醫療質量安全的管理制度（精選17篇）

　　在當下社會，大家逐漸認識到制度的重要性，制度是國家法律、法令、政策的具體化，是人們行動的準則和依據。想必許多人都在為如何制定制度而煩惱吧，以下是小編整理的醫療質量安全的管理制度（精選17篇），供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　醫療質量安全的管理制度 1

　　1.醫院建立健全醫療安全管理機構，各科室行使相應管理職權。

　　2.醫院醫療安全管理組織主要有：醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等，醫務部、護理部、共同負責醫療質量的日常監督管理，做好醫療安全管理工作。不定期的向醫院領導反饋醫院醫療安全的現狀，提供警示作用的醫療安全信息。

　　3.醫院檢驗室必須定期檢查安全制度的執行情況，并經常進行安全教育。

　　4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的'使用登記制度。

　　5.普通化學試劑庫設在檢驗科內，要專人負責，并建立試劑使用登記制度。

　　4.各種電器設備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，并建立儀器卡片。

　　6.上班時檢查科室有無異常，下班前關閉好門窗。有不安全現象應立即報告醫院負責人。

　　醫療質量安全的管理制度 2

　　一、醫療室要具備基本的設施和設備，室內環境整潔、衛生、優雅，藥品、器械擺放規范，符合有關衛生要求，應防塵、防蠅、防污染。

　　二、藥品、器械使用要嚴格按照國家衛生標準執行，要消毒、殺菌，防止交叉傳染和不安全事故發生。

　　三、醫療室工作人員，要有行醫許可證，著衛生服上崗，規范操作。要不斷學習，提高技術，遵守醫德。

　　四、采購藥品、器械必須到國家認定的經銷單位。購買符合國家醫藥質量、衛生標準的藥品、器械。若使用不正規渠道和不符合國家質量、衛生標準的.器材、藥品，而造成醫療事故的，要追究當事人經濟責任和刑事責任。

　　五、總務處定期對醫務室的衛生、藥品、器械進行檢查，嚴防使用過期、假冒、不符合國家質量、衛生標準的藥品和器械，若查出每次罰款50-200元。

　　醫療質量安全的管理制度 3

　　醫院負責接待醫療糾紛的部門是醫患關系協調部，醫患關系協調部接到病人醫療投訴后，初步判定不存在醫療過錯，向病人耐心解釋，必要時，請當事科室協助向病人或其家屬解釋；初步判斷存在或可疑存在醫療過失行為的，將按以下原則和程序操作：

　　1、醫患關系協調部向當事醫務人員及科室送發《醫療爭議事件說明書》，當事人或科室應如實作出回復；回復材料中必須就是否存在醫療不當行為作出回答，并由科主任簽署意見后送交醫務科。

　　2、經過調查，當事科室和院方均認為無醫療不當行為的，由醫患關系協調部和當事科室負責向患方解釋或書面答復。

　　3、如果當事科室認定無醫療過失，但與院方初步調查結論相左者，將提交院安全醫療委員會討論。

　　4、如果當事科室和院醫療安全管理部門均認定有醫療過失者，由醫患關系協調部和當事科室共同與患方協商解決。

　　5、如果患方不滿意院方的答復或者與院方的協商不能達成一致，可向衛生行政部門申請行政調解或提出醫療事故技術鑒定申請，由衛生局委托溫州市醫學會進行醫療事故技術鑒定。

　　6、醫療糾紛下列情況之一者，醫院原則上不負賠償責任。

　　（1）院方判定不屬醫療事故，或不存在醫療過失的；

　　（2）存在醫療不當行為，但未造成患者人身損害后果。

　　7、醫療糾紛進入醫療事故技術鑒定程序時，當事醫務人員必須參與鑒定會進行申辯和接受質詢。

　　8、醫療事故爭議進入司法解決程序的，當事醫務人員必須出庭；科主任原則上作為院長委托代理人出庭抗辯，醫務科亦派員出庭抗辯。

　　9、當事科室有義務協同醫患關系協調部共同向患方做必要的`解釋和糾紛處理工作。

　　10、病歷復印先經醫患關系協調部審批，統一在醫院病歷室進行，醫務人員應當陪同患方復印資料，復印時患者必須在場。

　　11、發生醫療事故爭議時，對不允許患者復印的病歷資料應當在患者在場的情況下進行封存及啟封。

　　12、死亡病例的醫療事故爭議，為明確死因，尸體應在48小時內由取得相應資格的機構進行尸解。醫患雙方均應按此規定進行，任何一方拒絕尸解，由拒絕方承擔相應責任。

　　13、出現醫療事故或可能為醫療事故時，醫務人員應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫院醫療服務質量監控的部門報告。

