農村子女贍養老人的協議書

時間：2023-01-30 20:02:12 協議書我要投稿

農村子女贍養老人的協議書（精選7篇）

　　在日新月異的現代社會中，協議書起到的作用越來越大，簽訂協議書可以保障自身的權益不被侵害。那么什么樣的協議書才是有效的呢？下面是小編整理的農村子女贍養老人的協議書（精選7篇），歡迎閱讀與收藏。

農村子女贍養老人的協議書（精選7篇）

　　農村子女贍養老人的協議書1

　　被贍養人(60周歲以上的公民)：

　　男(女)

　　年齡：

　　住址：

　　男(女)

　　年齡

　　住址：

　　贍養人(被贍養人的子女以及其他依法負有贍養義務的人)：

　　男(女)

　　年齡

　　住址：

　　男(女)

　　年齡

　　住址：

　　為了維護老年人合法權益，弘揚中華民族尊老、養老傳統美德，落實老有所依的中國傳統，促進家庭和睦、和諧，根據《憲法》、《中華人民共和國老年人權益保障法》、《婚姻法》、的有關有關規定，贍養人和被贍養人簽訂贍養協議如下：

　　一、贍養內容

　　1、被贍養人與贍養人共同生活的，被贍養人的生活水平不得低于家庭成員生活水平。對無經濟收入的被贍養人，根據其實際需要和贍養人的實際支付能力，贍養人每月(可按年一次付清)付給被贍養人零用錢____元。

　　2、被贍養人系單獨居住且無固定收的，贍養人每年(可按月平均)付給每位被贍養人現金____元，糧食公斤，食油公斤，燃料，以及其它日常生活用品，贍養標準不低于贍養人家庭生活水平。交付糧油時間應在夏收、秋收后的每一個月。隨著生活水平的提高，贍養人應相應提高贍養標準。

　　3、被贍養人生病，贍養人應及時給予醫治，并負責生活照料與護理。被贍養人無力支付的醫療、護理和照料費用，由贍養人承擔。

　　4、被贍養人生活不能自理時，由贍養人護理。贍養人不能親自照料被贍養人的，可以按照被贍養人的意愿，請人代為照料或者送養老機構，并及時支付所需費用。

　　5、實行醫療保險的地方，贍養人為無經濟收的被贍養人交付醫療保險和養老保險費。

　　6、贍養人應為被贍養人提供安全、舒適、方便的居住場所以及衣物、被褥等其它生活用品。被贍養人的房屋被損，贍養人應負責及時維修，確保被贍養人的住所不破、不漏，衛生整潔。

　　7、贍養人有義務根據被贍養人的意愿代耕代種被贍養人的承包田，收益歸被贍養人所有。

　　8、在做好物質贍養(衣、食、住、醫等)的同時，贍養人應盡力滿足被贍養人文化、娛樂等方面的需求，保證老年人生活充實、精神愉快。被贍養人的身體和生活狀況，給予被贍養人生活上的'照料，精神上的慰藉。

　　9、贍養人不得以放棄繼承權、被贍養人的婚姻關系變化或其它理由，拒絕發行贍養義務，也不得強行將有配偶的被贍養人分開贍養。

　　10、被贍養人去世后，贍養人要按照有關規定辦理喪葬，喪葬費用由贍養人承擔。

　　11、未經被贍養人同意，贍養人不得侵占或私分被贍養人的財產及其它合法收入。

　　12、贍養人的配偶協助贍養人履行贍養義務。各項贍養費用和物資由贍養人根據各自的經濟狀況協商負擔。

　　13、被贍養人在身體健康、經濟條件允許的情況下，按照自愿量力的原則，給贍養人及家庭以幫助，酌情減輕贍養人的負擔。

　　14、其它(贍養人與被贍養人之間的特殊約定)

　　二、附則

　　1、本協議時效為永久性，贍養人必須切實遵守全部，贍養關系不存在時為自然終止日。

　　2、贍養人不發行本協議約定義務的，愿意接受依法強制執行。

　　3、本協議由村(居)委會監督執行。

　　4、本協議可經司法公證。

　　5、本協議未盡事項參照《中華人民共和國老年人權益保障法》。

　　6、本協議一式三份，贍養人(多位贍養人可復印留存)、被贍養人、村(居)委會各執一份。

　　贍養人：(簽字或蓋章)

