醫院住院結算處的管理制度（精選15篇）

　　現如今，大家逐漸認識到制度的重要性，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規范。什么樣的制度才是有效的呢？下面是小編為大家整理的醫院住院結算處的管理制度，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　醫院住院結算處的管理制度 1

　　1、病案室、統計室工作制度

　　（l）做好病歷保存工作，不得丟失。

　�。�2）負責給每位就診的醫療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫療保險”專用章，而與普通病人加以區分，便于管理。

　　（3）對檢查醫療保險病歷提供借閱支持。

　�。�4）提供相應統計數據。

　　2、門診部工作制度

　　（l）負責登記好每位醫療保險的門診、住院患者就醫信息。

　�。�2）出診醫師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。

　�。�3）門診醫師嚴格執行醫療保險的各項規章制度，不得出現作假情況。

　　（4）做好醫療保險的宣傳及解釋工作。

　　3、結算人員工作制度

　�。�1）臨床各個科室結算人員必須對患者的住院費用與醫囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結算。

　　（2）醫保辦及住院處相關結算人員審核無誤后方可與患者結算住院費用。 （3）住院處指定相關結算人員定期向上級醫保部門報送結算信息及紙介，并負責查找未結算人員名單，使上級醫保中心及時劃撥已發生的住院費用。

　　4、藥械科工作制度

　�。╨）按照《處方管理辦法》進行管理。

　�。�2）認真核對醫療保險處方，分別保存。

　　（3）藥品單價費用超百元或每張處方超 500 元需到醫保辦審核，蓋章批準方可領藥。此處方要單獨存放以備檢查用。

　�。�4）為檢查提供相應處方。

　　5、醫務科工作制度

　�。╨）負責醫療保險患者的醫療質量。

　�。�2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。

　　（3）配合醫療保險政策，做好宣傳和解釋工作。

　�。�4）負責醫療保險的`醫療糾紛的處理工作。

　�。�5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。

　　6、計算機室工作制度

　�。╨）負責醫療保險網絡的維護工作。

　�。�2）負責醫療保險軟件的建設，包括預算、聯系、軟件的開發。

　�。�3）負責全院網絡的建設工作。

　　（4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫療保險工作的順利實施。

　　醫院住院結算處的管理制度 2

　　1、政策宣傳制度

　�。�1）宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。

　　（2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，裝訂成冊進行發放，向患者發放醫保住院須知；通過院內導報及網絡進行宣傳；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。

　　2、培訓制度

　　（1）對新來的`工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。

　�。�2）每月一次對醫保專管員進行培訓。

　�。�3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。

　　醫院住院結算處的管理制度 3

　　一、計算機系統指定專人管理，任何人不得進行與工作無關的操作。

　　二、被指定的系統管理人員，并由其依據崗位的質量工作職責，授予相關人員的系統操作權限并設置密碼，任何人不得越權、越崗操作。

　　三、業務相應人員把擬購藥品的.廠商、藥品資質交質管部審核，經審核符合規定由質管部相關人員系統錄入供貨商、藥品基礎信息；

　　四、業務人員應當依據系統數據庫生成采購訂單，拒絕出現超出經營方式或經營范圍訂單生成，采購訂單確認后，系統自動生成采購計劃。

　　五、藥品到貨時，驗收人員依據系統生成的采購計劃，對照實物確認相關信息后，方可進行收貨，系統錄入批號、數量等相關信息后系統打印“驗收入庫單”。

　　六、驗收人員按規定進行藥品質量驗收，對照藥品實物在系統采購記錄的基礎上再系統核對藥品的批號、生產日期、有效期、到貨數量等內容并系統確認后，生成藥品驗收記錄。

　　七、系統按照藥品的管理類別及儲存特性，并依據質量管理基礎數據和養護制度，對在架藥品按期自動生成養護工作計劃，養護人員依據養護計劃對藥品進行有序、合理的養護。

　　八、系統根據對庫存藥品有效期的.設定自動進行跟蹤和控制，由養護員依據系統的提示制作近效期藥品催銷表。

　　九、銷售藥品時，系統依據質量管理基礎數據及庫存記錄打印銷售小票，生成銷售記錄，系統拒絕無質量管理基礎數據或無有效庫存數據支持的任何銷售。

　　十、系統不支持對原始銷售數據的任何更改。

　　十一、采購退回藥品，由業務人員填寫《采購退回通知單》，經質量部門負責人、財務部審核同意，簽字。系統確認采購退回通知單。

　　十二、系統對經營過程中發現的質量有疑問的藥品進行控制。

　　十三、各崗位發現質量有疑問藥品，應當及時通知質量管理人員，質量管理人員及時鎖定藥品，進行質量查詢，經查詢如不屬于質量問題的解除鎖定，屬于不合格藥品的系統生成不合格記錄；