　　14、醫療服務質量監控的部門接到報告后，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向本醫療機構的負責人報告，并向患者通報、解釋。

　　醫療質量安全的管理制度 4

　　一、醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。

　　二、按照《醫療事故處理條例》、《甘肅省病歷書寫規范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛生行政部門規定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。

　　三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。提高醫療質量，保障醫療安全。

　　四、按照衛生部、甘肅省衛計委、定西市衛生局關于醫療技術準入有關規定，規范醫療技術準入和醫師、護士的執業行為，執行醫院有關規定。

　　五、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的'語言，將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續。

　　六、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

　　七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。

　　八、發生或者發現醫療過失行為，當班醫務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

　　九、發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫院相關職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規定向市衛生局報告。

　　十、科室負責人及相關醫務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫院處理善后工作。

　　醫療質量安全的管理制度 5

　　1、堅持晝夜接診，24小時值班，值班人員不能出診，不得脫崗，也不得隨便找人頂替。

　　2、醫院實行輪流值班，值班人員不但負責病人的接診工作，還要負責醫院的'安全和室內清潔衛生，誰值班誰負責。

　　3、值班人員如有急診危重病人需要搶救時，須向科主任及時匯報，及時搶救，如不向科主任匯報私自處理造成后果的，由值班人員負責。如遇有疑難問題時，應請上級醫師處理。

　　4、值班醫師應提前半小時到崗，接受各級醫師交班，并應巡視病房，危重病員應于床前交接。

　　5、值班人員下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。

　　6、每天晚18：00-20：00，值班醫師應與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。每天早晨值班醫師須將病員病情及處理情況向責任醫師報告，并須交待清楚危重病員情況和尚需要處理情況。

　　醫療質量安全的管理制度 6

　　1、嚴格執行質量管理制度，落實臨床醫療、醫技、護理、院感質量管理組織工作計劃。并把工作落實到醫院每月的工作計劃中。

　　2、提高我院急危重病人救治水平，規范流程，努力保證急危重病員得到有效救治。

　　3、抓好病歷書寫，特別是危重病人的重大病情變化應及時記錄，保證病歷的及時性、科學性、完整性。

　　4、加強醫療安全教育，提高全體醫務人員的醫療安全意識，規范醫療行為，減少差錯的`發生。

　　5、組織藥劑人員學習《藥品管理法》及《醫療機構藥事管理暫行規定》規范藥事工作。

　　6、切實加強一次性用品管理，規范進貨、驗收、保管、發放、銷毀等環節，確保安全使用。

　　醫療質量安全的管理制度 7

　　一、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，納入醫院的各項工作。

　　二、建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。

　　1、設置的質量管理與改進組織，包括醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會，要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。

　　2、院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程。

　　3、醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

　　4、臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作，是本科室醫療質量管理第一責任人。

　　5、各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

　　三、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

　　1、醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理。

　　2、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

　　四、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度。

　　1、核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術準入制度等。

　　2、對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。

　　五、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的`意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

　　七、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

　　八、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，應用《診療常規》指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質量管理規范對患者診療行為。

　　九、建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

　　十、建立與完善質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

　　醫療質量安全的管理制度 8

　　醫院設立由院領導負責的醫療器械臨床使用安全管理委員會，指導醫療器械臨床安全管理和監測工作，醫療器械臨床使用安全管理委員會由醫療行政管理、臨床醫學及護理、醫院感染管理、醫療器械保障管理等相關人員組成，指導醫療器械臨床安全管理和監測工作。