　　被贍養人：(簽字或蓋章)

　　農村子女贍養老人的協議書2

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　______縣______村民______戶，因_____、_____兄弟二人均已經成婚，準備分家另過獨立生活，為劃清產權，避免爭議，團結和睦，經父親、母親及妹妹_________，以及長輩_________、_________見證特立此分家協議書，以及父母今后的贍養義務。協議書條款如下：

　　一、房產分割：

　　原有房產位于前宅橋頭，共計309.2平方米，包括已建90多平方米以及舊房子及空地200多平方米。已建90多平方米外加空地共計148.15平方米歸大兒子_________，房屋位置如下：東與_________房屋相鄰，南是自家曬場，西邊某何房屋，北靠大路。其余的舊房子以及空地共計161.05平方米歸_________所有，房屋位置如下：東至溪，南自家曬場，西_____房屋，北靠大路。

　　二、父母的'贍養協議：

　　1、口糧(每月所需大米)由_____承擔，現有兩塊山地歸_____管理，所得款項均由_____支配，如果_____不能履行義務，山地歸還父母管理，所得款項由父母支配。

　　2、父母的醫藥費以及其他費用由兄弟2人共同承擔(在父母用去其本人所擁有的部分錢物之后不夠部分)，其中_____承擔所需費用的，_____承擔所需費用的。

　　3、當父母臥床不能自理時，兄弟兩人輪流照顧，輪到一方照顧時，如果需顧保姆的，費用由顧保姆方自理。

　　4、兄弟兩人各拿出一間房子供父母居住，用于父母的養老。

　　三、本協議共2頁一式四份，父和母、何1、何2、何3各執一份，一經簽字按手印，兄弟雙方對以上協議均不得反悔。

　　未盡事宜兄妹三人協商解決。

　　協議人：__________

　　日期：_________年____月____日

　　農村子女贍養老人的協議書3

　　父親：母親：

　　贍養人姓名

　　長子：次子：

　　長女：次女：

　　為維護被贍養人合法權益，切實保障被贍養人的晚年生活，根據有關法律規定，贍養人和被贍養人簽訂如下協議。

　　第一條贍養的基本原則

　　1、各贍養人應積極履行對被贍養人經濟供養、生活照料和精神慰藉的義務。

　　2、贍養人應尊重被贍養人的生活習慣、宗教信仰、隱私。

　　3、被贍養人在身體健康、經濟條件允許的情況下，按照自愿、量力的原則，給贍養人及家庭以幫助，酌情減輕贍養人的負擔。被贍養人在力所能及的情況下可以給予贍養人一定的幫助，如照顧孫子女、簡單家務等，但贍養人不得要求被贍養人承擔不愿意或力不能及的勞動。

　　4、贍養人應為被贍養人提供適合其需要和健康狀況的居住環境，提供必要的健康保健，使被贍養人能夠自由選擇生活方式，并在其熟悉的環境中度過他們所希望的獨立生活。

　　5、贍養人的配偶應當協助贍養人履行贍養義務，贍養人家庭成員應尊重、照顧被贍養人。被贍養人所需的各項贍養費用和物資由贍養人根據各自的經濟狀況協商負擔。

　　6、被贍養人的房產權、房屋租賃權和居住權受法律保護，未經被贍養人同意或者授權，贍養人及其配偶、子女不得強占、出賣、出租、轉讓或者拆除，不得擅自改變租賃關系。

　　7、贍養人不得強行將有配偶的被贍養人分開贍養。贍養人應當尊重被贍養人的婚姻自由，被贍養人有權攜帶自有財產再婚；贍養人及其家庭成員不得以被贍養人的婚姻關系發生變化為由，強占、分割、隱匿、損毀屬于被贍養人的房屋及其他財產，或者限制被贍養人對其所有財產的使用和處分。

　　8、被贍養人有權依法繼承配偶、父母、子女的遺產和接受遺贈。被贍養人的財產依法由被贍養人自主支配，贍養人及其配偶、子女不得向被贍養人強行索取。

　　第二條：贍養人對被贍養人經濟上供養的內容及義務

　　1、贍養人應保證被贍養人每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、內衣、鞋帽等個人物品。贍養人保證被贍養人的衣服、被褥干凈、整潔，被贍養人單獨居住的由當期贍養人負責，被贍養人同贍養人共同居住的由同住贍養人負責。

