工傷事故簡單協議書范本（精選12篇）

　　在充滿活力，日益開放的今天，各種協議書頻頻出現，協議書對雙方的事務履行起到積極作用。那么寫協議書真的很難嗎？下面是小編為大家整理的工傷事故簡單協議書范本，希望對大家有所幫助。

　　工傷事故簡單協議書 1

　　用人單位(甲方)：

　　勞動者(乙方)：

　　茲有：用人單位_____(以下簡稱甲方)，與其單位職工_____(□男□女，出生__年__月__日：_____，身份證號碼：_____，戶籍地址：__________，籍貫：_____。)(以下簡稱乙方)自_____年_____月_____日起開始發生勞動合同關系。

　　_____年__月__日__分，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果__________受到傷害_____。事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。

　　年月__日，_____勞動和社會保障分局依法出具了《工傷認定決定書》。乙方工傷醫療期屆滿后，____年_____月_____日經無錫市勞動能力鑒定委員會依法鑒定為勞動功能障礙(傷殘)_____級。并于_____年_____月_____日送達《無錫市勞動能力鑒定結論》至乙方。乙方對其鑒定結論無異議，決定不申請重新鑒定基于乙方主動提出要求，繼續留職公司原部門工作。為此，甲方也尊重其意愿，并對其原就職職位與現就職職位作考量，結果為乙方能繼續勝任原職位工作。因此，雙方協定_____勞動合同關系。雙方現依法就乙方勞動功能障礙(傷殘)_____級補償達成如下一致條款，并特簽訂本協議，以資共同信守。

　　第一條：乙方確認：在簽署本協議前，甲方已經承擔支付了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。

　　第二條：甲方于本協議簽署之日起三日內，一次性支付_____工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。

　　第三條：乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關系時，甲方一次性支付工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_____元_____(_____萬____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相應款項后應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。

　　第四條：本協議簽訂后，除本協議規定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的`其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的工傷待遇權利，雙方之間無其他糾葛。

　　第五條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。

　　用人單位(甲方)：

　　代表：(簽字)

　　簽署日期：____年__月__日

　　勞動者(乙方)：

　　(簽字)簽署日期：____年__月__日

　　工傷事故簡單協議書 2

　　甲方單位：

　　乙方員工：

　　乙方于____年___月___日在工作期間不慎發生傷害事故，右手第4掌骨骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并墊付全部醫療費。乙方經治療終結后，乙方于____年___月___日自愿向甲方提出辭職。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關事宜，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據國務院《工傷保險條例》和浙江省貫徹《工傷保險條例》實施辦法及其他法律法規的'有關規定，甲乙雙方本著公平、平等自愿、協商一致的原則，達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費、護理費、住院伙食補助等各項費用共計___元人民幣。經乙方確認，在本協議簽訂前，甲方已經墊付_____元。

　　3、經甲乙雙方協商同意，甲方向乙方一次性傷殘賠償、一次性醫療補助金、一次性就業補助金等依法應由甲方給予的工傷待遇，合計人民幣_____元;此款項包含第二次手術費____元由甲方在本協議簽訂后當日內付清;。

　　4、由于乙方提出辭職，雙方勞動關系于___年 ___ 月___日解除。甲方應一次性結清乙方工資等待遇人民幣伍仟元整。

　　5、本協議為一次性終結處理協議，雙方權利與義務就此終結。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、工傷有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽章后即發生法律效力。

　　甲方蓋章：

　　乙方手印簽字：

　　日期： ____年___月___日

　　工傷事故簡單協議書 3

　　協議人(以下簡稱甲方)：_____

　　協議人(以下簡稱乙方)：_____

　　乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎 受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療 日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

　　一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計 _____元整;

　　二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

　　三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

　　五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：

　　____年____月____日

　　乙方：

　　____年____月____日

　　工傷事故簡單協議書 4

　　甲方：____有限公司(用工企業名稱)

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　乙方：____，系受害人____之__(寫明與受害人的關系)。

　　現乙方受受害人供養的.全體親屬委托(特別授權)處理____死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼：

　　甲方單位職工____，因工作原因于____年__月__日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。____于____年__月__日生，供養親屬情況：

　　父親：姓名年齡出生日期職業家庭住址

　　母親：姓名年齡出生日期職業家庭住址

　　妻子：姓名年齡出生日期職業家庭住址

　　子女：姓名年齡出生日期職業家庭住址

　　子女：姓名年齡出生日期職業家庭住址

　　為妥善處理____死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

　　一、甲方賠償乙方喪葬補助金____元;

