工傷私了協議書（精選30篇）

　　協議書是社會生活中，協作的雙方或數方，為保障各自的合法權益，經雙方或數方共同協商達成一致意見后，簽訂的書面材料。以下是小編整理的工傷私了協議書，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　工傷私了協議書 1

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　公司名：____________

　　住所地為_______路_______號，法定代表人：_______

　　甲方于_______年_______月_______日在公司工作期間，由于甲方嚴重違規操作造成中指、無名指手指蓋半節處被機器排污底閥風葉碰掉。鑒于雙方對相關的國家法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協商，依據有關法律規定，達成協議如下：

　　一、賠償金額

　　1、甲、乙雙方一致確認：乙方于本協議簽訂日之前已經支付甲方醫療費_______元、看望費_______元、人情費_______元、工資_______元。

　　2、乙方為甲方在平安保險辦理了意外傷害險，甲方在受傷后，在通化傷殘鑒定中心鑒定傷殘級別未鑒定上等級，共花費鑒定費_______元，拍片費_______元，并由乙方支付。

　　3、在本協議第一條第1、2項（共計：_______元）確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、后續醫療費，共計人民幣_______元整（大寫：_______整）

　　二、付款期限

　　在本協議簽訂之日起，乙方通過現金方式支付上述款項。

　　三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

　　四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利。

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的'各項權利。

　　六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發生之日未滿兩個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權利：

　　1、要求乙方為其辦理社會保險的權利；

　　2、依照社會保險而享有各項權益的權利。

　　七、本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

　　八、簽訂此協議勞動關系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動合同，重新確定勞動關系。

　　九、違約責任

　　因甲方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。

　　十、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

　　十一、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

　　甲方：____________________乙方：____________________

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日

　　工傷私了協議書 2

　　甲方（單位）：___________________________________

　　乙方（工人）：___________________________________

　　乙方于____________年____________月____________日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元（大寫：人民幣________________________元整），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣____________元（大寫：________________________）。

　　3、本協議簽訂后____________日內，甲方向乙方支付人民幣____________元（大寫：________________________），余款人民幣____________元（大寫：________________________）于____________付清。

　　4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的'一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的____________‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____________%。

　　7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的____________%的違約金。

　　8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　10、本協議一式____________份，甲乙雙方各執____________份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方（簽章）：____________________________乙方（簽章）：_______________________________

　　聯系電話：______________________________聯系電話：________________________________

　　________________年__________月__________日________________年__________月__________日

　　工傷私了協議書 3

　　協議人：______廠（以下簡稱甲方）

　　協議人：____（以下簡稱乙方）

　　乙方于________年被甲方聘為該廠工人。________年________月________日，乙方在工作的`車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，并支付了全部醫療費用。________年________月________日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

　　一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計肆萬捌仟元整（48000.00元）；

　　二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；

　　三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；

　　五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　________年____月____日________年____月____日

　　工傷私了協議書 4

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于____年7月30日在____A區1-7號樓傷工傷一事，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日截止本協議簽訂之日所發生的一切醫院治療費由甲方一律負責。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方一次性補償乙方手術費、營養費、誤工費、護理費等相關費用，共計壹拾伍萬元整（￥150000.00元），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

　　3、乙方領取到甲方支付的一次性補償費用后，承諾不再以任何形式、理由就與工傷有關的事宜向甲方要求其他任何費用。

　　4、乙方積極配合甲方和保險公司理賠的'相關事務，期間產生的費用由甲方承擔。

　　5、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行協議，不得再以任何理由糾纏，乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關，甲方不負任何法律責任及相關費用。

　　5、本協議一式三份，簽字按手印即可生效。

　　6、乙方身份證號及同意書。

　　甲方：乙方：

　　____年____月____日

　　工傷私了協議書 5

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　________月____日，乙方在甲方承包修建的受傷。該起事故經市人力資源和社會保障局認定為因工受傷，經市勞動能力鑒定委員會評定為傷殘。現經甲、乙雙方的自愿協商，達成如下賠償協議，共同遵守。

　　1、甲乙雙方自簽訂本協議，解除雙方勞動關系。

　　2、甲方一次性給乙方支付工傷賠償金____元，該費用包括一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金和就業補助金、交通費、住院伙食補助費、營養費等工傷保險規定的法定支付項目和解除勞動關系的.各項法定支付項目。