　　十四、系統對質量不合格藥品的處理過程、處理結果進行記錄，并跟蹤處理結果。

　　醫院住院結算處的管理制度 4

　　為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《城鎮職工基本醫療保險定點醫院醫保工作制度正文開始》為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《城鎮職工基本醫療保險定點機構管理試行辦法》、《城鎮職工基本醫療保險定點機構考核辦法》等有關文件精神，進一步規范我院的醫保管理工作制度。

　　一、就醫管理

　　1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

　　2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。

　　3、嚴格執行陜西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。

　　4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。

　　5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫保辦審批后，方可有效。

　　6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫保基金支付范圍的病人列入醫保基金支付。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在24小時內將醫保卡及醫保手冊由醫保辦保管。

　　7、門診及住院病歷，應書寫規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。

　　8、病人住院期間需轉上級醫院門診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院核準手續。病人需轉院治療的，科室主管醫師先填寫轉院申請表，科主任、主管院長簽字，醫保辦審核蓋章，由病人到醫保中心辦理批準手續。

　　9、嚴格按照《陜西省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。

　　10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存備查。

　　11、一年醫�？己四甓葍�，所有參保病人超基本醫療支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以內，所有參保病人醫療費用個人自負控制在其醫療總費用的30%以內。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內。

　　二、醫保用藥管理

　　1、嚴格按《基本醫療保險藥品目》及《醫�？己恕酚嘘P備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。

　　2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。

　　3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規定疾�。ǜ窝�、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心�。┎怀�過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。

　　4、醫保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。

　　5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規定生化指標，并經醫�？茖徟�方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養類藥品一律自費。

　　6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相復方（二味或二味飲片）。

　　7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的.檢查、用藥范圍，按規定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統籌付70%。

　　三、費用結算管理

　　1、嚴格按《城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關規定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。

　　2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯系，查明原則保證結算數據的正確性。

　　3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。

　　4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫�？ㄗx卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。

　　5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。

　　6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續，以保證上傳的數據完整正確。

　　7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。

　　8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發生的住院醫療費用，出院時由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發票。

　　四、計算機系統維護管理

　　1、重視信息管理系統的開發和建設，醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

　　2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。

　　3、每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。

　　4、醫院上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。

　　醫院住院結算處的管理制度 5

　　一、建立醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

　　二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

　　三、建立醫保管理網絡，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。

　　四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與市醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。

　　五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發生的醫療費用，落實為參保病人醫療費用自費告知制度。

　　七、采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

　　八、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。

　　九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

　　十、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。

　　十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫

　　十二、加強醫療保險的'宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

　　醫院住院結算處的管理制度 6

　　醫保管理工作制度根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。

　　一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。

　　二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫�？�，住院期間醫�？ń唤o收費室保管。

　　三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的.投訴等，由相關責任人負責自行處理。

　　四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

　　五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。醫保辦主任發現作假者扣發。

　　醫院住院結算處的管理制度 7

　　一、政策宣傳制度

　　1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。

　　2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，向患者發放醫保住院須知；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。

　　二、醫保培訓制度

　　醫保辦負責全院性社會醫療保險政策法規學習培訓工作，對政府有關部門發布實施的醫保政策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，醫保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。

　　1、對醫保窗口單位進行崗前培訓及對醫保醫務人員進行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的醫療專業知識，以便較快地適應醫保收費工作。

　　2、醫保醫務人員在職培訓的主要內空容是從實際出發，更新醫保專業知識，學習醫保業務知識和相關政策。

　　3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫保業務知識和醫保政策需要進行培訓，要結合實際，注重實用性，逐步提高醫療保險工作質量。

