衛(wèi)生室醫(yī)保自查自糾整改報告(精選5篇)
時間是悄無聲息的,轉眼間,歲月匆匆,一段時間的的工作告一段落了,回顧這一段時間存在的工作問題,將成績與不足匯集成一份自查報告吧。來參考自己需要的自查報告吧,以下是小編幫大家整理的衛(wèi)生室醫(yī)保自查自糾整改報告(精選5篇),僅供參考,大家一起來看看吧。
衛(wèi)生室醫(yī)保自查自糾整改報告1
今年4月29日以來,根據省、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署安排,我局在市局相關科室的指導下,認真謀劃,精心部署,積極開展醫(yī)保基金專項治理自查自糾工作,取得了一系列成果,現將情況匯報如下:
一、高度重視,精心組織
(一)傳達貫徹省、市文件精神,認真宣傳學習。切實履行基金監(jiān)管主體責任,多次召開會議研究部署,對專項治理工作提出具體要求。
(二)成立專項治理領導小組,局主要領導負總責,分管負責人牽頭,相關股室具體負責活動的實施與組織協(xié)調。
(三)協(xié)調配合,形成合力。積極主動,與衛(wèi)健等部門溝通協(xié)調,密切配合,加強聯(lián)動,互通信息,并邀請衛(wèi)健部門主要負責同志參加工作推進會,真正形成基金監(jiān)管合力,有效推進自查自糾工作開展。
二、工作開展情況
按照專項治理方案要求,我局通過召開警示教育會、工作推進會以及現場檢查的方式,督促“兩機構一賬戶”單位認真開展醫(yī)保基金專項治理自查自糾工作,并要求相關責任主體對照市局下發(fā)的《宿州市基本醫(yī)療保險基金檢查問題指南》,結合自身工作實際,認真查擺問題,形成自查報告和臺賬。
(一)動員部署,充分準備
1、多輪次召開經辦機構、定點醫(yī)藥機構以及醫(yī)共體牽頭單位工作會議,通報典型案例,開展警示教育,使其受警醒、明底線、知敬畏,形成打擊欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢。
2、及時準確傳達省、市局文件精神,讓醫(yī)療機構認識到,必須要嚴肅對待自查自糾工作;認識到自查自糾是省、市局給予的一次整頓規(guī)范的的良機;認識到如果不抓住這個機會,將會面臨更嚴重的處罰。
3、與定點醫(yī)藥機構簽訂維護基金安全承諾書,并要求定點醫(yī)藥機構和工作人員也簽訂承諾書,進一步提高醫(yī)藥機構和人員的醫(yī)保基金安全責任意識。
(二)明確要求,壓實“兩機構一賬戶”單位主體責任。
1、要求經辦機構對照市局要求和自身工作規(guī)范開展自查自糾,認真查一查:基金審核制度有沒有漏洞;有沒有待遇保障不到位的情況;有沒有“監(jiān)守自盜”,內外勾結的.問題;稽核部門有沒有履職盡責不到位的情況,稽核案卷有沒有未按照市局的規(guī)范要求填寫等。
2、要求定點醫(yī)療機構認真對照《宿州市基本醫(yī)療保險基金檢查問題指南》,明確自查要求,力爭做到查實、查真、查到位。通過加大宣傳力度,督促引導定點醫(yī)療機構把自查自糾作為一次整改、規(guī)范醫(yī)保結算業(yè)務的絕好契機,并且再次向各醫(yī)療機構主要負責人強調紀律要求,要求他們提高政治站位,自覺把自查自糾工作與黨風廉政建設、掃黑除惡斗爭的要求結合起來,認真查擺自身問題。
3、要求醫(yī)共體牽頭單位按照市局督導要求,進開展以賬戶管理制度是否健全,基金撥付審批制度是否完善,自查審計整改是否到位,是否存在侵占挪用、違規(guī)使用醫(yī)保基金違法違規(guī)行為等為重點內容的自查自糾工作。
(三)強化檢查督導,推進自查自糾工作要求落實落地。
5月份以來,我局持續(xù)增加對醫(yī)療機構的稽核頻次,形成高壓嚴管態(tài)勢,倒逼醫(yī)療機構嚴肅對待自查自糾工作。工作開展以來,我局積極動員,組織稽核人員、醫(yī)共體骨干人員和第三方專家對定點醫(yī)療機構開展大排查,幫助醫(yī)療機構更好的開展自查自糾工作。