　　一、醫院建立健全醫療器械臨床使用安全管理體系；建立醫療器械采購論證、技術評估和采購管理制度，確保采購的醫療器械符合臨床需求；建立醫療器械供方資質審核及評價制度。

　　二、器械科負責醫療器械采購，醫療器械采購應當遵循國家相關規定執行，確保醫療器械采購規范、入口統一、渠道合法、手續齊全。同時建立醫療器械驗收制度，驗收合格后方可應用于臨床。

　　三、對醫療器械采購、評價、驗收等過程中形成的報告、合同、評價紀錄等文件，器械科進行建檔和妥善保存，保存期限為醫療器械使用壽命周期結束后5年以上。

　　四、發生醫療器械臨床使用安全事件或者醫療器械出現故障，應當立即停止使用，并通知醫療器械保障部門按規定進行檢修；經檢修達不到臨床使用安全標準的醫療器械，不得再用于臨床。

　　五、醫療器械臨床使用各環節如人員、制度、技術規范、設施、環境等的安全管理應符合要求。

　　六、相關科室加強醫療器械使用、保管等人員的.培訓。

　　醫療質量安全的管理制度 9

　　醫療安全（不良）事件報告是發現醫療過錯中存在的安全隱患、防范醫療事故、提高醫療質量、保障患者安全、促進醫學發展和保護患者利益的重要措施。為打到衛生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫療安全（不良）時間與隱患缺陷的要求，制定本制度。

　　一、目的

　　規范醫療（不良）時間的主動報告，增強風險防范意識，及時發現醫療不良事件和安全隱患，將獲取的醫療安全信息進行分析，反饋并從醫院管理體系、允許機制與規章制度上記性又針對性的持續改進。

　　二、原則

　　建立不良事件報告制度監測行業性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特征。

　　1、行業性：僅限于醫院內與患者安全有關的部門，如臨床醫技、護理、后勤等。

　　2、自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與的權利，提高信息報告人的自愿行為，保證信息的可靠性。

　　3、保密性：該制度對報告人醫技報告中設計的其他人和部門的信息完全保密，報告人科通過網絡、新建等多種形式具名或匿名報告，醫務處等專人專職受理部門和管理人員將嚴格保密。

　　4、非處罰性：本制度不具有處罰權，報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的一句，也不作為對設涉及人員和部門的處罰一句，不涉及人員的晉升、評比、獎懲。

　　5、公開性：醫療安全信息在院內醫療相關部門和公式，通過申請向自愿參加的可是開放分享醫療安全信息及其結果分享，用于醫院和科室的質量持續改進，公開的內容僅限于事例的本身信息，不需經認定和鑒定，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

　　三、醫療不良事件報告制度性質

　　1、是對國家強制性“重大醫療過失和醫療試過報告系統”的補充性質的醫療安全信息。

　　2、是獨立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫療不良事件信息報告系統。

　　3、它是手機強制性的醫療事故報告等信息系統收集不到的有關醫療安全信息及內容。

　　4、是對《醫師定期考核辦法》的獎懲補充。

　　四、處理程序

　　當發生不良事件后，報告人科采取多種形式，如填寫書面《醫療不良事件報告表》或電話報告給相關部門，報告事件發生的'具體事件、地點、過程、采取的措施等相關內容，一般不良事件要求24-48小時內報告，重大事件、緊急情況者應在處理的同時口頭上報告給相關上級部門，只能部門接到報告后立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等

　　各個緩解緩解并制定改進措施。針對可是報告的不良事件，相關職能部門組織相關人員分析，制定對策，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫療糾紛消滅在萌芽狀態。

