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租賃協(xié)議書

時間:2021-12-23 09:48:49 協(xié)議書 我要投稿

【實用】租賃協(xié)議書模板八篇

  在不斷進步的時代,大家逐漸認識到協(xié)議的重要性,簽訂協(xié)議可解決或預防不必要的糾紛。協(xié)議的注意事項有許多,你確定會寫嗎?以下是小編收集整理的租賃協(xié)議書8篇,希望對大家有所幫助。

【實用】租賃協(xié)議書模板八篇

租賃協(xié)議書 篇1

  出租方(以下稱甲方):

  承租方(以下稱乙方):

  甲方愿意將產(chǎn)權(quán)屬于自己的房屋出租給乙方。雙方根據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī),經(jīng)協(xié)商一致,訂立本合同,如下:

  第一條

  房屋坐落地址甲方出租的商鋪坐落地址: 號,建筑面積 平方米。

  第二條

  租賃期限租期_____年,自_____年__月__日起至______年__月__日止。

  承租人有下列情形之一的,出租人可以中止合同,收回房屋:

  1. 承租人擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓或轉(zhuǎn)借的;

  2. 承租人利用承租房進行非法活動的,損害公共利益的;

  3. 承租人拖欠租金累計達30天的,并賠償違約金 元。

  合同期滿后,如出租方仍繼續(xù)出租房屋,承租方享有優(yōu)先權(quán)。但租金按當時的物價及周圍門市租金漲幅作適當調(diào)整。

  第三條 租金和租金交納期限:

  1.每年租金為為人民幣 萬 仟元整(¥ 元)。

  2. 從第二年起,租金每年比上一年度增加 元(即第二年為 元,第三年為 元,第四年為 元,.........)。

  3.(或) 為減輕乙方負擔,經(jīng)雙方協(xié)商,甲方同意乙方租金分__期付款,付款期限及金額約定如下:

  第一期:租金為_____,付款時間為_年_月_日。

  第二期:租金為_____,付款時間為_年_月_日。

  第三期:租金為_____,付款時間為_年_月_日。

  第四期:租金為_____,付款時間為_年_月_日。

  第五期:租金為_____,付款時間為_年_月_日。

  第六期:租金為_____,付款時間為_年_月_日。

  .........

  (或3.乙方每 (____月、年)繳納一次租金,乙方以現(xiàn)金形式支付租金。)

  4. 乙方必須按照約定向甲方繳納租金。如無故拖欠租金,甲方給予乙方7天的寬限期,從第8天開始甲方有權(quán)向乙方每天按實欠租金1%加收滯納金。

  第四條

  租賃期間房屋修繕出租方將房屋交給承租方后,承租方的裝修及修繕,出租方概不負責。如承租方不再使用出租方的門市后,承租方不得破壞已裝修部分及房屋架構(gòu)。

  第五條 各項費用的繳納

  1. 物業(yè)管理費:乙方自行向物業(yè)管理公司交納;

  2. 水電費:由乙方自行繳納;(水表表底數(shù)為_________度,電表底數(shù)為_______度,此度數(shù)以后的費用由乙方承擔,直至合同期滿)。

  4. 維修費:租賃期間,由于乙方導致租賃房屋的質(zhì)量或房屋的內(nèi)部設施損毀,包括門窗、水電等,維修費由乙方負責。

  5. 使用該房屋進行商業(yè)活動產(chǎn)生的其它各項費用均由乙方繳納,(其中包括乙方自已申請安裝電話、寬帶、有線電視等設備的費用)。

  第六條 出租方與承租方的變更:

  1.如果出租方將房產(chǎn)所有權(quán)轉(zhuǎn)移給第三方時,合同對新的房產(chǎn)所有者繼續(xù)有效。承租人出賣房屋,須在3個月前通知承租人,在同等條件下,承租人有優(yōu)先購買權(quán)。

  2.租賃期間,乙方如欲將租賃房屋轉(zhuǎn)租給第三方使用,必須事先書面向甲方申請,由第三方書面確認,征得甲方的書面同意。取得使用權(quán)的第三方即成為本合同的當然乙方,享有原乙方的權(quán)利,承擔原乙方的義務。