　　3、在協議簽訂后，甲方一次性支付以上款項，甲方不得拖欠。

　　4、本協議簽訂后，乙方應撤回在區勞動爭議仲裁委員會的勞動關系確認糾紛一案的仲裁申請，若不撤回申請，視為乙方違約。

　　5、甲方支付賠償款后，乙方也不得再次要求賠償，更不得無理取鬧干擾甲方的生產和生活，否則乙方的行為視為違約，并承擔由此給甲方造成的損失。

　　6、本協議簽訂后，甲、乙方應積極履行本協議，若任何一方違約，應承擔的違約金數額為；在乙方違約時，還應退還已經收取的工傷賠償金。

　　7、本協議在簽訂時，甲乙雙方對協議內容已知曉。甲方支付的工傷賠償款為最終的一次性賠償。

　　8、本協議自甲、乙雙方簽字后協議生效，各執一份。

　　甲方：________________乙方：________________

　　____年____月____日____年____月____日

　　工傷私了協議書 6

　　當事人： （以下簡稱甲方）

　　地址：

　　當事人： （以下簡稱乙方）

　　地址：四川省三臺縣

　　事由：當事人（甲方）于____年5月份雇請當事人乙方余以義在建筑工地做倒水泥的散工。當事人余以義在當月12日傍晚6時30分做完工作收拾工具時，由于收拾工具卷揚機的撿線的操作失誤，被卷揚機從二樓拉跌到樓下，造成手和身體受傷，后被送市人民醫院治療，經過醫院____天的'治療，現當事人（乙方）及其家屬強烈要求甲方補償其人身損害賠償，離職回家治病，現經雙方自愿達成如下協議：

　　一、（乙方）當事人余以義及其家屬自愿要求辭職回家治療。

　　二、甲方當事人一次性補償乙方當事人余以義的人身損害賠償費、護理費、回家治療費、誤工費等一切費用共8000元（人民幣捌仟圓正）。

　　三、乙方當事人在____年5月21日前的醫療費6231元、住院伙食補助費用420元、住院期間護理費400元、CT檢查費2291.7元，共9342.7元，由甲方負責。

　　四、乙方簽訂本協議后不再屬于甲方的員工，今后發生任何事情與甲方無關。雙方永不追究。

　　五、本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，本協議自雙方簽名生效。

　　甲方： 乙方：

　　在場家屬：

　　____年____月____日

　　工傷私了協議書 7

　　甲方(單位)：____________有限公司

　　乙方(工人)：______

　　性別：__

　　年齡：____

　　身份證號：________

　　地址：

　　(正文內容手寫無效)

　　乙方________于____年__月__日發生傷害事故，經治療現已康復，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的.和其它應當由甲方支付的醫療費、誤工費、交通費、生活護理費、住院伙食補助費等共計____元(大寫：幣貳萬元)各項費在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，因之前乙方已向甲方預支一次性補助金共計____元，現甲方再向乙方支付一次性補助金合計幣50000元(大寫：伍萬元整)。

　　3、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即刻終止。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利，待乙方收到一次性補助金后不得再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或任何責任。同時放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。

　　4、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人以此為斷，全面切實履行，不得以任何理由糾纏，乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關，本協議為雙方平等、自愿的協商結果，是雙方真實意思的表達。

　　甲方簽字：

　　時間：

　　乙方簽字：

　　時間：

　　工傷私了協議書 8

　　甲方：

　　性別：

　　出生年月：

　　身份證碼：

　　家庭住址：

　　電話：

　　乙方：______

　　法人代表：

　　鑒于甲方于____年__月__日在石家莊工地由于違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：

　　一、賠償金額：

　　1、甲、乙雙方一致確認，乙方于____年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計幣￥___元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥____元。

　　2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計幣___元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。

　　二、付款期限：

　　本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付畢；____年8月31日前付畢；余款畢于____年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：____________

　　三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

　　四、自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利；

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的'各項權利；

　　六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

　　七、違約責任：

　　1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、費、律師費。

　　八、以上條款雙方均自愿遵守。

　　九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式貳份，雙方各執壹份。

　　甲方：

　　乙方：

　　____年__月__日

　　____年__月__日

　　工傷私了協議書 9

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方在為甲方工作過程中不慎導致受傷，現傷情基本痊愈，經雙方友好協商，就工傷賠償事宜自愿達成如下一致協議：

　　一、____年__月__日約____時許，乙方在為甲方承包的`建筑工地施工過程中不慎受傷，經送醫院治療現傷情基本痊愈并已辦理出院手續。現雙方對善后及賠償事宜經充分協商，一致確定由甲方一次性賠付乙方醫療費、誤工費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通住宿費、傷殘賠償金、精神撫慰金、被撫養人生活費等法律、法規規定的全部賠償范圍、項目、標準損失共計幣____萬元整(￥____元)。

　　二、本協議簽訂后，乙方及其家人均愿放棄與本事故相關的一切全部權利，不再向任何行政及司法機關提出申訴和訴請賠償。

　　三、本協議為一次性補償方案，雙方別無爭議，乙方收取上述款項后即全部了結，乙方應保證本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方發包、轉包人主張任何權利。

　　四、本協議簽訂后，任一方違約的，應向守約方支付賠款總金額百分之二十的違約金；乙方違約，乙方及保證人自愿保證退還已收取甲方全部賠付款項。

　　五、本協議自雙方簽字或捺指印和律師見證簽章后生效。

　　六、本協議一式份，甲乙雙方各執一份，見證單位________律師事務所存檔一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方保證人：