　　當期贍養人是指贍養人按照本協議輪流贍養、護理、照顧被贍養人，當輪到具體的贍養人時，該贍養人即為當期贍養人。

　　2、贍養人應妥善安排好被贍養人的膳食結構，食品的購買、烹飪和餐具的清洗，被贍養人單獨居住的，由當期贍養人負責；被贍養人同贍養人共同居住的，由同住贍養人負責。

　　3、贍養人應為被贍養人提供安全、舒適、方便的居住場所以及其它生活用品。被贍養人單獨居住的，如房屋損毀，贍養人應負責及時維修，確保被贍養人的住所不破、不漏，衛生整潔，費用由贍養人共同承擔。如被贍養人租賃房屋居住的，房租由贍養人共同承擔。因房屋拆遷被贍養人沒有居住房屋的，被贍養人可以選擇到任何贍養人家居住。被贍養人的拆遷補償款任何贍養人不得截留、侵占。

　　4、贍養人應保證被贍養人為滿足日常需要自由出行的權利，所需交通費用由贍養人共同分擔。如被贍養人不能自行出行，贍養人應安排時間負責被贍養人出行，所需交通費由當期贍養人承擔。被贍養人需要添置輪椅的，贍養人應及時購買，所需費用由贍養人共同承擔，當期贍養人應經常陪同被贍養人到戶外活動。

　　5、被贍養人單獨居住時所需的水、電、煤氣、電話、有線電視、零用錢等日常必須費用由各贍養人承擔。被贍養人生活用品、個人用品的更換、維修費用由各贍養人共同承擔。

　　第三條贍養人對被贍養人生活上照料的內容及義務

　　1、被贍養人生病，贍養人應及時給予醫治，并負責生活照料與護理。被贍養人日常檢查、就診、買藥由當期贍養人或同住贍養人負責，就近購買。被贍養人大病需住院治療的，應就近治療。

　　2、被贍養人住院期間由各贍養人輪流護理，沒有時間或條件親自護理的，由當期贍養人聘請專人護理。

　　3、被贍養人生活不能自理時，贍養人自行護理的，每個月輪換一次，由當期贍養人護理。個別贍養人不能親自照料被贍養人的，可以按照被贍養人的意愿，請人代為照料，并及時支付所需費用。贍養人之間可以協商由其中一個贍養人護理，其他贍養人應支付相應的補助，補助的數額由贍養人共同協商。

　　4、贍養人可以在征得被贍養人同意的情況下，將被贍養人送到社會興辦的托老所養老，所需費用由贍養人共同承擔。

　　第四條贍養人對被贍養人精神上慰藉的內容及義務

　　1、贍養人應盡力滿足被贍養人文化、娛樂等方面的需求，保證被贍養人生活充實、精神愉快。

　　2、贍養人與被贍養人不在一起居住的，應當經常問候、看望，并對被贍養人的生活給予妥善安排。

　　3、被贍養人有權利參加老年學校、老年秧歌隊、法律知識、保健知識培訓班，有權參加有關組織的秧歌、體操、卡拉OK演唱、文體活動等比賽，贍養人及其配偶、子女不得干涉。

　　4、贍養人每年要為被贍養人慶祝生日或結婚紀念日，贍養人的家庭成員在不影響工作的情況下盡量參加。宴會費用由全體贍養人共同承擔。慶祝期間贍養人盡可能創造輕松、愉悅的氣氛，不得談及傷害、侮辱被贍養人或其他贍養人的話題。