  第七條 違約金和違約責任

  1.若甲方在乙方?jīng)]有違反本合同的情況下提前解除合同或租給他人,視為甲方違約,負責賠償違約金 元。

  2.若乙方在甲方?jīng)]有違反本合同的情況下提前解除合同,視為乙方違約,乙方負責賠償違約金 元。

  3.承租方違反合同,擅自將承租房屋轉(zhuǎn)給他人使用的,應支付違約金 元。如因此造成承租房屋損壞的,還應負責賠償。

  第八條 免責條件

  若租賃房屋因不可抗力的自然災害導致?lián)p毀或造成承租人損失的,雙方互不承擔責任。租賃期間,若乙方因不可抗力的自然災害導致不能使用租賃房屋,乙方需立即書面通知甲方。

  第九條 爭議的解決方式

  本合同在履行中如發(fā)生爭議,雙方應友好協(xié)商解決,協(xié)商不成時,任何一方均可以向人民法院起訴。

  第十條

  本合同如有未盡事宜,一律按《中華人民共和國經(jīng)濟合同法》的有關(guān)規(guī)定,經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商,作出補充規(guī)定,補充規(guī)定與本合同具有同等效力。

  第十一條

  合同雙方簽字蓋章后生效,如一方違約,另一方有權(quán)向違約方要求賠償違約金 元。

  本合同共___頁,1式2份,甲、乙雙方各執(zhí)1份,均有同等法律效力。

  出租方(蓋章): ______ 承租方(蓋章): ______

  法定代表人(簽字):______ 法定代表人(簽字):______

  聯(lián)系電話: ______ 聯(lián)系電話: ______聯(lián)系地址: ______ 聯(lián)系地址: ______身份證號碼: ______ 身份證號碼: ______

  ______年______ 月 ______日

租賃協(xié)議書 篇2

  甲方:

  乙方:xxx超市

  根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《廣告法》等法律法規(guī),經(jīng)雙方友好協(xié)商、本著雙方互惠、互利、自愿、公平、公正的原則,為維護甲、乙雙方的合法權(quán)益,特訂立本協(xié)議:

  一、甲方租賃乙方的公交車車頭用于制作、發(fā)布廣告。

  二、甲方租賃給乙方的公交車車頭

  三、總面積:1 平方米。

  四、租賃期限:09年11月23日至09年11 月28日。

  五、租金:30元(大寫:叁拾元整 )。安裝、噴繪費用由乙方承擔,城管等一切費用由甲方承擔。

  六、付款方式:懸掛拍照后即全部付清。

  七、甲方責任:

  ①在租賃期間內(nèi)不得再把廣告位租賃給他人。否則由此造成的后果由甲方承擔(返兩倍的材料費及兩倍的租賃費)。

  ②甲方有責任在租賃期間內(nèi)保證廣告不受損壞(除不可抗力的自然因素外),否則須返還乙方所有租金。

  八、乙方責任:

  ①乙方所發(fā)布的廣告必須合法,違法的廣告所引起的責任一律與甲方無關(guān)。 ②按時支付租金。

  九、違約責任:如出現(xiàn)違約,由違約方向被違約方賠償全部的經(jīng)濟損失,并承擔法律責任。

  十、本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份,簽字蓋章后即生效。 十一、未盡事宜,甲、乙雙方另行協(xié)商。

  十二、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字起生效。

  甲方簽字: 乙方簽字:

  聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話:

租賃協(xié)議書 篇3

  甲方(出租方)____________

  乙方(承租方)____________

  雙方本著平等互利、友好自愿的原則,就房屋及場地租賃事宜,達成如下協(xié)議:

  一、租賃標準

  1。租賃地址:_______ 區(qū)______縣______鄉(xiāng)鎮(zhèn)______街道______路______村______號______室