　　二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金____元;

　　三、甲方一次性賠償死亡補助金____元;

　　四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方____元。

　　上述一、二、三、四項合計人民幣____元;

　　四、付款方式和付款時間;

　　五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　甲方：(蓋印)

　　委托代理人：

　　乙方：

　　____年__月__日

　　工傷事故簡單協議書 5

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　乙方___年___月___日到甲方工作，乙方與___年___月___日在甲方處工作時不慎受傷，后經醫院診斷為傷殘。現已康復出院。

　　本著公平合理、協商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國工傷保險條例》及___省的有關法規、規章雙方協商達成協議內容如下：

　　第一條雙方完全理解和認知本協議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利，本協議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明。

　　第二條甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣_________元;____元已于___年___月___日給付，剩余款項在____年度分三次給付。

　　第三條乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜。

　　第四條本協議生效后，雙方解除勞動關系。

　　第五條本協議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利。

　　第六條乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的`各項權利。

　　第七條乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。

　　第八條本協議一式_____份，雙方各持_____份。

　　第九條本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：_____________

　　乙方：______________

　　____年____月____日

　　工傷事故簡單協議書 6

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　性別：_____

　　年齡：_____

　　身份證號：_____

　　住址：_____

　　聯系電話：_____

　　乙方于________年____月____日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：

　　一、賠償金額：

　　甲方向乙方支付醫療費x元;其他費用x元，共計x元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項x元取得。

　　二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。

　　自本協議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的`各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

　　三、違約責任：

　　因任何情形一方違約，應當向對方支付x元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　時間：_____年_____月_____日

　　工傷事故簡單協議書 7

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　鑒于

　　死者姓名（性別，出生年月日，公民身份證號，）系甲方員工，于____年____月____日因疾病送醫，并于___年___月___日醫治無效死亡。為妥善解決死亡善后事宜，甲方現以工亡標準，并依據《工傷保險條例》等法律法規所規定的費用與乙方達成賠償協議如下：

　　1、乙方已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，十分清楚十分明白本協議所約定的權利義務，并在自愿的基礎上簽訂本協議。

　　2、乙方承諾：

　　乙方為所有有權賠償權利主體，若出現其它有權賠償權利主體，則一次性工亡賠償金乙方承諾與該權利主體之間進行再分配。

　　3、協議雙方確認，死者治療費用業已由甲方予以支付。現雙方協議甲方向乙方另行賠償元，該費用包括但不限于喪葬補助金元，供養親屬撫恤金，一次性工亡補助金等。

　　4、除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　5、具體賠償方式為：

　　本協議生效后，由甲方于內向乙方指定銀行帳號支付全部賠償費用。

　　6、乙方指定帳號，開戶人：_________，開戶行：_________，開戶帳號：_______________

　　7、甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方不得向甲方提起任何形式（包括但不限于相同理由）的民事賠償要求。

　　7、乙方不得在任何場合任何時間任何地點以任何方式詆毀、侮辱、損害甲方的企業形象；亦不得以任何形式向有關政府部門或司法機關申訴、投訴、仲裁或訴訟。

　　8、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣_______元作為違約金。

　　9、協議任何一方違約，則應向協議相對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、律師費等。

　　10、本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的'方式予以解決，否則則任何一方當事人均有權向甲方所在地法院提起訴訟。

　　11、本協議一式份，甲方執份，乙方執份。本協議雙方簽字蓋章后生效，未盡事宜，雙方可簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力；

　　12、乙方須提供乙方身份證、結婚證、戶口本等可以證明死者繼承人的身份的證件作為本協議附件。

　　甲方：_________

　　法定代表人或授權代表簽字：_________

　　簽訂日期：____________

　　乙方：____________

　　簽訂日期：_________

　　工傷事故簡單協議書 8

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方在為甲方工作過程中不慎導致受傷，現傷情基本痊愈，經雙方友好協商，就工傷賠償事宜自愿達成如下一致協議：

　　一、______年______月______日約______時許，乙方在為甲方承包的建筑工地施工過程中不慎受傷，經送醫院治療現傷情基本痊愈并已辦理出院手續�，F雙方對善后及賠償事宜經充分協商，一致確定由甲方一次性賠付乙方醫療費、誤工費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通住宿費、傷殘賠償金、精神撫慰金、被撫養人生活費等法律、法規規定的全部賠償范圍、項目、標準損失共計人民幣______萬元整(￥______元)。