　　4、本院其它人員也應根據本職工作的`實際需要參加相應的醫保知識培訓。

　�。�1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。

　　（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。

　�。�3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。

　　醫院住院結算處的管理制度 8

　　1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。

　　2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。

　　3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的'各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。

　　4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時準確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

　　5、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

　　6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。

　　7、每日一次進入《寧波醫保中心——內網首頁》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問題及時提出整改方案。

　　醫院住院結算處的管理制度 9

　　為了更好的落實上級醫保中心的各項制度，發揮我院自我管理的能動性，強化競爭機制，保證醫療保險基金正常使用，特制定醫保查房制度如下：

　　1、醫保查房由醫�？迫藛T每天查房。

　　2、查房人員要求清楚準確的記錄好查房記錄。

　　3、各科室主任或護士長必須一起下到病房查房。

　　4、查房要求帶醫療證逐個對照看是否是患者本人，查閱、調閱有關資料各科室醫務人員應積極配合。

　　5、患者如果有在問清什么原因，當班醫護人員是否清楚，是否有請假條。

　　6、各科醫護人員在收治醫�；颊呔驮\時，必須認真進行身份識別。查房時發現偽造、冒用和涂改的證件或與所持醫療證、身份不符時，拒絕記帳扣留醫保證并及時上報上級醫保中心。

　　7、查房時積極宣傳醫保政策，解答好患者不清楚的.問題。

　　8、各科醫護人員應自覺接受監督檢查，及時如實的提供有關情況資料。

　　醫院住院結算處的管理制度 10

　　為了做好廣大參保人員的醫療服務，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：

　　1、對醫保患者要驗證卡、證、人。

　　2、定期對在院患者進行查房，并有記錄。

　　3、應嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。

　　4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。

　　5、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。

　　6、如有利用參�；颊叩拿�義為自己或他人開藥、檢查治療的`，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。

　　7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

　　8、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。

　　9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。

　　10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量，慢性疾病不得超過7天。

　　11、嚴格按照病歷管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程。

　　醫院住院結算處的管理制度 11

　　為貫徹執行《湖南省城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》、《湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法》、《長沙市基本醫療保險付費總額控制方案》，認真履行各類醫療保險定點醫療服務協議，進一步規范醫保管理工作，結合醫院具體情況，特修訂本管理制度：

　　一、醫院成立由院長、書記任組長的“全民醫保管理工作領導小組”，由負責醫療管理工作的院領導主管醫保管理工作，醫療保障中心、醫務部、護理部、財務部、藥劑科、信息中心、門診辦、入出院結算中心主任具體負責，醫療保障中心根據醫保類別設專干經辦相關醫保服務工作，各科室必須由一名副主任醫師職稱（以上）醫務人員負責醫保管理工作，設各病房護士長和總住院為醫保聯絡員，信息中心配備專人進行醫保系統維護。

　　二、醫療保障中心負責制訂醫保政策培訓計劃并組織實施，定期舉辦醫保政策培訓班，總住院醫生、進修醫生、住院醫生、新上崗員工必須通過醫保政策培訓并考試合格才能上崗；總住院醫生上崗前必須到醫療保障中心跟班培訓，通過醫保政策考試合格才能上崗。

　　三、醫療保障中心負責根據《醫療保障基金監督管理辦法》、《全民醫保管理綜合考評辦法》和《全民醫保管理綜合考評實施細則暫行規定》采取月考與年度考核相結合的方式對各臨床科室進行醫保綜合考評。

　　四、專科醫生嚴格掌握醫保病人入、出院標準，不得將不符合住院條件的醫保病人收住入院，不得推諉符合住院條件的醫保病人住院，主管醫生和責任護士負責根據病人“身份證”核實病人身份，及時遞交醫保病人電子住院審核單，嚴格禁止任何形式的冒名頂替和掛床住院現象。

　　五、結算中心嚴格根據醫保相關證件辦理入院手續，根據病人所屬醫保在HIS中準確歸類醫保類別，及時在醫保系統中注冊，確保病人及時享受醫保待遇。

　　六、信息中心配備專人負責對醫保系統進行維護、升級工作，確保醫保病人費用正常結算。根據醫療保障中心需求不斷升級大醫保智能監管服務平臺，優化流程服務病人。

　　七、藥劑科配備專人根據《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》在各醫保系統中進行藥品匹配，確保醫保支付比例準確無誤。