  2。租賃面積:辦公面積______,場地面積______,廠房面積__________________

  3。產(chǎn)權(quán)歸屬:國有______,集體______,私人______ ,郵政編碼____________

  二、支付租金

  1。價格:房屋______元/月?平方米,全年合計______人民幣。

  2。支付方式:全年分______次支付,第一次于______月______日支付______元;第二次于______月______日前支付 元;第三次于______月______日前支付______元。

  三、租賃期限

  自______ 年______月______日至______年______月______日為止,共計______年,如需提前終止本協(xié)議,應提前______月通知對方,征得對方許可后方可為有效。

  四、因不可抗力因素,造成房屋損失,由甲方承擔,乙方所租賃的房屋及場地,其水、電等其他費用,自租賃日起由______方負擔,營業(yè)性等人為因素造成房屋損壞,由乙方負擔。

  五、乙方所租賃房屋及場地,只作產(chǎn)及經(jīng)營之用,不得移作他用。

  六、乙方如需將房屋場地轉(zhuǎn)讓給第三方承租使用,需事先征得甲方同意。

  七、乙方在期滿后具有優(yōu)惠續(xù)租的權(quán)利。

  八、違約責任

  1。任何一方無故終止本協(xié)議,應支付全年租金的______ %違約金并承擔責任。

  2。延期支付租金,應按銀行逾期還款的規(guī)定,支付滯納金。

  九、乙方對房屋、場地內(nèi)外部裝修,不能危及房屋結(jié)構(gòu),事先應征得甲方同意。

  十、其他未盡事宜,本著協(xié)商原則解決。

  十一、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

  甲方(出租方) _________

  代表人:__________________

  乙方(承租方) _________

  代表人:__________________

租賃協(xié)議書 篇4

  甲方:(以下簡稱甲方)

  乙方:(以下簡稱乙方)

  乙方已與甲方于)(以下簡稱“原合同”),約定乙方向甲方承租xx商城項目C區(qū)C7幢137、138、139、140、141、142、143、144號商鋪,共計8間,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,同意作補充如下:

  第一條、甲方同意乙方在上述商鋪內(nèi)從事商業(yè)經(jīng)營,其經(jīng)營范圍為汽車銷售。

  第二條、甲方同意乙方要求拆除玻璃門2套,并安裝卷閘門,為此乙方做出如下承諾:

  1、乙方自愿交出玻璃門費用(2套)保證金。乙方承諾在20xx年9月25日前將商鋪玻璃門安裝到位,恢復原樣交給甲方。經(jīng)甲方檢驗合格后全額退還保證金,如有損壞,甲方根據(jù)實際發(fā)生金額從保證金中予以扣除。

  2、乙方承諾安裝內(nèi)置卷閘門,符合商城的整體形象配合商城管理,具體施工方案須報請金博商城經(jīng)營管理公司物業(yè)部。

  第三條、本補充協(xié)議未約定的按原合同執(zhí)行,本補充協(xié)議與原合同約定不一致的,以本補充協(xié)議為準。

  第四條、本補充協(xié)議壹式貳份,雙方各執(zhí)壹份,本協(xié)議具有和原合同相等法律效力,自雙方簽蓋之日起生效。

  甲方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日

  乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日

租賃協(xié)議書 篇5

  出租方:___________________________

  承租方:___________________________

  簽訂日期:_______年______月______日

  出租方(以下簡稱甲方)

  承租方(以下簡稱乙方)

  甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國農(nóng)村土地承包法》和《農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)和國家政策的規(guī)定,本著平等協(xié)商、自愿、有償?shù)脑瓌t,就土地承包經(jīng)營權(quán)出租事宜協(xié)商一致,訂立本合同。

  第一條出租面積

  1、甲方將其承包經(jīng)營的村民小組畝土地(詳情見下表)出租給乙方從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營。

  2、出租土地詳細情況:_________________________________________________

  第二條出租期限

  出租期限為 年,即自 年 月 日起至 年 月 日止。最長不得超過土地承包期的剩余期限。

  第三條出租價格與支付方式

  以現(xiàn)金方式支付,即每畝每年按斤黃谷,并參照當?shù)厣夏曛械仁袌鰞r格折算為現(xiàn)金(按 市糧食主管部門書面證明或協(xié)商價格計算),20xx年按0.7元/斤計算支付),由乙方交給甲方作為下一年租金。