　　見證單位：______律師事務所

　　見證律師：______

　　執業證號：______

　　聯系電話：______

　　工傷私了協議書 10

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方____年___月__日到甲方工作，乙方與____年___月__日在甲方處工作時不慎受傷，后經醫院診斷為傷殘。現已康復出院。

　　本著公平合理、協商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及____省的有關法規、規章雙方協商達成協議內容如下：

　　第一、雙方完全理解和認知本協議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利，本協議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的`瑕疵，特此聲明；

　　第二、甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣123500元；43500元已于____年___月__日給付，剩余款項在____年度分三次給付；

　　第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜；

　　第四、本協議生效后，雙方解除勞動關系；

　　第五、本協議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利；

　　第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；

　　第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利；

　　第八、本協議一式兩份，雙方各持一份；

　　第九、本協議自雙方簽或蓋章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　____年___月__日

　　____年___月__日

　　工傷私了協議書 11

　　甲方：

　　法定代表人：______，

　　職務：經理

　　乙方：____，

　　____之父，

　　身份證號碼：

　　____，

　　____之母，

　　身份證號碼：

　　乙方之子____系甲方單位的工人，因工作原因于____年____月____日發生工傷事故，經搶救無效于____年____月____日死亡。____，男，____歲，身份證號碼：________，供養親屬及直系親屬身份情況：

　　父親：____，年齡：____歲，出生日期：____年____月____日，家庭住址：________________________；

　　母親：____，年齡：____歲，出生日期：____年____月____日，家庭住址：________________________。

　　為妥善處理____工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結____的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于____工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

　　乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者____的'尸體運回河南省____市，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

　　三、付款方式和付款時間

　　甲方于____年____月____日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

　　四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為____的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

　　六、違約責任

　　1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

　　七、爭議解決

　　甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

　　八、其他

　　本協議自甲、乙雙方簽或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

　　甲方(蓋章)：

　　乙方簽：

　　簽訂時間：

　　工傷私了協議書 12

　　甲方：

　　乙方：

　　經雙方協商一致，現____(甲方)與____(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____元。

　　二、付款時間及辦法(含有關條件)：

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　十、其它：

　　甲方：____(簽字)蓋章

　　乙方：____(簽字)

　　見證人：____(簽字)

　　____年____月____日

　　____年____月____日

　　____年____月____日

　　工傷私了協議書 13

　　甲方：______

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　乙方：，系則受害人之(夫)妻或其他第二順序繼承人。

　　現乙方受受害人供養的全體親屬委托處理死亡的相關善后事宜。乙方居民身份證號碼：

　　甲方單位職工，因工作原因于___年___月___日在某處傷勢，經搶救無效喪生。于___年___月___日生，養育親屬情況：

　　妻子：

　　姓名：____________

　　出生日期：____年____月____日

　　家庭住址：______

　　長（次）子（女）：

　　姓名：____________

　　出生日期：____年____月____日

　　家庭住址：______

　　父（母）：

　　姓名：____________

　　出生日期：____年____月____日

　　家庭住址：______

　　為妥善處理因公死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等協商的.基礎上，自愿達成如下協議：

　　一、甲方索賠乙方火葬補助金______元；

　　二、甲方一次性賠償死亡補助金______元；

　　三、養育親屬（子女未滿18歲，父母為并無總收入或者已辦理去職、卸任）一次性補償費用______元；

　　四、其他費用：在上述款項基礎上，甲方自愿另行一次性賠償乙方供養親屬補助金______元。

　　上述一、二、三、四項合計人民幣______元（大寫人民幣_____元整）；

　　四、上述款項于___年___月___日一次性支付與乙方名下______銀行賬號：

　　五、乙方負責管理索賠款項在養育親屬間依法合理分配，例如由此引起爭議，概由乙方負責管理，與甲方毫無關系。

　　六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　七、本協議一式四份，甲乙雙方各謂兩份，公安機關存留四份。

　　甲方：（簽章）

　　委托代理人：

　　乙方：（捺印）

　　身份證號：

　　見證人：（注明與受害人之間的關系）

　　___年___月___日

　　工傷私了協議書 14

　　甲方（用人單位）：__________市__________有限公司

　　乙方（勞動者）：____________________

　　甲、乙雙方就乙方在__________年_____月_____日上班時間受傷補償事宜，經友好協商后，乙方要求與公司達成如下協議：

　　一、受傷事實確認：__________年_____月__________日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處，

　　1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，

　　2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，

　　3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，

　　4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生一定的影響，

　　5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生一定的障礙。

　　甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。

　　二、甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

　　雙方協商一致，依據、：《工傷保險條例》、《_____省工傷保險實施辦法》、《__________省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償內容：

　　1、（一）醫療費

　　1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

　　2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的'并發癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。

　　2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準（原工資的_____%）__________×補助期限_____個月=__________元

　　3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計_____×_____=_____

　　4、停工留薪期待遇：

　　第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；

　　第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇；

　　第三、計算初始日期，_____年_____月_____日

　　第四、計算標準月薪__________元

　　第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責；

　　第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇

　　三、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列內容乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。