　　二、本協議簽訂后，乙方及其家人均愿放棄與本事故相關的`一切全部權利，不再向任何行政及司法機關提出申訴和訴請賠償。

　　三、本協議為一次性補償方案，雙方別無爭議，乙方收取上述款項后即全部了結，乙方應保證本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方發包、轉包人主張任何權利。

　　四、本協議簽訂后，任一方違約的，應向守約方支付賠款總金額百分之二十的違約金；乙方違約，乙方及保證人自愿保證退還已收取甲方全部賠付款項。

　　五、本協議自雙方簽字或捺指印和律師見證簽章后生效。

　　六、本協議一式___份，甲乙雙方各執一份，見證單位河南澳博律師事務所存檔一份。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

　　工傷事故簡單協議書 9

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方陳______于____年____月____日在甲方的泰州怡和花園工地不慎受傷，現已治愈。就其醫療費，補助費等經甲乙雙方協商一致，達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付給乙方一次性補償金人民幣35000元大寫叁萬伍仟元，自本協議簽字生效后5日內付清。

　　二、甲乙雙方簽定此協議后，甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關系，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛。

　　三、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現任何問題均與甲方無關。

　　四、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

　　工傷事故簡單協議書 10

　　甲方(用人單位負責人)：

　　乙方(死者家屬代表) ：

　　擔保人（中間人）：

　　乙方親屬，_____年____月____日，在工作過程中，因自身麻痹大意，發生意外事故，經搶救無效死亡，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，由擔保人中間協商達成以下協議：

　　一、甲方分兩次付給乙方死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾萬元整）。

　　二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協議簽訂后，付乙方壹拾萬元整，尸體從醫院運回乙方戶口所在地后，再付壹拾萬元整，協議簽訂后，甲、乙任何一方不得以任何理由反悔。

　　三、上述費用支付給乙方后，乙方其它親屬如對處理結果不滿，可以與乙方親屬代表協商，處理的`方式、后果與甲方無關。

　　四、甲方履行付款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方兩次付款完畢后，就此事處理即告終結，甲、乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、擔保人對此事的處理結果付擔保責任，如任何一方反悔，都由擔保人負責。

　　七、本協議內容甲、乙、擔保方共三方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　九、本協議為一次性終結處理協議，如有一方反悔，該協議將作為法院審理的有效證據。

　　十、本協議一式三份，甲、乙、擔保人各執一份，具有法律效力，自簽字之日起生效。

　　甲方（用人單位負責人）：

　　_____年____月____日

　　乙方（死者家屬代表）：

　　_____年____月____日

　　擔保人（中間人）：

　　_____年____月____日

　　工傷事故簡單協議書 11

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于____年____月____日在十堰___貿易城A區___號樓傷工傷一事，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日截止本協議簽訂之日所發生的一切醫院治療費由甲方一律負責。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方一次性補償乙方手術費、營養費、誤工費、護理費等相關費用，共計壹拾伍萬元整（￥150000.00元），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

　　3、乙方領取到甲方支付的`一次性補償費用后，承諾不再以任何形式、理由就與工傷有關的事宜向甲方要求其他任何費用。

　　4、乙方積極配合甲方和保險公司理賠的相關事務，期間產生的費用由甲方承擔。

　　5、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行協議，不得再以任何理由糾纏，乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關，甲方不負任何法律責任及相關費用。

　　6、本協議一式三份，簽字按手印即可生效。

　　7、乙方身份證號及同意書。

　　甲方：

　　___年___月___日

　　乙方：

　　____年____月____日

　　工傷事故簡單協議書 12

　　甲方：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　職務：

　　丙方：

　　身份證號碼：

　　甲方羅______之妻陳______系乙方工人，因工作原因于_________________。

　　一、喪葬事宜：

　　甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）

　　二、賠償金額：

　　乙方向甲方之倪______支付賠償金壹萬元；向甲方之羅______、羅______支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

　　三、付款期限：

　　______年______月______日前支付倪______全部賠償金壹萬元，支付羅______、羅______部分賠償金伍萬元；

　　______年______月______日前支付羅______、羅______剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

　　四、違約責任：

　　1、乙方遲延付款的.，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

　　五、擔保條款：

　　丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

　　甲方（簽章）：__________

　　代表人（簽字）：__________

　　______年______月______日

　　乙方（簽章）：__________

　　代表人（簽字）：__________

　　______年______月______日

　　丙方（簽章）：__________

　　代表人（簽字）：__________

　　______年______月______日

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