　　第五條贍養人對被贍養人其他事務的義務

　　1、贍養人有義務按照被贍養人的要求領取房租、退休金以及其他物品，代為繳納各種費用，接送物品、郵件。

　　2、贍養人有義務按照被贍養人的要求管理其他事務，其他贍養人不得干涉。

　　3、被贍養人參加親朋好友的婚、喪、嫁、娶等需要隨禮的，當期贍養人應負責安排接送，贍養人不得干涉。

　　第六條贍養的方式、周期

　　1、被贍養人單獨居住的，贍養人應主動上門贍養，各贍養人每個月輪換一次。

　　2、被贍養人同贍養人同住的，各贍養人按照長幼順序每個月輪換一次，下一順序的贍養人負責上門接回被贍養人。

　　3、贍養人聘請專人護理或委托托老所養老的，應事先仔細考察護理人員或托老所的實際情況，事后經常探望，不得事后對被贍養人置之不理。

　　第七條贍養費及共同承擔的費用數額、給付方式、給付時間

　　1、被贍養人單獨居住的，贍養人每月給付被贍養人贍養費____元。被贍養人同贍養人共同居住的，其他贍養人每月支付被贍養人零用錢 ____元。

　　2、被贍養人居住在托老所的，贍養人按照托老所的要求，及時、足額繳納自己應當分擔的費用，贍養人每月支付被贍養人零用錢____元。

　　3、贍養人可以被贍養人的名義建立養老專用賬戶，各贍養人通過轉賬方式將贍養費或共同分擔的費用轉入專用賬戶。設立專用帳戶、采取轉賬方式有困難的，或被贍養人要求現金方式支付的.，贍養人應以現金支付。贍養人應填好相應憑證，贍養人應對支付贍養費或共同分擔的費用承擔舉證責任。

　　4、本協議第二條、第三條、第四條、第五條、第七條第1、2項、第八條中所涉及的贍養費或共同承擔的費用，由贍養人承擔。如被贍養人有退休工資或其他收入的，贍養費或共同承擔的費用從被贍養人的退休工資或其他收入中優先支取，具體由當期贍養人、同住贍養人或預定的監護人、被贍養人委托的人負責支取。被贍養人有醫療保險的，從醫療保險或醫療保險卡中支取，醫療保險不能報銷的或被贍養人無力支付的醫療、護理等費用，由贍養人共同承擔。被贍養人同意從存款或其他財產中支取的，在保留喪葬費用的前提下，贍養人可以從中支取，不足部分，贍養人共同承擔。

　　5、贍養協議的內容，根據實際情況和當地經濟社會發展狀況進行調整；贍養人單獨居住的，贍養費標準按照當地物價上漲幅度每二年浮動一次，并不低于當期贍養人家庭成員生活標準或當地最低生活標準（以兩者高者為標準）。

　　第八條屬于全體贍養人共同分攤的費用

　　1、被贍養人的衣、食、住、行、醫療等費用。

　　2、被贍養人單獨生活發生的水、電、煤氣、電話、房租、維修費等生活費用。

　　3、被贍養人生日或紀念日宴會費用。

　　5、喪葬費用等被贍養人花費的其他需要共同分攤的費用。

　　第九條被贍養人的喪葬費用分擔和遺產繼承

　　1、被贍養人去世后，贍養人應按照國家的有關規定辦理喪事，喪葬費用從被贍養人的遺產中支取，不足部分由贍養人共同承擔。

　　2、被贍養人去世后，被贍養人的遺產有遺囑的按遺囑執行。沒有遺囑的按照《繼承法》的規定繼承。被贍養人的個人物品、金銀首飾等遺產可以由贍養人通過競價的方式獲得，所得款項按照《繼承法》的規定繼承。

　　第十條協議變更的條件和爭議的解決方法

　　1、變更本協議應取得被贍養人、贍養人全部同意后方可變更、修改。

　　2、因履行本協議出現糾紛的，贍養人各方應友好協商；協商不成的，可以請求當地社區、街道、居民委員會等調解組織調解；調解不成的，由被贍養人、贍養人向被贍養人居住地人民法院起訴。

　　第十一條違約責任

　　1、贍養人不得以放棄繼承權、被贍養人的婚姻關系變化或其它理由，拒絕履行贍養義務。

　　2、贍養人不履行贍養義務，被贍養人有要求贍養人給付贍養費的權利。

　　3、贍養人不履行給付贍養費、共同分擔費用的，除了支付贍養費、共同分擔的費用外，還應按照應當繳納的贍養費、共同分擔的費用數額的每日1%支付違約金。因贍養人不履行本協議而產生的訴訟費、律師費、交通費、贍養期間的護理人員費用由違約的贍養人承擔。

　　4、贍養人不盡贍養義務的，在繼承遺產時少分或不分。

　　5、部分贍養人不履行本協議義務，其他贍養人按照長幼順序由不盡贍養義務贍養人的下一順序贍養人繼續履行贍養協議約定的義務，任何贍養人不得以此作為自己不履行義務的理由。