  第四條支付時間

  提前1年支付,即于上年 月 日之前支付下一年租金。

  第五條交付土地的時間

  甲方應于20xx年 月 日之前將擬出租的土地交付乙方。

  第六條權(quán)利和義務的特別約定

  1、甲方有權(quán)按照合同規(guī)定收取土地流轉(zhuǎn)費;按照合同約定的期限到期收回流轉(zhuǎn)的土地。

  2、甲方與發(fā)包方的承包合同仍然有效。甲方作為承包方應履行的義務仍應由甲方承擔。

  3、甲方有權(quán)監(jiān)督乙方經(jīng)營土地的情況,并要求乙方按約履行合同義務。

  4、甲方在土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)后,應報發(fā)包方(集體土地所有者)備案。

  5、甲方應協(xié)助乙方按合同規(guī)定行使土地使用權(quán),幫助協(xié)調(diào)本集體經(jīng)濟組織內(nèi)與其他承包戶之間發(fā)生的用水、用電、治安等方面的糾紛;不干預乙方正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動。

  6、乙方有權(quán)要求甲方按合同的約定交付出租土地并要求甲方全面履行合同義務。

  7、乙方在受讓地塊上具有使用權(quán)、收益權(quán)、自主組織生產(chǎn)經(jīng)營和產(chǎn)品處置權(quán)。

  8、乙方在國家法律法規(guī)和政策允許范圍內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動;依照合同規(guī)定按時足額支付土地流轉(zhuǎn)費。加強安全生產(chǎn),防止事故發(fā)生,造成損失的,乙方自行承擔責任。

  9、乙方應依法保護和合理利用土地,應增加投入以保持土地肥力,不得使其荒蕪,不得從事掠奪性經(jīng)營,不得擅自改變土地用途,不得給土地造成永久性損害。

  10、其他約定:乙方簽訂協(xié)議之日提前支付復耕費(按20xx年租金等額支付給甲方)今后合同解除或到期后,不再另行支付違約金及復耕費。

  第七條流轉(zhuǎn)合同到期后地上附著物及相關(guān)設施全部無償歸甲方所有。

  第八條合同的變更或解除

  1、有下列情況之一者,本合同可以變更或解除:

  (1)經(jīng)當事人雙方協(xié)商一致,又不損害國家、集體和第三人利益的;

  (2)訂立的本合同所依據(jù)的國家政策發(fā)生重大變化的;

  (3)一方違約,使合同無法履行的;

  (4)乙方喪失經(jīng)營能力使合同不能履行的;

  (5)因不可抗力(重大自然災害)使合同無法履行的。

  2、乙方有下列情況之一者,甲方有權(quán)收回土地使用權(quán)。

  (1)不按合同規(guī)定用途使用土地的;

  (2)荒蕪土地的,破壞土地上的附著物的.,破壞水利等基礎(chǔ)設施的;

  (3)不按時限交納土地流轉(zhuǎn)費的。

  第九條違約責任

  甲、乙雙方在合同生效后應本著誠信的原則嚴格履行合同義務。甲方非法干預乙方生產(chǎn)經(jīng)營,擅自變更或解除合同,給乙方造成損失的,甲方賠償乙方全部損失。乙方違背合同規(guī)定,給甲方造成損失的,乙方賠償全部損失。賠償金的數(shù)額依具體損失情況而定,可由甲、乙雙方協(xié)商或農(nóng)村土地承包仲裁機構(gòu)裁決,也可由人民法院判決。

  第十條解決爭議條款

  因本合同的訂立、生效、履行、變更或解除等發(fā)生爭議時,甲、乙雙方可以通過協(xié)商解決,也可以提請村民委員會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)村土地承包管理機關(guān)調(diào)解解決。