　　四、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。

　　甲方：____________________乙方：____________________

　　乙方代表簽名：__________

　　經辦人：____________________身份證號：_______________

　　工傷私了協議書 15

　　甲方：__________公路______施工隊(以下簡稱甲方)

　　乙方：__________

　　身份證號：____________________________________

　　戶籍地址：______縣____鄉下______村______河村民小組，(以下簡稱乙方)

　　甲方在昌寧至翁堵水泥路建設施工中，于____年____月____日，雇傭乙方進行水泥路面施工，甲乙雙方發生勞動雇傭關系。____年____月____日下午，乙方在工作期間發生意外事故，導致乙方小腿受傷，經及時送往醫院治療后康復，但膝蓋下10厘米左右被迫截肢，經傷殘鑒定為五級傷殘。

　　為解決乙方在治療、生活等方面賠償的相關問題，甲乙雙方在平等自愿的基礎上友好、一致協商，并參照昌寧縣人民法院類似案件判決結果，雙方就乙方傷殘賠償達成如下一致條款，并簽訂本協議，以共同信守。

　　一、甲方負責支付____年____月____日至____年____月____日乙方住院期間一切費用(乙方已確認，在簽訂本協議前，甲方已全部付清)。

　　二、甲方于本協議簽訂之日起____內，應向乙方支付一次性賠償人民幣____元。

　　三、乙方同意甲方分____次支付本協議第二條規定的'款項。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據，否則甲方有權拒絕支付。

　　四、本次賠償屬一次性解決，已包括乙方所有的賠償和要求。協議簽訂后，除本協議規定的賠償外，乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇，雙方之間無其它糾葛，乙方發生任何事情與甲方無關。

　　五、本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。

　　六、如任何一方違約，須于違約之日起一月內支付對方貳拾萬元(￥：____00元)的違約金，并另行司法程序。

　　施工隊(甲方)：

　　甲方代表(簽字)：

　　勞動者(乙方簽字)：

　　見證人(簽字)：

　　簽署日期：____年____月____日

　　工傷私了協議書 16

　　甲方：

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　乙方系甲方職工，____年____月____日在工作期間發生工傷事故，事故發生后甲方對乙方采取了積極的醫救措施，并承擔了乙方醫療期間所發生的醫療、護理及其他相關費用。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關事宜，甲乙雙方本著平等協商的原則，依據有關法律規定，經協商達成以下協議，共同遵守：

　　第一條、 乙方確認甲方已經承擔支付了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。

　　第二條、 乙方主動要求繼續留在甲方工作，甲方承諾提供合適的崗位給乙方，并按以下第三、第四條的約定分次補償乙方，直到乙方主動要求離職。

　　第三條、 于本協議簽訂之日起三日內，甲方支付乙方工傷補償金金額共計____元（人民幣____元整），乙方收到款項后應簽署收據憑證，否則甲方有權拒絕支付。

　　第四條、 在乙方主動甲方解除勞動關系，或者出現勞動合同法規定甲方可解除勞動關系的情況，或者因為甲方經營不善或者不可抗拒原因導致關閉時，甲方再一次性支付乙方補償費用____元（人民幣____元整），乙方收到款項后應簽署收據憑證，否則甲方有權拒絕支付。

　　第五條、 本協議賠償數額由雙方根據現行工傷標準協商確定，屬雙方自愿一次性了斷。協議生效后，除雙方在本協議中約定的.賠償金額外，乙方不再向甲方主張其因本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，也不再主張與其他勞動關系相關的工傷待遇權利，雙方之間無其他爭議。

　　第六條、 違約責任：甲方延遲付款，乙方有權要求甲方及時付清款項，并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的2倍支付逾期付款利息。

　　第七條、 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自簽字之日起生效。

　　甲方：____乙方：____

　　代表人（簽字）：____

　　時間：____年____月____日

　　工傷私了協議書 17

　　甲方：______

　　乙方：______

　　鑒于乙方于___年___月___日發生工傷傷害事故，經治療后仍將構成九級或以上傷殘，為妥善解決乙方工傷致殘事宜，甲、乙雙方本著公平、公正、自愿協商、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　一、甲、乙雙方證實，自乙方傷勢之日起截至本協議簽定之日所實際出現的醫療費用，在本協議簽定之前已由甲方全部付清，協議簽定之后乙方嚴禁再以任何理由向甲方主張前述期間出現的醫療費用。

　　二、由于甲方未為乙方購買工傷保險，經甲、乙雙方協商同意，甲方向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金、后續治療費、醫療期工資、醫療期護理費等依法應由甲方支付的全部費用合計人民幣______元整(大寫：_____萬元整)。

　　三、甲方可于本協議簽定后立即向乙方(或乙方特別許可代理人)繳付上述費用人民幣_____元整(大寫：_____萬元)。

　　四、乙方收到上述款項后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　五、甲、乙雙方簽訂本協議且甲方向乙方付清全部款項后，乙方與甲方的勞動關系即為行中止。同時乙方允諾不再以任何形式、任何理由就工傷事宜向甲方建議其他任何費用或分擔任何責任(不包含建議繳付乙方下班期間未結算工資)。