1、對全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以上(包含鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院)公立醫(yī)院以及全部民營醫(yī)院開展拉網式排查,主要檢查各定點醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的項目對照情況,藥品、診療項目及醫(yī)用耗材價格情況,醫(yī)院病人病歷情況以及病人在床情況等,并把檢查中發(fā)現的問題逐條列出,認真梳理并形成問題清單。
2、和醫(yī)院的主要負責人及業(yè)務骨干開展座談,將梳理出來的問題反饋給醫(yī)療機構,要求醫(yī)療機構對照問題清單,舉一反三,查一查自身是否還存在其他問題,并要求醫(yī)療機構對發(fā)現的問題即知即改,主動配合經辦機構退回違規(guī)費用。
三、工作成效
1、定點醫(yī)療機構:工作開展至今,我局共收到34家醫(yī)療機構上報的自查臺賬130余份,擬追回醫(yī)保基金共計2685268.91元。自查出的問題共計5大類,27小類,其中不合理收費問題合計452462.47.串換收費問題合計7300元,不規(guī)范診療問題合計1398789.94元,虛構服務問題合計771元,其他問題合計568688.5元,醫(yī)用耗材違規(guī)問題合計:269859元。
2、醫(yī)共體賬戶:
Ⅰ、醫(yī)共體專用賬戶未建立相關制度,制度未上墻,人員崗位責任不明確,賬戶安全存在隱患;
Ⅱ、醫(yī)院對自查自糾工作工作不夠重視,未充分開展教育、宣傳、培訓活動,未留存相關圖片和會議資料并及時建立檔案。
我局已責令兩家醫(yī)共體牽頭醫(yī)院認真對照市局督導要求和自查問題清單,開展醫(yī)共體醫(yī)保基金專用賬戶整改完善工作,并要求及時反饋整改情況,現已整改完畢。
3、經辦機構:經自查,“兩中心”存在稽核力度和稽核頻次不足的情況,我局要求經辦機構切實履行協(xié)議管理責任,把好審核關,并進一步健全內控制度;并要求稽核單位按照市局要求規(guī)范稽查卷宗。
四、梳理總結,規(guī)范歸檔
全面總結專項治理工作,查找醫(yī)保基金監(jiān)管的風險點和薄弱環(huán)節(jié),總結好的經驗、好做法,分析制定下一步工作對策,進一步建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管機制。明確專人負責專項治理臺賬的收集整理、匯總和歸檔工作,并按照雙周報制度及時向市局報送專項治理行動進展情況報表。
五、下一步工作
我局將按照國家和省、市統(tǒng)一部署,認真研究分析此次醫(yī)保基金專項治理自查自糾工作成果,創(chuàng)新監(jiān)管方式方法,持續(xù)嚴厲打擊欺詐騙保行為,切實維護醫(yī)保基金安全。
衛(wèi)生室醫(yī)保自查自糾整改報告2
根據《貴池區(qū)醫(yī)療保障局20xx年定點醫(yī)療機構醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》的通知(貴醫(yī)保發(fā)﹝20xx﹞14號)要求,20xx年9月13日至18日區(qū)醫(yī)保局會同區(qū)衛(wèi)健委對全區(qū)定點民營醫(yī)院醫(yī)保服務行為進行了一次專項檢查,現將檢查情況報告如下:
一、檢查對象
11家醫(yī)保定點民營醫(yī)院。
二、檢查方式
(一)通過醫(yī)保結算系統(tǒng),提取20xx年6月1日至20xx年5月31日醫(yī)保住院數據,一是篩查出住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)數據;二是重點篩查脫貧穩(wěn)定人口、脫貧不穩(wěn)定人口、特困供養(yǎng)人員、老年病輕癥患者住院結算數據。