  不愿協(xié)商、調(diào)解或者協(xié)商、調(diào)解不成時,可以向農(nóng)村土地承包仲裁機構(gòu)申請仲裁,也可直接向人民法院提起訴訟。

  第十一條生效條件

  甲、乙雙方約定,本合同經(jīng)雙方簽字后立即生效。

  第十二條其他條款

  1、在合同期內(nèi),乙方有權(quán)轉(zhuǎn)包該土地,但必須提前15天通知甲方,并將轉(zhuǎn)包合同送甲方備存;在本合同期滿后,若甲方需繼續(xù)流轉(zhuǎn)該土地,在同等條件下乙方享有優(yōu)先權(quán)。

  2、本合同中未盡事宜,可經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商一致后簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

  3、本合同一式伍份,由甲、乙雙方和發(fā)包方各執(zhí)一份,一份送村委會,一份報鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村土地承包管理機構(gòu)。

  以下無正文

  甲方代表人(簽章)

  身份證號:

  住址:

  乙方代表人(簽章)

  身份證號:

  住址:

  簽約日期: 年 月 日

  鑒證意見:

  鑒證人:

  負責人:

  鑒證單位:(簽章)

  簽證日期: 年 月 日

租賃協(xié)議書 篇6

  甲方【出租方】

  乙方【轉(zhuǎn)租方】

  丙方【承租方】

  根據(jù)【中華人民共和國農(nóng)村土地租賃法】等法律法規(guī)的規(guī)定,為了農(nóng)村的經(jīng)濟發(fā)展,丙方由于種植的需要,經(jīng)甲方同意,租賃乙方原向甲方承租的的土地,農(nóng)村土地租賃協(xié)議書。為明確雙方的權(quán)力和義務達成一致。簽合同如下;

  第一條;租賃土地的地名面積。

  租賃土地的地名叫。面積畝{以賬本為準}。四址東西南北共有塊。

  第二條;租賃用途。

  糧食,蔬菜等等,以及其他種植業(yè),在合同期間,不得隨便更改土地的用途。

  第三條;租賃期限。

  自年月日至年月日止。共計年。合同期滿后,雙方同意,可延續(xù)合同,合同范本《農(nóng)村土地租賃協(xié)議書》。丙方享受同樣價格優(yōu)先權(quán)。

  第四條;租金及支付方法。

  每年當年租金共元。在每年到期前付清當年的租金。乙方不得中途違約。丙方如果到一年后不交當年租金,乙方有權(quán)收回土地。另有約定的除外。國家對土地的補貼以及待遇,有經(jīng)營者享受。乙方不得收取租金以外的費用。

  第五條;乙方有權(quán)監(jiān)督和維護丙方的合法權(quán)益。保證水利的供應,道路暢通。創(chuàng)造條件為租賃方提供生產(chǎn)經(jīng)營服務。

  第六條;合同終止。

  在合同厲行期間,如果遇到土地被國家征用或集體規(guī)劃使用,租賃方必須服從,租賃方享受合同期間的土地費,地面附著物的賠償費以及青苗補償費等。合同終止。

  第七條;合同解除。

  到期后合同自然解除。

  第八條。本合同一式兩份,乙方丙方各持一份。由雙方簽字或蓋章后生效。

  甲方

  乙方

  丙方

  年月日

租賃協(xié)議書 篇7

  甲方(原出租方):

  乙方(原承租方):

  甲、乙雙方于 年月 日簽訂《房屋租賃合同》,約定甲方將位于 出租給乙方使用,現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商一致,同意于20xx年4月日提前終止《房屋租賃合同》。目前,甲、乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則,雙方就終止《房屋租賃合同》的相關(guān)事項達成如下條款:

  一、原合同租賃期自 年 月 日起至年 月 日止,從年 月 日起,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,終止執(zhí)行 年月日簽訂的《房屋租賃合同》。

  二、20xx年4月15日,乙方已按照原狀返還租賃房屋及附屬物品(鑰匙2把、電卡1張)、設施設備等。與此同時甲方對租賃房屋的設施設備、物品及水電使用等情況進行驗收完畢,水費、電費等應該繳納的物業(yè)公司各項費用乙方已在規(guī)定時間內(nèi)繳清。