　　八、醫療保障中心設立專干根據《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務設施支付標準》進行診療項目匹配工作，確保醫保支付比例準確無誤。

　　九、嚴格執行《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務設施支付標準》。住院醫療費用中特檢、特治、乙類藥品、全自費藥品及項目，執行前須向病人或家屬說明費用分擔及自付情況，在自費項目同意書上簽字確認后方能使用（術中、搶救用藥可事后補簽），并在病程記錄中詳細說明理由。

　　十、醫療保障中心通過不斷升級大醫保智能監管服務平臺優化流程服務病人，通過大醫保智能監管服務平臺嚴格執行醫保病人特殊情況審批制度。

　　十一、醫保病人使用人工器官、貴重置入材料前，主管醫生須在大醫保監管服務平臺的醫保專欄下載并填寫“醫保病人安置人工器官和體內放置材料備案登記表”，醫療保障中心及時通過網絡審核確定自付比例，主管醫生落實自付比例簽字制度。

　　十二、醫保病人因意外傷害住院，須認真填寫《長沙城區醫保病人意外傷害審批表》并附上參保單位出具的意外傷害證明材料、急診病歷由醫院醫療保障中心初審后，書面報告醫保中心審核通過方能納入醫保結算范疇。

　　十三、確因病情需要必須到外院做有關檢查的，由主管醫生填報《醫保病人特檢特治申請表》，報醫療保障中心、醫務科審批后納入住院費用。

　　十四、確因病情危重需要特殊監護時，必須經�？聘敝魅吾t師以上職稱人員簽字同意，并有詳細查房或會診意見，監護時間一般不得超過7天。特殊情況延長監護治療時間，需書面報告醫療保障中心審批備查。

　　十五、急診科接診病人時主動詢問其醫保身份并認真審核，住院前72小時發生的不間斷急診搶救費用根據醫保政策經急診科網絡審核納入當次住院費用連續計算。

　　十六、各科新開展的`診療項目原則上全自費，經物價部門和衛生行政部門批準收費標準后，心須及時通知醫療保障中上報省醫保局審批，明確醫保自付比例并做網絡維護。

　　十七、病人出院時只能提供與疾病治療有關的藥品(限口服藥)，不得帶檢查和治療項目出院，出院帶藥的數量和品種按相關規定執行，且須在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄。

　　十八、各科室在保證醫療質量的同時，嚴格執行各項醫保政策，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。做到“住院費用四吻合”，即費用清單、住院醫囑、治療單和病程記錄相吻合�；�驗檢查、用藥和治療應在病程記錄說明并有結果分析。

　　十九、結算中心負責及時將病人醫療費用導入相關醫保系統，確保費用及時傳輸到各醫保中心，負責每月按時報送醫保結算單至各醫保中心，按時財務結算。

　　二十、醫療保障中心負責每月根據各醫保協議要求制作醫保病人費用結算分析報表，按時報送各相關醫保經辦機構，落實財務結算情況。

　　醫院住院結算處的管理制度 12

　　1、在院長的領導下負責醫院醫療保險管理工作。

　　2、積極開展醫療保險所涉及的各項工作。

　　3、認真履行《基本醫療保險定點服務協議》及各項配套管理規定。

　　4、主動向院長反饋醫保運行情況，積極協調處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫保事宜。

　　5、及時組織醫保相關人員學習醫保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的.進行工作。

　　6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品使用情況，定期檢查財務部門費用結算情況，并根據檢查情況進行月終考核，確保醫保工作落實到位。