　　六、乙方領取甲方支付的款項后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的'，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失。甲方未按協議約定支付款項的，除按約定金額履行支付義務外，另按協議金額的%承擔違約責任。

　　七、本協議為雙方公平、自愿協商的結果，就是雙方真實意思的則表示，雙方已充份認知本協議條款，均普遍認可本協議的公平性、合理性。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，雙方均應全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏，本協議履行完畢后，雙方再無其他任何勞動爭議。

　　九、本協議一式三份，甲方、乙方、乙方特別許可代理人各謂一份，自甲、乙雙方(乙方可以由特別許可代理人全權簽訂)蓋章后即為出現法律效力。

　　甲方：______乙方：______

　　法定代表人(授權代表)委托代理人：______

　　簽訂時間：______簽訂時間：______

　　工傷私了協議書 18

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　丁方：

　　_____年_____月左右，乙方工人（即丁方）在工地不慎摔傷大腿骨，經送住院治療已經痊愈，現丁方申請回家治療并要求甲方一次性賠償工傷費用，經甲、乙、丙方的同意并與丁方協商達成以下協議：

　　一、丁方自愿不申報工傷認定及勞動能力等級鑒定。

　　二、由丁方提出甲、乙、丙方一致同意解除事實勞動關系。

　　三、丁方住院期間的醫療費（住院期間：______________）共__________元由甲方全額負責。

　　四、甲方一次性支付___________元人民幣作為丁方這次工傷事故一切費用賠償。

　　五、丁方在本項目的工作期間，應得的.勞動報酬由甲、乙方配合丁方，要求丙方及時付清。

　　六、本協議經四方簽章，丁方領款后生效。協議簽章后丁方與甲、乙、丙方的一切關系全部解除，以后因原傷處引起的一切后果甲、乙、丙方不再承擔任何經濟及法律責任。

　　七、本協議一式五份，甲、乙、丙、丁、項目部各執一份，其同等法律效力。

　　甲方簽章：___________乙方簽章：____________丙方簽章：__________丁方簽章：_____________

　　日期：________________日期：________________日期：______________日期：_____________

　　工傷私了協議書 19

　　甲方：____________

　　乙方：____________，性別____，年齡____，住址________，身份證號：____，聯系方式________

　　乙方于____年____月____日上午在____地作業時因何受傷，后被送往____醫學院附屬廣仁醫院住院治療 。現乙方已治療完畢，住院期間醫療費用共計____元，均已由甲方承擔。

　　為及時解決雙方糾紛，甲乙雙方依據《勞動法》、《勞動合同法》、《工傷保險條例》等法律法規，在公平、自愿、誠信的基礎上協商一致，達成如下協議：

　　一、甲方在簽訂本協議書之日起____日內向乙方一次性支付包括但不限于工資、醫療費、停工留薪期工資福利待遇、護理費、生活護理費、傷殘補助金、工傷醫療補助金、傷殘就業補助金、傷殘津貼、輔助器具費用、伙食補助費、營養費、交通費、后續治療費、康復費、加班費、經濟補償金及經濟賠償金、社會保險待遇等有關該工傷事故及勞動關系的所有待遇費用人民幣____萬元整（小寫￥____元），同時乙方承諾放棄有關該工傷事故及勞動關系的其他全部實體權利，乙方收到款項后應向甲方出具收款收條。

　　二、乙方指定接收上述款項方式為轉賬支付，賬戶信息為：

　　戶名：____開戶行：____

　　賬號：________

　　甲方及甲方委托人員將上述款項轉賬支付至上述賬戶后即為甲方履行了支付義務，雙方對此均完全知悉并理解。

　　三、甲乙雙方的勞動關系自本協議簽訂時解除，（如果不再聘用該勞動者，則適用前條，如繼續聘用，則這句話“甲乙雙方的勞動關系自本協議簽訂時解除”刪除）甲乙雙方之間有關該工傷事故及勞動關系有關的權利義務全部了結，再無糾紛，乙方承諾本協議簽訂后不得再以該工傷事故及勞動關系再向甲方、甲方合作單位及有關行政機關、司法機關主張包括但不限于仲裁、訴訟、信訪等任何權利。否則乙方返還甲方補償款貳拾捌萬元整及同期銀行貸款利率二倍的利息，并承擔違約金10萬元，并賠償給甲方造成的實際損失包括但不限于因乙方違反本合同的約定導致甲方產生的所有費用由乙方承擔，包括但不限于交通費、食宿費、訴訟費、律師費等費用。

　　四、如果甲方違反本合同的.第二條約定，乙方只能就本合同的支付日期與甲方協商解決，協商不成的向甲方住所地人民法院起訴。

　　五、甲乙雙方對該協議內容、法律責任及法律后果均完全知悉并理解，雙方均確認簽訂該協議后，甲乙雙方就該工傷事故及勞動關系有關的權利義務即已全部處理完結，任何一方以后不得再就該工傷事故及勞動關系向對方主張任何權利，同時雙方對該協議內容負有保密責任。