　　五、獎勵機制

　　1、以下所有獎懲意見，經醫療質量管理委員會討論，形成建議，并以院長書脊回憶決議為準。

　　2、對于主動報告醫療安全（不良）事件的個人，根據報告的先后順序、事件是否能促進質量獲得重大改進，給予相應的獎勵。

　　3、每個季度以科室為單位評定并頒發醫療安全（不良）事件報告質量貢獻獎。

　　醫療質量安全的管理制度 10

　　醫療器械臨床使用安全管理委員會是院長領導下負責對院內醫療器械在臨床上的安全使用進行指導和監督的組織。

　　1、醫療器械臨床使用安全管理委員會工作職責

　　1）學習、宣傳和貫徹執行國家有關國家有關醫療器械安全使用的法律法規和政策，及有關的管理規范。

　　2）起草、制定、審核和評價醫院內有關醫療器械安全管理的工作制度和政策，對其執行情況進行監督。

　　3）通報、討論和分析院內外發生的'，在臨床使用中出現的有關醫療器械安全使用的重大問題，探討改進醫院醫療器械臨床安全使用的建議、方法和措施。

　　4）通報院內出現的重大的醫療器械不良事件，負責督促有關部門對事件進行調查和追蹤，并向有關部門通報相關的結果。

　　5）對醫院內醫療器械臨床安全使用的工作狀況進行分析、討論和總結。

　　6）對在醫療器械臨床安全使用工作中有突出貢獻的有關科室和人員提出表彰和獎勵的建議；對在醫療器械臨床安全使用工作中有重大責任事故的有關科室和人員提出批評和處罰的建議。

　　2、人員組成

　　由醫院領導及有關醫療行政管理、臨床醫學、護理、醫院感染管理、醫療器械采購和保障管理等相關人員組成。

　　組成成員：院長（史學森）、分管院長（楊貴林）、醫務科科長（張建禮）、護理部主任（白梅梅）、醫院感染科科長（宋宏鵬）、醫療器械科科長（趙福）。

　　3、工作方式

　　日常工作由醫務科和醫療設備科負責，每次活動要有記錄，有小結。

　　醫療質量安全的管理制度 11

　　1、對住院病人每天上班組織醫生查房，對危重病人由責任醫生隨時查房。

　　2、查房每日上、下午至少各一次，系統巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫師。對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫囑執行情況，必要時給予臨時醫囑。

　　3、查房時不但要全面掌握病人病情變化情況，還要主動征求患者對醫療、護理、生活安排等方面的意見和建議，及時改進服務質量。

　　4、每次查房后應及時詳細將查房情況、病人的生命體征和陽性體征及其變化，以及有意義的陰性體征和分析處理意見，記錄在病程記錄之內。

　　5、對危重癥病人和疑難病例，要在院長的.組織領導下及時進行會診。

　　醫療質量安全的管理制度 12

　　醫療質量與安全是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益；為更好的服務于患者，在科主任的領導下，特制定本科室工作制度。

　　1、住院病人需憑醫師開具的住院證，完成入院手續后入院。

　　2、對新入院的病員，科室醫師及護士應根據病情及時診治不得無故拖延，并按《病歷書寫基本規范》規定書寫好病歷和各種記錄。

　　3、對急診危重病人做到隨到隨診，對非本科室疾病及時請相關科室會診，協助會診醫師進一步處理病員；對需手術的病員，術前作好醫患溝通，讓患者了解手術的利弊，由患者或家屬選擇是否手術及手術方式，術前作好解釋安慰工作，消除患者的恐懼顧慮，術后告知患者或家屬病情轉歸情況，使其安心修養。

　　4、科室各級人員應認真履行各自職責，堅守崗位，作好交接班，嚴格執行各項規章制度和技術操作規范。每周抽查病歷（重點檢查核心制度的落實情況）一次并通報檢查結果；每月最后一周周五定期召開科室醫療質量與安全會議，并提出改進措施。

　　5、骨科成立關節，脊柱，創傷三個治療小組，各組組長由獲得副主任醫師以上職稱者擔任，負責本組病例的診治工作。

　　6、值班醫師接班后、交班前各查房一次，重危病人隨時查看；住院醫師上下午各查房一次；主治醫師每日查房一次；主任（副主任）醫師每周查房一到二次；（急）會診由住院總醫師負責，及時完成他科會診請求。