(二)采取現場核查醫(yī)院內部管理制度、醫(yī)保管理制度、財務賬目、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、藥品和醫(yī)用耗材進銷存記錄等資料、病歷審查、電話(或走訪)調查等方式。
三、檢查結果
(一)總體情況
被檢查的11家民營醫(yī)院,未發(fā)現“三假”(假病人、假病情)問題;通過對在院病人現場走訪及出院病人的電話隨訪,未發(fā)現“免費篩查、免費接送、免住院費”等涉嫌誘導住院行為;隨機抽取病歷進行評審,未發(fā)現降低住院標準收治住院病人等現象。
(二)存在問題
1.違規(guī)收費。如:百信醫(yī)院、博愛醫(yī)院、濟安中醫(yī)院、華康醫(yī)院、東至至德醫(yī)院、愛爾眼科醫(yī)院、本草堂中西醫(yī)結合醫(yī)院、城西中西醫(yī)結合醫(yī)院、康德精神病醫(yī)院、秋浦醫(yī)院。
2.超藥品限定條件進行醫(yī)保支付。如:百信醫(yī)院、博愛醫(yī)院、濟安中醫(yī)院、華康醫(yī)院、杏花護理院、東至至德醫(yī)院、愛爾眼科醫(yī)院、本草堂中西醫(yī)結合醫(yī)院、城西中西醫(yī)結合醫(yī)院、秋浦醫(yī)院。
3.不合理中醫(yī)診療。如:華康醫(yī)院。
4.不合理檢查。如:百信醫(yī)院、濟安中醫(yī)院、華康醫(yī)院、東至至德醫(yī)院、城西中西醫(yī)結合醫(yī)院。
四、處理情況
(一)責令以上存在問題的醫(yī)院立即開展整改,并在一個月內向區(qū)醫(yī)保局提交書面整改落實情況報告,區(qū)醫(yī)保局將適時組織現場檢查驗收。
(二)追回以上醫(yī)院違規(guī)使用的醫(yī)保基金62260.14元。限醫(yī)院在收到本通知后7日內,繳款至貴池區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出戶。
(三)針對不合理用藥、不合理檢查問題醫(yī)院,依據《池州市貴池區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》第五十三條(二)的規(guī)定,按違規(guī)使用醫(yī)保基金62196.39元的`2倍擴大追款,計124392.78元;針對違規(guī)收費問題的醫(yī)院,依據《池州市貴池區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》第五十三條(三)的規(guī)定,按違規(guī)使用醫(yī)保基金63.75元的5倍擴大追款,計318.75元。兩項共計124711.53元。限醫(yī)院在收到本通知后1個月內,繳款至貴池區(qū)財政局指定賬戶。
衛(wèi)生室醫(yī)保自查自糾整改報告3
根據市醫(yī)保處關于對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構進行檢查的要求,我院高度重視,認真布置,落實到位。由院長牽頭,醫(yī)務科具體負責,在全院范圍內開展了一次專項檢查,現將自查情況匯報如下:
一、醫(yī)療保險基礎管理:
1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫(yī)療保險管理組織,并有專人具體負責基本醫(yī)療保險日常管理工作。
2、各項基本醫(yī)療保險制度健全,相關醫(yī)保管理資料具全,并按規(guī)范管理存檔。
3、醫(yī)保管理小組定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用情況,如發(fā)現問題及時給予解決,在不定期的醫(yī)保管理情況抽查中如有違規(guī)行為及時糾正并立即改正。
4、醫(yī)保管理小組人員積極配合縣醫(yī)保中心對醫(yī)療服務價格和藥品費用的監(jiān)督、審核、及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關資料。