　　六、本協議書一式兩份，甲乙雙方各執一份，各份均具有同等法律效力，自甲乙雙方簽字或蓋章之日起成立并生效。

　　附：乙方身份證復印件、銀行卡復印件

　　（以下無正文）

　　甲方：____乙方：____

　　日期：____年____月____日 日期：____年____月____日

　　工傷私了協議書 20

　　甲方：

　　乙方：

　　___年___月___日，乙方在工作中受傷。現甲乙雙方在平等、自愿的基礎上協商一致，達成以下協議：

　　一、一次性化解甲乙雙方之間的勞動關系、社會保險出售和工傷索賠等事宜。從本協議簽定之日起，中止甲乙雙方之間的`勞動關系。除本協議中簽訂合同的內容外，甲乙雙方再并無其他任何糾葛，乙方無法以任何理由、任何方式向甲方主張權利或建議索賠。

　　二、乙方受傷后用去醫療費、護理費、交通費、營養費等共計人民幣______元，均已由甲方支付，且甲方在乙方受傷后每月給乙方支付了工資人民幣_____元(共______個月，合計：_____元)。

　　在甲方已經繳付的費用的基礎上，甲方再索賠給乙方醫療費、時程治療費、護理費、交通費、住院伙食津貼、停建領薪期工資、一次性殘疾補助金、一次性工傷醫療補助金和殘疾勞動力補助金、社會保險單位應當交納部分、經濟補償金等所有費用總計人民幣_____萬元整(大寫：_____萬元整)。無論以后評殘的結果如何，甲方均只按此索賠，乙方嚴禁再建議甲方索賠。

　　三、因甲方出資為所有的員工都購買了商業保險以減輕未購買工傷保險的賠付壓力，故乙方受傷的商業保險賠付歸甲方所有，并且乙方應該配合甲方進行保險理賠。

　　四、甲方索賠給乙方的人民幣_____萬元分后次繳付。本協議簽訂后當日，甲方交納乙方人民幣_____萬元整(大寫：______萬元整)，余下部份個月內付清。

　　五、本協議簽定后，如有違約，則由違約方向守約方支付違約金_____元(大寫：______元整)。

　　六、本協議自雙方簽章后生效。

　　七、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。

　　甲方：______乙方：______

　　時間：____年____月____日時間：____年____月____日

　　工傷私了協議書 21

　　甲方：________________________

　　公司法定代表人：_______________

　　乙方：____________

　　身份證號：______

　　針對乙方于_____年___月___日在甲方客戶________處發生工傷一事，經雙方協商，就工傷賠償事宜自愿達成協議如下：

　　一、乙方確認與甲方解除勞動合同關系，雙方的權利義務隨之終止。

　　二、甲方同意一次性支付給乙方賠償款總計￥____元（大寫：_____整）。

　　該賠償款作為乙方工傷法律規定賠償項目及工傷在職期間的各項權利的補償和賠償。同時甲方同意在乙方辦理完相應的工作移交手續后三日內一次性支付給乙方。

　　三、乙方工傷治療期間的醫療費用￥_____元（大寫：_____整）由甲方承擔，并已全部支付。

　　四、乙方離職后不得作出有損公司名譽和利益之行為，乙方應為所掌握的甲方之任何商業秘密（包括本協議內容）進行保密，不得泄露給任何第三方，否則應向甲方支付違約金￥_____元（大寫：_____整）

　　五、本協議是解決雙方勞動關系及乙方工傷賠償事宜的'最終安排和規定，本協議一經生效，從此雙方無涉，當事人雙方保證不反悔。乙方放棄其他一切仲裁、訴訟的請求，雙方不再存在其他任何爭議。

　　六、本協議書一式貳份，各份具有同等法律效力，甲、乙雙方各持壹份。自雙方簽署之日起成立并生效。

　　甲方（蓋章）：_____乙方（簽字或蓋章）：_____

　　_____年___月__日____年___月___日

　　工傷私了協議書 22

　　甲方：______________

　　乙方：______________身份證號：______________

　　乙方于___年___月___日在工作期間不慎發生傷害事故，腳部受傷。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。___年___月___日，經乙方主動提出，要求甲方一次性賠償。甲乙雙方本著平等自愿、友好協商一致的原則，達成如下協議：

　　1、經甲乙雙方友好協商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、二次手術費用、誤工費、營養費等費用，由甲方給予乙方全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣___元(大寫：______________)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

　　2、協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　3、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方(手印)簽字：______________

　　乙方(手印)簽字：______________

　　中間人簽字：______________

　　___年__月___日

　　工傷私了協議書 23

　　甲方：____________乙方：____________

　　甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自愿、平等協商一致，簽訂本協議，并嚴格按照本協議書條款執行：