　　7、嚴格執行醫療核心制度，重點監管術前討論制度，嚴格掌握手術指征，保障醫療安全。

　　8、需出院的病員，主管醫師須在當天上午12時前。開具出院醫囑，病員辦好出院手續后方可離院。

　　9、門診醫師嚴格執行醫院門診工作制度，嚴格執行首診醫師負責制，規范書寫門診病歷，處方，申請單，合理檢查，合理用藥，按專科收治患者；維護骨科門診良好的形象。

　　10、模范執行《醫德規范》，堅持病人第一，文明行醫，禮貌待患，不以醫謀私的`工作作風。

　　11、加強全科醫護人員基礎理論學習，對不同對象采取不同的方式和要求，經常開展基本技術的訓練。使全科人員技術精益求精。各級醫師和護理人員要密切配合，加強與手術室﹑醫技科室等相關科室之間的密切聯系。認真搞好教學工作，提高年輕醫師的技術水平，培養教育好實習生﹑進修生。

　　12、加強對全科醫護人員的醫療安全教育，嚴防差錯事故發生，正確處理差錯事故，認真總結經驗教訓，使骨科醫療質量與安全不斷提高。

　　醫療質量安全的管理制度 13

　　一、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保醫療工作的正常進行，醫院必須定期檢查考核。

　　二、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，每周總查對一次并登記、簽名。

　　三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。

　　四、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

　　五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

　　六、供應室供應的'各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。

　　七、對于所發生的醫療差錯，科室應及時組織討論，并上報醫務科。

　　八、對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

　　九、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

　　十、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

　　醫療質量安全的管理制度 14

　　1、醫務人員應當具備良好的'職業道德和醫療執業水平，發揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

　　2、遵守法律、法規，遵守技術操作規范。

　　3、對急危患者，應到采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。

　　4、對毒、麻、藥品嚴加管理，按制度用藥。

　　5、對醫療設備、電源、氧氣定期檢查維修，嚴格按照規程操作。

　　6、消防設備定期檢查。

　　7、定期對職工進行安全教育。

　　8、各級各類醫務人員恪守職責，嚴防醫療事故發生。

　　醫療質量安全的管理制度 15

　　1、把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

　　2、建立健全質量保障體系，建立質量管理組織，配備專兼職人員，負責質量管理工作。

　　3、質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

　　4、質量管理方案的'主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

　　5、加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

　　醫療質量安全的管理制度 16

　　一、二級以上醫院和婦幼保健院，應當安排至少1名掌握新生兒復蘇技術的醫護人員在分娩現場。分娩室應當配各新生兒復蘇搶救的設備和藥品。

　　二、產科醫護人員應當接受定期培訓，具各新生兒疾病早期癥狀的識別能力。

　　三、新生兒病房（室）應當嚴格按照護理級別落實巡視要求1無陪護病房實行全天巡視。

　　四、產科實行母嬰同室，加強母嬰同室陪護和探視管理：住院期間，產婦或家屬未經許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同窒區。因醫療或護理工作需要，嬰兒須與其母親分離時，醫護人員必須和產婦或家屬做好嬰兒的交接工作，嚴防意外。

　　五、嚴格執行母乳喂養有關規定。

　　六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶，如有損壞、丟失，應當及時補辦，并認真核對，確認無誤。

　　七、新生兒出入病房（室）時，工作人員應當對接送人員和出入時間進行登記，并對接收人身份進行有效識別。

　　八、規范新生兒出入院交接琉程。新生兒出入院應當由醫2人員對某陪護家屬身份進行驗證后，由醫護人員和家屬簽字確認，并記錄新生兒出入院時間。

　　九、新生兒病房（窒）應當加強醫院感染管理，降低醫院感染發生風險。

　　十、新生兒病房（室）應當制定誚防應急。預案，定期開展安全隱患排查和應急演練。

　　十一、對于無監護人的新生兒，要按照有·關規定報告公安和民政等部門要善安葺，并記錄安置結果。

　　十二、對于死胎和死嬰，醫療機構應當與產婦或其他監護人溝通確認，并柙強管理；嚴禁按醫療廢物處理死胎、死嬰。對于有傳染性疾病的.死胎、死嬰，經醫療機構征得產婦或其他監護人等同意后，產婦或其他監護人等應當在醫療文書上簽字并配合辦琿相x手續。醫療機構應當按照《傳染病防治法》、《殯葬管琿條例》等妥善處理，不得交由產婦或其他監護人等自行處理。違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關規定的單位和個人，依法承擔相應法律責任。