二、醫(yī)療保險業(yè)務管理:
1、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定,嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。
2、基本達到按基本醫(yī)療保險目錄所要求的藥品備藥率。
3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規(guī)定執(zhí)行。
4、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定。
5、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險服務設施管理規(guī)定。
三、醫(yī)療保險費用控制:
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準和醫(yī)療保險限額規(guī)定。
2、門診人均費用低于醫(yī)保病人藥品比例控制的范疇。
3、參保人員個人自費費用占醫(yī)療總費用的比例控制在20%以內。
4、每月醫(yī)保費用報表按時送審、費用結算及時。
四、醫(yī)療保險服務管理:
1、本院設有就醫(yī)流程圖,設施完整,方便參保人員就醫(yī)。
2、藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價,并提供費用明細清單。
3、對就診人員進行身份驗證,杜絕冒名就診和冒名住院等現象。
4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。
5、嚴格掌握醫(yī)保病人的.入、出院標準,醫(yī)保辦抽查10例門診就診人員,10例均符合填寫門診就診記錄的要求。
五、醫(yī)療保險信息管理:
1、日常維護系統(tǒng)較完善,新政策出臺或調整政策及時修改,能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障,保證系統(tǒng)的正常運行。
3、對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學習,并強化操作技能。
4、本院信息系統(tǒng)醫(yī)保數據安全完整。
5、與醫(yī)保中心聯(lián)網的前置機定時實施查毒殺毒。
六、醫(yī)療保險政策宣傳:
1、本院定期積極組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策,及時傳達和貫徹有關醫(yī)保規(guī)定,并隨時抽查醫(yī)務人員對醫(yī)保管理各項政策的掌握、理解程度。
2、采取各種形式宣傳教育,如設置宣傳欄、責任醫(yī)生下鄉(xiāng)宣傳,印發(fā)就醫(yī)手冊、發(fā)放宣傳資料等。
由于醫(yī)保管理是一項難度大、工作要求細致、政策性強的工作,這就要求我們們醫(yī)保管理人員和全體醫(yī)務人員在提高自身業(yè)務素質的同時,加強責任心,并與醫(yī)保中心保持聯(lián)系,經常溝通,使我院的醫(yī)療工作做得更好。
衛(wèi)生室醫(yī)保自查自糾整改報告4
為規(guī)范衛(wèi)生院及轄區(qū)內醫(yī)保定點一體化社區(qū)衛(wèi)生室服務行為切實維護參保人合法權益,確保醫(yī)保基金安全根據陽信縣醫(yī)療保障局關于進一步加強醫(yī)保定點基層醫(yī)療機構協(xié)議管理,規(guī)范各基層定點醫(yī)療機構服務行為,切實維護參保人合法權益,確保醫(yī)保基金安全通知要求,對本單位及轄區(qū)醫(yī)保定點一體化社區(qū)衛(wèi)生室先進行自查,現將自查結果匯報如下。
1、部分衛(wèi)生室衛(wèi)生環(huán)境比較差,部分補償登記表登記不規(guī)范,電話登記率比較低。