　　1、乙方于今年步入甲方維修隊供職雜工員工。于______年______月______日在__市________________________工程施工時，由于乙方擅自操作方式抽水機并引致其右手被輕微扎穿（第2—5指毀受損）。后甲方及時送至深圳市__________人民醫院認知化療，化療期間甲方派遣專人對乙方展開護理，并已繳付其在工傷化療期間的一切費用（不含醫療費）。現已痊愈出院。

　　2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款（包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用）共計人民幣______萬元整（現金付款），以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律職責。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償職責。

　　3、甲方應當在簽定本協議后三天內一次性向乙方繳付上述賠償費，乙方自接到甲方的'賠償款之日遷走甲方維修隊。

　　4、本協議自簽訂時生效。

　　甲方（蓋章）：____________乙方（蓋章按手模）：____________

　　______年______月______日______年______月______日

　　工傷私了協議書 24

　　甲方：________

　　乙方：________身份證號：________電話：________

　　鑒于：

　　____年____月____日，乙方在工作時因不小心不慎受傷，導致手部輕微挫傷。受傷后，甲方已為乙方墊付醫療費________元。現經雙方協商，就甲方向乙方進行補償事宜達成如下協議：

　　一、除甲方已向乙方墊付的.上述醫療費以外，本協議簽訂后，甲方再向乙方一次性補償________元（大寫：________元整），包含醫療費、誤工費、交通費、后續治療費、精神撫慰金等所有費用，

　　二、上述費用支付給乙方后，此事處理即告終結，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用或主張權利；否則，乙方應返還甲方已付全部費用，并承擔違約金5萬元。

　　三、本協議為雙方平等、自愿、協商一致的結果，系雙方真實意思表示，不存在任何欺詐、脅迫等導致本協議撤銷、無效的情形。

　　四、本協議一式兩份，雙方各執一份，均具有同等法律效力；本協議自雙方簽字后生效。

　　雙方完全理解本協議內容，明白本協議所產生的一切后果，并自愿簽訂。

　　甲方（蓋章）：________ 乙方（簽字捺印）：________

　　____年____月____日 ____年____月____日

　　工傷私了協議書 25

　　甲方（用人單位或老板）：_________

　　乙方（員工或傷者）：_________

　　甲乙雙方當事人就____于____年____月____日在工地上班時意外受傷一事，雙方經過平等友好協商，就此次事宜達成如下協議：

　　1、除甲方已先行墊付的____元醫療費外，甲方在____年____月____日前向乙方一次性支付____元（含治療期間所產生的持號費、住院費、藥費醫藥費、誤工費、營養費、伙食費、傷殘補助金、后續治療費用、交通費及經濟補償金等比照工傷待遇等），乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權利。

　　2、乙方承諾：對此次工傷事故不需要進行工傷鑒定，并認可本協議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的'客觀情況。

　　3、經乙方申請，依其意愿，甲方亦同意，本協議簽訂后，甲乙雙方權利義務關系終止。

　　4、乙方承諾：乙方以后不因此次事件存在的任何問題主張權利。如乙方違反，則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費用外，還需支付上述費用的雙倍利息。

　　5、甲乙雙方承諾：本協議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。

　　6、本協議一式兩份，雙方各執壹份，自雙方簽字之日生效。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　____年____月____日

　　工傷私了協議書 26

　　甲方(死者兒子)：_________代理人：_________代表人(死者其他親戚)：_________

　　乙方：_________公司代理人：_________

　　茲因搬運貨物傷亡事故一事，經甲方、乙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

　　一、對于因搬運貨物傷亡事故一事，乙方一次性支付甲方補償費用￥_________元(大寫_________整)。

　　1、其中￥_________萬元(大寫_________整)由乙方以現金形式支付給甲方；

　　2、另￥_________萬元(大寫_________整)現金作為處理死者火化等喪葬事宜支出，由乙方具體掌握使用；如果甲方要求提高喪葬標準，則超出￥_________萬元(大寫_________整)的部分由甲方自行承擔；如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜，該部分費用由乙方支付給甲方，由甲方自行支配。

　　3、甲方的其他參與事故處理的親戚的交通費等所有費用都包含在上述費用中，乙方不另行支付；同時，乙方負責_________年_________月_________日之前應該支付給醫院的相關費用，之后的相關費用由甲方在上述費用中支付。

　　二、本協議書簽訂后甲乙雙方應積極配合在_________年_________月_________日之前處理完畢傷亡之相關善后事宜，包括但不限于火化尸體、舉行殯葬儀式等；任何一方不得在本協議之外提出任何其他不合理要求。

　　三、甲乙雙方約定，在甲乙雙方辦理完畢本協議第二條約定的事項后，乙方須于_____年_____月_____日之前，向甲方及其代理人交付上述約定款項，甲方收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的`違約責任。

　　四、甲方承諾：乙方履行完畢本協議后，甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責任，也放棄采取任何其他形式向媒體、政府部門、出版機構等投訴、反映等權利。乙方如認為需要向有關責任方追償，則由乙方行使追償權利。