　　醫療質量安全的管理制度 17

　　（一）醫療制度、醫療技術

　　1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

　　2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

　　3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

　　4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　（二）病歷書寫 重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

　　1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會。

　　2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

　　3.體檢的全面性和準確性；

　　4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

　　5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

　　6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

　　治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

　　7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產藥物〉的合格率等）；

　　8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

　　（三）醫院感染管理

　　1．醫院感染突發事件應急處理能力；

　　2．醫院感染散發病歷報告落實情況；

　　3．清潔、消毒、滅菌執行情況；

　　4．手衛生與自身防護落實；

　　5．抗菌藥物合理使用；

　　6．一次性無菌物品是否按規范使用；

　　7．多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制；

　　8．醫療廢物的管理；

　　9．加強醫院感染預防與控制的各項工作。

　　10.術前、術中、及術后感控措施。

　　（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理 認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫囑單，發揮科室的'監督作用。 及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。 （五）醫療安全不良事件管理

　　加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。 第四部分：科室質量與安全管理小組工作計劃

　　一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。

　　全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

　　二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

　　要逐步強化科室的風險管理，成立醫療質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

　　三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。

　　完善醫療、質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費情況。醫療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實情況，檢查輸血病歷，術前討論，及疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。、

　　四．落實三級醫師查房制度，及時書寫三級醫師查房記錄。將科室醫師分組管理。第1組：

　　第二組

　　五．: 上級醫師負責檢查并監督醫療文書書寫情況，如有缺陷，應負一定責任。

　　五、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。

　　臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。

　　六、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫療技術質量。

　　加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫療技術質量。

　　每月組織1-2次業務學習。每季度組織1-2次技術操作培訓。

　　七、重視醫療文件的內在質量與安全。

　　醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

　　八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

　　《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

　　九、嚴格科室新技術準入，加強醫療質量考核。

　　科室開展的新技術、新項目要進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。對重大及特殊手術要監督上報，并組織術前討論。以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。

　　第五部分每月醫療質量控制重點

　　一月份：病歷書寫和術前討論

　　二月份：三級查房制度落實交接班制度的落實

　　三月份：死亡病例討論和疑難病例討論

　　四月份：醫院感染質量控制醫院感染暴發的應急處理

　　五月份：查對制度的落實首診負責制落實

　　六月份：會診制度的落實

　　七月份：知情談話制度的落實

　　八月份：抗菌藥物的合理使用

　　九月份：臨床路徑及按病種付費落實

　　十月份： 醫療安全不良事件報告

　　十一月份；新技術準入制度落實

　　十二月份：總結全年各項制度落實情況，制定下一年工作計劃

　　科室質量與安全管理小組活動內容

　　1、運行病歷專項質量檢查情況

　　運行病歷質量綜合檢查：每月至少開展一次， 至少抽取5份以上運行病歷或抽取科室內每位醫師3份以上運行病歷，按照《西平縣人民醫院住院病歷質量評價標準》，全面檢查運行病歷的書寫質量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內容，并對每一份運行病歷的質量形成總結性評價或點評。（2）運行病歷質量日常檢查：病歷質控員不定時隨機檢查運行病歷質量，記錄病歷質量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質量檢查反饋

　　2、抗生素應用

　　檢查合理應用抗生素情況，對治療性應用抗生素病例指證掌握情況

　　3、科室醫療安全不良事件的統計與分析

　　掌握醫療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。

　　4、檢查臨床路徑及按病種付費情況。

　　5、檢查輸血病歷輸血情況及醫囑書寫規范情況

　　6 檢查特殊檢查及治療登記情況

　　7、核心醫療制度專項檢查情況

　　檢查術前討論 、疑難病例討論、交接班記錄情況。

　　8、三級醫師授權執行情況的調整與分析

　　檢查三級醫師查房記錄及簽名情況。

　　9、重大手術及特殊手術報告情況

　　10、院感相關指標的監測和分析

　　檢查院感知識掌握情況，定期培訓

　　11、住院超

　　30天以及出院兩周和30天內再入院患者分析

　　12、質量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。

　　13、制定下次改進措施

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