　　第十二條贍養人可以不履行贍養義務的情形

　　1、贍養人無行為能力。

　　2、贍養人部分喪失行為能力，且沒有經濟收入。

　　3、贍養人無經濟收入，不能獨立生活。

　　4、被贍養人對贍養人或其家庭成員有嚴重犯罪行為。

　　第十三條附則

　　本協議共4頁，一式份，具有同等法律效力

　　被贍養人

　　父親：母親：

　　贍養人協助贍養人

　　長子：配偶：

　　次子：配偶：

　　長女：配偶：

　　次女：配偶：

　　協議簽訂時間：年月日

　　協議簽訂地點：

　　農村子女贍養老人的協議書4

　　贍養人：____________，男，一九__________年_____月__________日出生，身份編號：___________，現住__________省__________市__________鎮_______________街__________號。

　　_______________，女，一九__________年_____月__________日出生，身份編號：___________，現住__________省__________市__________鎮_______________街__________號。

　　被贍養人：____________，男，一九__________年_____月__________日出生，身份編號：___________，現住__________省__________市__________鎮_______________街__________號。系贍養人之生母。

　　被贍養人：____________，因年老多病，無經濟收入，獨自生活困難很大。為了使被贍養人安度晚年，經其兒子_______________、女兒_______________協商意見一致，特訂立本協議如下：

　　一、自_______________年1月1日起，贍養人輪流接被贍養人回家共同生活，全面負責照顧被贍養人的生活，并負擔其同生活期間被贍養人的全部費用開支。被贍養人的生活水平不得低于任何一位家庭成員。贍養輪換期為每半年一輪換，贍養次序依次為兒子_______________、女兒_______________兒子_______________、女兒_______________。

　　二、未輪到接被贍養人共同生活的贍養人至少每月親自或委派家庭其他成員探望被贍養人1次。贍養人患病住院或遇到重大事件時，由共同生活的贍養人通知其他贍養人，共同輪流護理或商討處理辦法。共同生活期間，如被贍養人因特殊原因，費用開支大幅度增加，可由其他非共同生活的贍養人予以補助。

　　三、被贍養人現居的.住房以及擁有的現金、財物任由本人處置，贍養人不得干預。

　　四、本協議不盡之處，可隨時補充修改，但須經各贍養人一致同意。

　　五、本協議一式三份，贍養人、被贍養人各執一份。

　　贍養人：____________、_______________(章)被贍養人：____________(章)

　　____ 年 _____ 月 _____ 日____ 年 _____ 月 _____ 日

　　農村子女贍養老人的協議書5

　　被贍養人：

　　程____，男，____歲，住址：____區____鎮____村_______民組

　　何____，女，____歲，住址：戶口屬____縣____鄉____村，現住____村____組

　　贍養人：

　　程____，男，____歲，住址：____區____鎮____村____組

　　董____，男，____歲，住址：____縣____鄉____村

　　為維護老年人合法權益，弘揚中華民族尊老、敬老、養老傳統美德，發揮家庭養老的基礎作用，促進家庭和睦、和諧，切實保障老年人的晚年生活，根據《憲法》、《中華人民共和國老年人權益保障法》、《婚姻法》等有關規定，贍養人和被贍養人簽訂家庭贍養協議如下：