2、我轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生室均能正常承擔醫(yī)保定點職能,按照醫(yī)保定點服務協(xié)議合理使用醫(yī)保基金無欺詐騙保行為發(fā)生。
3、對近期社區(qū)衛(wèi)生室就診參保人員進行全面梳理,未發(fā)現通過虛假宣傳誘導、騙取參保人員,無借卡看病人證不符等行為、無虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療處方,醫(yī)藥換藥,以物帶藥等情況發(fā)生,在一定程度上維護了醫(yī)保基金的安全運行。
為加強居民醫(yī)療保險管理,進一步改進工作作風,增強服務意識,提高工作效能,我院成立由分管領導和相關人員組成的基本醫(yī)療保險管理小組,具體負責基本醫(yī)療保險日常管理工作。各項基本醫(yī)療保險制度健全,制定居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法和獎懲措施。醫(yī)保管理小組定期組織人員對參保人員各種醫(yī)療費用使用情況進行分析,如發(fā)現問題及時給予解決,不定期對醫(yī)保管理情況進行抽查,如有違規(guī)情況及時改正。
加強醫(yī)療保險服務管理,提倡優(yōu)質服務,方便參保人員就醫(yī).對藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費明碼標價,并提供費用明細清單,堅決杜絕以藥換藥、以物帶藥等違法行為的發(fā)生。按協(xié)議要求執(zhí)行藥品銷售量,按用量開處方,做到規(guī)范治療,合理用藥,不報銷非病人使用藥品和衛(wèi)生材料,報銷登記書寫規(guī)范,簽字手續(xù)完備。
通過此自查醫(yī)保運行過程中存在的'問題,我院將嚴把政策關,從細節(jié)入手,控制醫(yī)療費用,提高醫(yī)療質量,認真履行醫(yī)保服務協(xié)議的各項條款,總結經驗,優(yōu)化業(yè)務流程,加強基本醫(yī)療保險制度的宣傳,更多更好的為參合患者提供優(yōu)質服務,筑好醫(yī)保基金的安全網,用好百姓的救命錢。
衛(wèi)生室醫(yī)保自查自糾整改報告5
一、醫(yī)保工作組織管理
有健全的醫(yī)保管理組織。有一名業(yè)務院長分管醫(yī)保工作,有專門的醫(yī)保服務機構,醫(yī)院設有一名專門的醫(yī)保聯(lián)絡員。
制作了標準的患者就醫(yī)流程圖,以方便廣大患者清楚便捷的進行就醫(yī)。將制作的就醫(yī)流程圖擺放于醫(yī)院明顯的位置,使廣大患者明白自己的就醫(yī)流程。
建立和完善了醫(yī)保病人、醫(yī)保網絡管理等制度,并根據考核管理細則定期考核。
設有醫(yī)保政策宣傳欄7期、發(fā)放醫(yī)保政策宣傳單2000余份,每月在電子屏幕上宣傳醫(yī)保政策和醫(yī)保服務信息。設有意見箱及投訴咨詢電話。科室及醫(yī)保部門及時認真解答醫(yī)保工作中病人及家屬提出的問題,及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格,及時公布藥品及醫(yī)療服務調價信息。組織全院專門的.醫(yī)保知識培訓2次,有記錄、有考試。
二、門診就醫(yī)管理
門診就診時需提交醫(yī)保證、醫(yī)保卡,證、卡與本人不符者不予辦理刷卡業(yè)務。嚴禁為非醫(yī)保定點機構代刷卡,一經發(fā)現予以停崗處理。處方上加蓋醫(yī)保專用章,輔助檢查單、治療單加蓋醫(yī)保專用章,處方合格率98%。嚴格監(jiān)管外配處方,并做好登記。
特殊檢查、特殊治療執(zhí)行相關規(guī)定,填寫《特殊檢查。特殊治療申請單》,經主管院長和醫(yī)保科審批后方可施行。
三、住院管理