  三、本協(xié)議簽訂時,雙方已共同對房屋和附屬物品、設備設施及水、電使用等與房屋租賃有關(guān)的情況進行清點、驗收,并且無任何異議。自本協(xié)議簽訂之日起,甲、乙雙方因《房屋租賃合同》而產(chǎn)生的權(quán)利、義務自行終止,甲、乙雙方均不得再向?qū)Ψ街鲝埲魏螜?quán)利,在本協(xié)議簽訂后,甲方自愿放棄因提前終止合同而引發(fā)的違約金索賠權(quán)利,且甲、乙雙方就原《房屋租賃合同》事宜互不追究任何法律責任。

  五、其他內(nèi)容:

  1、關(guān)于租房押金:基于原《房屋租賃合同》第十三條“租賃期間任何一方提出終止合同,需提前一個月通知對方,經(jīng)雙方協(xié)商后簽訂終止合同書,在終止合同書簽訂前,本合同仍然有效”及第十二條“因乙方責任終止合同的約定中第4項:拖欠租金累計達七天”之條款,乙方未遵守合同約定于20xx年3月4日前通知甲方不再續(xù)租,根據(jù)原《房屋租賃合同》第十五條“租賃期間雙方必須信守合同,任何一方違反本合同的規(guī)定,須向?qū)Ψ浇患{一個月的租金作為違約金”,綜上所述:乙方同意將原《房屋租賃合同》簽訂時預交押金:壹萬貳仟捌佰伍拾陸元整作為上述違約行為的違約金賠償給甲方,賠償后,甲乙雙方再無任何合同糾紛。

  2、關(guān)于電表字:原《房屋租賃合同》簽訂時電表字為金額:貳拾貳元整至交房時電表字為金額:元整,甲方退還乙方電表字現(xiàn)金:元整,乙方簽收。

  六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效,本協(xié)議一式二份,雙方各執(zhí)一份,甲、乙雙方于年月 日簽訂的《房屋租賃合同》作為本協(xié)議的附件。

  雙方會簽

  甲方(蓋章):

  法定代表人或委托代理人(簽字):

  乙方(蓋章):

  法定代表人或委托代理人(簽字)

租賃協(xié)議書 篇8

  甲方:

  乙方:

  經(jīng)由甲乙雙方協(xié)商,本著平等自愿的原則,達成如下協(xié)議:

  1、甲方將位于 租憑給乙方使用,乙方不得從事違法活動,否則后果自負。

  2、乙方在租賃期間按時交納房租,房租費用為 元/月(元/年),自年月日算起。預交月(年)。

  3、租房所產(chǎn)生的稅費、水、電、暖及其它費用由乙方負責。

  4、甲方出租房屋內(nèi)所有物品設施包括 ,乙方在租賃期間注意保護,不得損壞或更改,未經(jīng)甲方同意,乙方不得進行裝修或改造。如有損壞,照價賠償。

  5、在協(xié)議期間,甲、乙雙方不得擅自將房屋轉(zhuǎn)租他人。如乙方轉(zhuǎn)租房屋,必須經(jīng)甲方同意,否則轉(zhuǎn)租無效,協(xié)議作廢。轉(zhuǎn)租后甲方將提高房屋租金,根據(jù)房屋大小每月上漲房費貳佰元至伍佰元。每戶交租房押金壹仟元,以收據(jù)為準。

  6、如果特殊原因,甲、乙雙方或任意一方需解除協(xié)議時,應提前 日通知對方。

  7、乙方不交付或者不按約定交納房租達10天以上,甲方有權(quán)立即收回房屋,解除協(xié)議。

  8、備注:

  9、未盡事宜,甲、乙雙方協(xié)商而定。

  10、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

  租賃期從年月日至年月日,超過部分無效,押金 元,以收據(jù)為準。

  甲方: 乙方:

  聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話:

  身份證號: 身份證號:

  委托代理人: 委托代理人:

  電話: 電話:

  年月日   年月日

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