可采用“寄、送、帶”三結合的辦法，盡量減少郵

　　資費用開支。同時，文件、資料應注意加強文字修養，忌發“長篇大論”；文件、資料發送范圍應嚴格控制，盡量減少份數。嚴格控制電話費用開支，能用函件解決的問題不用電話，使用電話（特別是長途電話）應事先擬好通話要點，通話中不敘家常、不講廢話，盡量縮短通話時間。嚴禁使用168等信息電話。

　　（六）其他費用

　　上述各項費用之外其他費用，參照上述規則執行。

　　與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度

　　（一）院總值班由院領導和職能科室相關人員參加，負責處理非辦公時間內的醫療、行政和臨時事宜。及時傳達上級指示處理緊急事宜。

　　（二）負責檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數。

　　（三）值班人員遇有不能解決的重大問題，應及時向院領導請示報告，根據領導意見負責組織處理。

　　（四）總值班人員，按時認真做好交接班工作。堅守崗位、盡職盡責、認真做好值班記錄。

　　（五）值班領導根據需要有權組織人員，集中力量解決臨時發生問題，有權調動醫院機動車輛。

　　（六）值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負責。

　　（七）每天交班前，清掃值班室內衛生認真做好室內物品交接。

　　醫療衛生機構醫保統計信息管理制度 20

　　1、為保證醫療服務質量，加強醫療保障管理，醫院健全醫療保障險管理制度，由醫務科負責監督制度落實。

　　2、醫院應在醒目位置公示基本醫療保障收費標準和醫療保險支付項目和標準，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。

　　3、醫院加強醫療保險政策的學習和宣傳，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保（合）人員服務，在診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫療費用。

　　4、醫院在為參保（合）人員提供醫療服務時應認真核驗就診人員的參合證、醫療保險（離休干部）病歷、社會保險卡及醫療保險證（以下統稱“證、卡”），為保證參保（合）人員治療的連續性和用藥的安全性，接診醫師應查閱門診病歷上的前次就醫配藥記錄，對本次患者的`檢查、治療、用藥等醫療行為應在病歷上明確記錄。參保（合）人員因行動不便委托他人代配藥的，由被委托人在專用病歷上簽字。

　　5、醫院嚴格遵守藥品處方限量管理的規定：急性病3天、慢性病7天、需長期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2種；住院病人出院時帶藥不得超過7天量，且不得帶與本次住院病情無關的藥品。

　　6、嚴格掌握參保人員出入院標準，及時辦理出入院手續醫療保險規章制度百科。不得將不符合住院標準者收治入院，嚴禁分解住院和掛床住院。

　　7、醫護人員要核對參保（合）病人診療手冊，如發現住院者與所持證件不相符合時，應及時扣留相關證件并及時報告社保科，嚴禁冒名頂替住院。

　　8、做好參保（合）病人入院宣教和醫保、新農合政策的宣傳工作，按要求簽定參保（合）病人自費項目同意書，因自費藥品或檢查未簽字造成病人的費用拒付，則由主管醫師負責賠償。

　　9、嚴格控制住院醫療總費用，各科室要按照醫院制定的指標嚴格控制好費用，超標費用按比例分攤到各臨床科室（包括臨床醫技科室）。

　　10、嚴格控制藥品比例，各科室要按照醫院制定各科藥品比例指標進行控制；嚴格控制自費藥品比例，原則上不使用自費藥品；超標藥品比例也將納入當月院考評

　　11、嚴格內置材料及特檢、特治材料審批工作，要求盡可能使用國產、進口價格低廉的產品。各醫保中心（包括外地醫保）要求醫師填寫內置材料審批表到醫保辦審批后才能使用，急癥病人可以先使用后審批（術后3天內）。

　　12、嚴格執行物價標準收費政策，不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費，因亂收費造成的拒付費用由科室承擔。

　　13、對參保病人施行“先診療后結算”，方便患者就醫。

　　14、按時向醫保中心和合管中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的基金，做到申報及時、數據準確。

　　醫療衛生機構醫保統計信息管理制度 21

　　違紀處罰標準：

　　1、處方使用：工傷、公費醫療及醫療保險使用醫療保險專用處方醫療保險處方上出現自費藥品，扣發工資20 元。

　　2、用量：

　　1）急性病 3 天量；

　　2）慢性病 7 天量；

　　由科主任簽字把關。處方超量每項扣發工資 10 元。 無科主任簽字把關者，扣發獎金 50 元。

　　3、開藥原則：

　　1）不得重復開藥。〔兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥）。

　　2）不得分解處方。[同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕

　　3）用藥必須與診斷相符。

　　4）不得超醫師級別開藥。

　　出現違規、不符者每次每項扣發獎金 50 元。

　　4、大額處方管理：

　　不得出現大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。出現未審批的大額處方每次每項扣20元。

　　5、處方書寫:

　　l）一張處方只限開5種藥。

　　2）處方內不得缺項。

　　3）書寫處方的`劑量用法要規范。例：單位劑量 x 總量／每次使用劑量、途徑、用法。

　　4）診斷必須用中文書寫。

　　違規者每次每項扣發工資 10 元。

　　6、門診病歷;

　　l）患者看病必須建門診病歷。

　　2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實記載。

　　① 不建病歷扣工資100元，并補齊；

　　② 無如實記載每次每項扣發工資 20 元。

　　7、貴重藥品使用原則:

　　單價超（含） 100 元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規者每次每項扣發工資20元。

　　違紀處罰標準:

　　9、自費藥或部分自付藥使用原則:

　　凡使用自費藥或部分自負的藥品時，必須在《住院患者應用自費或部分自負項目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報銷的有效簽章。違規者每項扣發工資50 元。

　　10、大型檢查：

　　1）凡進行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續；

　　2）凡進行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。

　　違規者每次每項扣發獎金 50 元。

　　醫療衛生機構醫保統計信息管理制度 22

　　參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫保政策執行情況的原始資料。為規范保險病人的'病歷書寫，制定以下制度。

　　1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統一保管。科室應將收到的住院病人的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。

　　2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　3、科室經治醫生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現因記錄失實問題影響患者報銷的，由當事人負責。

　　4、科室診療活動必須如實記錄醫囑，如因醫囑不符合醫保規定，后果由當事人負責。

　　5、輔助檢查，必須下醫囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。

　　6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關系，嚴謹套用病種、診療目錄。

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