接診醫(yī)生嚴格掌握住院指征,配合住院處、護理部、醫(yī)保科嚴格核查患者身份,做到人與醫(yī)保證、卡相符,并留存證卡在醫(yī)保科,以備隨時復核和接受醫(yī)保局抽查。認真甄別出外傷、工傷等醫(yī)保不予支付人員3人,按有關規(guī)定給予相應處理。沒有發(fā)生冒名頂替和掛床現象。對違反醫(yī)保規(guī)定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)保扣款,這些損失就從當月獎金中扣除,對一些有多次犯規(guī)行為者進行嚴肅處理,直至停止處方權,每次醫(yī)保檢查結果均由醫(yī)院質控辦下發(fā)通報,罰款由財務科落實到科室或責任人。對達到出院條件的病人及時辦理出院手續(xù),并實行了住院費用一日清單制。醫(yī)保患者轉院由科室申請,經專家會診同意,主管院長審批,醫(yī)保科蓋章確認登記備案后方可轉院。
CT、彩超等大型檢查嚴格審查適應癥,檢查陽性率達60%以上。特殊檢查、特殊治療嚴格執(zhí)行審批制度,對超出醫(yī)保范圍藥品及診療項目的自費費用,經審批后由家屬或病人簽字同意方可使用。轉院執(zhí)行科室、全院會診和主管院長把關,醫(yī)保科最后核實、登記蓋章程序。
四、藥品管理及合理收費
按照20xx年新出臺的內蒙古基本醫(yī)療保險藥品目錄,及時更新了藥品信息,補充了部分調整的醫(yī)療服務收費標準。我院藥品品種總計為461種,其中醫(yī)保品種368種,基本滿足基本醫(yī)療保險用藥需求。
有醫(yī)保專用處方,病歷和結算單,藥品使用統(tǒng)一名稱。
嚴格按協(xié)議規(guī)定存放處方及病歷,病歷及時歸檔保存,門診處方按照醫(yī)保要求妥善保管。
對達到出院條件的病人及時辦理出院手續(xù),杜絕未達到出院標準讓患者出院以降低平均住院費的行為。
住院病歷甲級率97%以上。
五、門診慢性病管理
今年為38名慢性病申請者進行了體檢,嚴格按照慢性病認定標準,初步認定合格33人。慢性病手冊僅允許開具慢性病規(guī)定范圍內的用藥和檢查治療項目,超出范圍的診治,由患者同意并簽字,自費支付,并嚴禁納入或變相納入慢性病規(guī)定范圍內。及時書寫慢性病處方及治療記錄,用藥準確杜絕超劑量及無適應癥使用,處方工整無漏項,病史、治療記錄完整連續(xù)。
六、財務及計算機管理
按要求每天做好數據備份、傳輸和防病毒工作。按月、季度上報各種統(tǒng)計報表。系統(tǒng)運行安全,未發(fā)現病毒感染及錯帳、亂帳情況的發(fā)生,診療項目數據庫及時維護、對照。醫(yī)保科與藥劑科、財務科、醫(yī)務科配合對3個目錄庫的信息進行及時維護和修正,為臨床準確使用藥品、診療項目奠定基礎。醫(yī)保收費單獨賬目管理,賬目清晰。
計算機信息錄入經保局系統(tǒng)專業(yè)培訓后上崗,信息錄入、傳輸準確、及時,錄入信息與醫(yī)囑及醫(yī)保支付條目相符,無隔日沖賬和對價變通錄入。網絡系統(tǒng)管理到位,沒有數據丟失,造成損失情況的發(fā)生。
七、基金管理
嚴格執(zhí)行物價政策,無超標準收費,分解收費和重復收費現象。無掛床、冒名頂替就醫(yī)、住院、轉院、開具虛假醫(yī)療費用票據和虛假醫(yī)學證明等騙取醫(yī)療保險基金行為或將非醫(yī)療保險支付條目按醫(yī)保支付條目錄入套取醫(yī)療保險基金行為。
醫(yī)保科做到了一查病人,核實是否有假冒現象;二查病情,核實是否符合入院指征;三查病歷,核實是否有編造;四查處方,核實用藥是否規(guī)范;五查清單,核實收費是否標準;六查賬目,核實報銷是否單獨立賬。一年來沒有違規(guī)、違紀、錯帳現象發(fā)生。
八、工作中的不足
1、輔助檢查單、治療單、住院病歷沒有如實填具醫(yī)保證號;
2、外配處方沒有加蓋外配處方專用章,并加以登記備案;以上是我院20XX年醫(yī)療保險工作自查,不足之處請醫(yī)保局領導批評指正。今后我院還會根據實際情況進行不定期的自查工作,為今后的醫(yī)保工作開展打下基礎。
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