　　五、甲方的代表人作為_____的親戚，參與了整個事故處理過程的協調工作，并見證了甲乙雙方事故處理、簽訂本協議的整個過程。

　　六、本協議自雙方代表簽字之日起生效。

　　七、本協議一式三份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案一份。

　　甲方代表(簽字)：_________乙方代表(簽字)：_________

　　_____年_________月_________日_________年_________月_________日

　　工傷私了協議書 27

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　根據勞動法及勞動爭議仲裁法等相關法律規定，甲乙雙方經平等協商，現就乙方工傷保險待遇一事，達成協議如下：

　　一、甲方系乙方的員工，乙方在________年3月22號工作過程中遭遇傷害，導致右眼失明，構成工傷，根據相關標準，乙方的傷殘等級最高可構成七級傷殘。雙方同意在未完成傷殘等級鑒定前進行和解。

　　二、乙方七級傷殘的`一次性醫療補助金、一次性傷殘補助金、一次性就業補助金及殘疾器具費、二次手術費用等各項工傷賠償項目，經甲乙雙方協商，由甲方支付乙方的各項費用合計人民幣壹拾肆萬伍仟元整（145000元），由甲方在本協議簽訂后五日內支付至乙方帳號（戶名____________，開戶行：____，帳號：____________________________________________）。

　　三、本協議簽訂后，乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應支付人民幣拾萬元給守約方作為違約金。

　　四、雙方無其他爭議，

　　五、本協議一式兩份甲乙雙方各執一份，本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：________________乙方________________

　　____年____月____日

　　工傷私了協議書 28

　　協議書編號：

　　茲有：用人單位_____(以下簡稱甲方)，與其單位職工_____(□男□女)，出生年月：_____ ，身份證號碼：_____，戶籍地址：__________，籍貫：_____ 。)(以下簡稱乙方)自_____年_____月_____日起開始發生勞動合同關系。

　　____年____月____日_____分，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果__________受到傷害_____ 。事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。

　　____年____月____日，_____ 勞動和社會保障分局依法出具了《工傷認定決定書》。乙方工傷醫療期屆滿后，_____年_____月_____日經無錫市勞動能力鑒定委員會依法鑒定為勞動功能障礙(傷殘)_____級。并于_____年_____月_____日送達 《無錫市勞動能力鑒定結論》至乙方。乙方對其鑒定結論無異議，決定不申請重新鑒定基于乙方主動提出要求，繼續留職公司原部門工作。為此，甲方也尊重其意愿，并對其原就職職位與現就職職位作考量，結果為乙方能繼續勝任原職位工作。因此，雙方協定_____勞動合同關系 。雙方現依法就乙方勞動功能障礙(傷殘)_____級補償達成如下一致條款，并特簽訂本協議，以資共同信守。

　　第一條：乙方確認：在簽署本協議前，甲方已經承擔支付了乙方醫療期間所發生的所有醫療、

　　護理及其他相關費用。

　　第二條：甲方于本協議簽署之日起三日內，一次性支付_____工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據；否則甲方有權拒絕支付。

　　第三條：乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關系時，甲方一次性支付工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_____元_____( _____萬____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相應款項后應簽署收款憑據；否則甲方有權拒絕支付。

　　第四條：本協議簽訂后，除本協議規定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的`其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的工傷待遇權利，雙方之間無其他糾葛。

　　第五條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向

　　有關部門備案一份。

　　工傷私了協議書 29

　　甲方：______

　　乙方：______

　　身份證號碼：_________

　　乙方______于____年____月____日在甲方的泰州怡和花園工地不慎受傷，現已治愈。就其醫療費，補助費等經甲乙雙方協商一致，達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付給乙方一次性補償金人民幣35000元，大寫叁萬伍仟元，自本協議簽字生效后5日內付清。

　　二、甲乙雙方簽定此協議后，甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關系，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛。

　　三、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現任何問題均與甲方無關。

　　四、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方：______乙方：______

　　協議簽字生效日：__年__月__日

　　工傷私了協議書 30

　　甲方：____________身份證號碼：____________

　　乙方：____________身份證號碼：____________

　　今有____________在龍灣區瑤溪黃石農改房聚集工程一標項目的`木工班組從事模板施工工作。該同志于________年________月________日在模板加工過程中，因本人操作鋸板機不當而將其左手中指鋸傷。現____________與____________協商，雙方愿意達成如下協議：

　　此次工傷事故主要責任在乙方______本人操作不當而造成，現甲方______本作人道主義的原則，且考慮乙方的農村家境，原一次性經濟補助給乙方共計人民幣______元整（其中包括醫藥費合計______元）。乙方自即日得到補助金之日時起，此后一切后果均由乙方______自負。與甲方無任何事故、道義、經濟責任。且與項目部更無連帶責任。

　　甲方當事人簽字：____________

　　日期：____________

　　乙方當事人簽字：____________

　　日期：____________

　　見證人簽字：____________

　　日期：____________

　　本協議一式三份，甲方、乙方、見證人各執一份。

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