　　7、積極組織醫保相關科室按時完成市保管理中心布置的'各項工作任務。

　　醫院住院結算處的管理制度 13

　　一、入院管理

　　1.收到前來就診的患者就診單時，需認真核對患者住院信息與醫保信息是否相符。

　　2.及時為患者辦理醫保登記手續，認真核對登記后的'醫保提示信息，并按照提示告知患者主治醫師，進行相應業務處理。

　　3.參�；颊呃U納住院押金1000元，出院結算時只負責個人費用結算部分，統籌部分費用先由醫院墊付。

　　4.本院門診慢病和特殊群體費用做到及時結算，特殊情況與醫保、患者溝通協商解決。

　　二、外院單據管理

　　1.收接外院單據時要認真核對單據和報告單是否相符，日期是否相符，與備案的病種是否相符。

　　2.接單據時要隨時記好身份證號，電話，提醒報銷時間。

　　3.接單據時要做到隨接隨傳，以免單據丟失。

　　三、結算管理

　　1.醫�；颊呓Y算時做好費用審核，并將費用全部上傳市社保中心。

　　2.認真核對醫保結算單中的各項指標。

　　3.每天將結算的醫�；颊呓Y算單進行整理。

　　四、上報材料管理

　　1.每月初將上月結算的醫保結算單及明細分類整理。

　　2.將上述表格、醫保結算單報醫保中心。

　　醫院住院結算處的管理制度 14

　　一、嚴格遵守國家的各項財經政策、法律和法規，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。

　　二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的財務政策，遵守各項規章制度。

　　三、按電腦自動生成的'上月實際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。

　　四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監督。

　　五、負責醫保中心交辦的各項任務。

　　六、加強院內財務監督檢查和業務指導，確保補償資金的運行安全。

　　七、負責院內發票、卡、證、表冊的管理與監督。

　　八、配合做好衛生、財政、審計等有關部門對醫保基金收支和結余情況的監督檢查工作。

　　醫院住院結算處的管理制度 15

　　1、為保證醫療服務質量，加強醫療保障管理，醫院健全醫療保障險管理制度，由醫務科負責監督制度落實。

　　2、醫院應在醒目位置公示基本醫療保障收費標準和醫療保險支付項目和標準，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。

　　3、醫院加強醫療保險政策的學習和宣傳，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保（合）人員服務，在診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫療費用。

　　4、醫院在為參保（合）人員提供醫療服務時應認真核驗就診人員的參合證、醫療保險（離休干部）病歷、社會保險卡及醫療保險證（以下統稱“證、卡”），為保證參保（合）人員治療的連續性和用藥的安全性，接診醫師應查閱門診病歷上的前次就醫配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥等醫療行為應在病歷上明確記錄。參保（合）人員因行動不便委托他人代配藥的，由被委托人在專用病歷上簽字。

　　5、醫院嚴格遵守藥品處方限量管理的規定：急性病3天、慢性病7天、需長期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2種；住院病人出院時帶藥不得超過7天量，且不得帶與本次住院病情無關的藥品。

　　6、嚴格掌握參保人員出入院標準，及時辦理出入院手續醫療保險規章制度百科。不得將不符合住院標準者收治入院，嚴禁分解住院和掛床住院。

　　7、醫護人員要核對參保（合）病人診療手冊，如發現住院者與所持證件不相符合時，應及時扣留相關證件并及時報告社�？�，嚴禁冒名頂替住院。

　　8、做好參保（合）病人入院宣教和醫保、新農合政策的'宣傳工作，按要求簽定參保（合）病人自費項目同意書，因自費藥品或檢查未簽字造成病人的費用拒付，則由主管醫師負責賠償。

　　9、嚴格控制住院醫療總費用，各科室要按照醫院制定的指標嚴格控制好費用，超標費用按比例分攤到各臨床科室（包括臨床醫技科室）。

　　10、嚴格控制藥品比例，各科室要按照醫院制定各科藥品比例指標進行控制；嚴格控制自費藥品比例，原則上不使用自費藥品；超標藥品比例也將納入當月院考評

　　11、嚴格內置材料及特檢、特治材料審批工作，要求盡可能使用國產、進口價格低廉的產品。各醫保中心（包括外地醫保）要求醫師填寫內置材料審批表到醫保辦審批后才能使用，急癥病人可以先使用后審批（術后3天內）。

　　12、嚴格執行物價標準收費政策，不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費，因亂收費造成的拒付費用由科室承擔。

　　13、對參保病人施行“先診療后結算”，方便患者就醫。

　　14、按時向醫保中心和合管中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的基金，做到申報及時、數據準確。

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