　　一、贍養內容

　　1、被贍養人何____自愿與被贍養人程____在____鎮花園村新農組共同生活。

　　2、被贍養人程____的生活等一切費用由其倆兒子程____和程____共同承擔，與董____、董____無關。

　　3、被贍養人何____的生活費由其子董____、董____共同負擔，每人每年各付人民幣為3000元，共計6000元。此贍養費分正月和臘月兩次付清。

　　4、如果被贍養人何____生病需住院治療，其費用均由其倆兒子董____和董____共同承擔。與被贍養人程____的倆子程____、程____無關。

　　5、被贍養人何____終老的'所需一切費用也全部由其子董____、董____承擔，與被贍養人程____的倆子程____、程____無關。

　　二、附則

　　1、本協議為永久性契約，贍養人必須切實遵守，贍養關系不存在時為自然終止日。

　　2、贍養人不執行本協議約定義務的，愿意接受依法強制執行。

　　3、本協議由村（居）委會監督執行。

　　4、本協議可經司法公證。

　　5、本協議未盡事項參照《中華人民共和國老年人權益保障法》。

　　6、本協議一式三份，贍養人、被贍養人、村（居）委會各執一份。

　　贍養人（簽字）：________

　　被贍養人（簽字）：________

　　20____年____月____日

　　農村子女贍養老人的協議書6

　　甲方：___（二人均系__社區居民）

　　乙方：___（二人均系__社區居民）

　　丙方：__（__系__社區居民，__的長子。經由已故居民___的原

　　配妻子__同意，由__承擔贍養義務和合法繼承財產）

　　甲方之一__與原配妻子__（已故）婚后生育兩個女兒，長女__，次女__。

　　甲方之二__與原配__（已故）婚后生育一子，名為__（已故）。甲方__和___在1954年結婚，婚后未生育子女。

　　甲方現有房產座落___新村16號樓一單元403號，房屋建筑面積為64.7平方米。甲方在該房屋居住。

　　甲方___，男、1921年1月10日生人，現年91歲。___，女、1926年12月14日生人，現年86歲。由于兩位老人年邁，生活不能自理，經兩位老人同意，乙方和丙方達成贍養老人和甲方身后財產處理協議如下：

　　1、根據甲方的意見和該家庭的.特殊情況，乙方和丙方通過協商一致同意兩位老人分別由乙方和丙方各自承擔贍養責任，即乙方和丙方按月輪換負責老人的生活（包括雇保姆工資和生活費用）。

　　2、甲方___的醫療費用由乙方承擔，___的醫療費用由丙方承擔。

　　3、甲方兩位老人全部故去后，對該房產進行作價出售，出售全部房款歸乙方和丙方兩方平分。

　　4、甲方的低保金、占地老人生活費和居民保險以及困難補助等收入，___的一切收入歸乙方，___的一切收入歸丙方。

　　5、甲方現有存款人民幣肆仟元，該款歸乙方和丙方兩方平分。

　　6、未盡事宜，由乙方和丙方協商解決。

　　7、此協議一式五份，甲、乙、丙、見證單位和公證處各一份，該協議公證后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　見證單位：

　　__社區居委會方：

　　見證人：

　　____年____月____日

　　農村子女贍養老人的協議書7

　　被贍養人：

　　贍養人：

　　因被贍養人年事已高，需贍養人贍養。經甲、乙、丙三方贍養人商議決定并經被贍養人同意，特定如下協議：

　　1、生活費：甲、乙、丙三方贍養人每月交贍養生活費300.00元（叁佰元）人民幣。必須在當月上旬交到經辦人。

　　2、醫療費

　　①平時醫療費：每月交00.00元（壹佰元）人民幣。

　　②住院治療費、護理費。國家醫療保險報賬后剩余部分由甲、乙、丙三方共同平均承擔。

　　3、被贍養人百年后的安葬費也由甲、乙、丙三方共同平均分擔。

　　4、上述所交費用交到指定銀行賬戶后，每方必須保留小票，年底交經辦人對賬。

　　5、生活費、醫療費每年按國家物價上升指數調整，由經辦人通知甲、乙、丙三方。

　　6、住宿：由于被贍養人已故四子李xx在____花園所購住房（____花園____棟____單元____房）部分資金由被贍養人出資所購買的'小城鎮住房賣出的資金所籌集。現商議決定被贍養人的住宿由四媳負責。被贍養人李紹榮、徐輝翠住在已故李小軍所購的華都花園，以后如果夏桂蘭組成新家庭，兩位被贍養人愿租房住，租金由夏桂蘭支付。所租房必須水、電、氣三通，并且不漏雨等基本條件滿足。

　　7、由于被贍養人李紹榮、徐輝翠有繼承李小軍遺產的權力，如果夏桂蘭不履行贍養義務，再根據法律進行遺產分割。

　　8、此協議一式八份。被贍養人一份，甲、乙、丙三方各一份，經辦人一份，報送甲、乙、丙三方所居住的居委或村委各一份（并請監督執行）。

　　9、未盡事宜，再商議決定，如果商議不成，再由國家有關法律處理。

　　贍養人：

　　甲（簽字）：

　　乙（簽字）：

　　丙（簽字）：

　　被贍養人（簽字）：

　　執筆人：

　　在證人：

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