關于事故諒解協議書(精選17篇)
隨著社會一步步向前發展,大家逐漸認識到協議的重要性,簽訂協議可以保障自身的權益不被侵害。想必許多人都在為如何寫好協議而煩惱吧,下面是小編為大家整理的關于事故諒解協議書,歡迎大家分享。
事故諒解協議書 1
甲方:
乙方:
茲就甲方與乙方有關勞動合同等勞動糾紛事宜,經甲乙雙方友好協商一致,達成如下協議,以期共同遵守。
一、對于未能及時簽訂勞動合同的事宜,甲方已經充分理解到自己的做法確實存在一定問題,并給乙方造成了不良影響,甲方對此向乙方表示歉意。
二、因校區搬遷,用工崗位進行調整,因此從_____年_____月起甲方不再繼續聘用乙方,并與乙方解除勞動關系。
三、補償辦法
1、考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況,甲方經研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限,每滿一年支付乙方最近一個月的工資的標準(六個月以上的按一年計算;不滿六個月的支付半個月的工資),一次性向乙方支付經濟補償金。乙方于_____年_____月進入甲方工作,工作年限為_____年_____月,最近一月工資額為_____元整。因此,甲方向乙方一次性支付經濟補償金人民幣_____元(大寫:______整)。甲方支付乙方之補償費用,已經充分考慮了乙方的實際情況,并本著以人為本的原則,充分體現甲方對乙方的人文關懷,而做出的.一次性補償。
2、其他:
四、本協議書簽訂后,乙方須在三日內向勞動監察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴,并向甲方提供撤回投訴申請的相應證明文書,甲方在收到乙方提供的該文書后于五個工作日內支付一次性補償費用。
五、甲方將以現金形式支付乙方一次性補償費用,乙方或者其代理人簽收領取該款項后即視為甲方已經履行完畢支付義務。
六、乙方承諾自本協議履行完畢后,甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛,乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。
七、甲乙雙方約定,雙方均應積極履行完畢本協議第二、三、四條約定的事項,甲方應按約定向乙方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項,乙方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果甲方不按照約定履行付款義務,應該承擔相應的違約責任。
八、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。
九、本協議一式肆份,甲方叁份,乙方壹份。
甲方:
乙方:
日期:
事故諒解協議書 2
甲方(單位):____________________
乙方(雇員):____________________身份證號:____________________
乙方于____年____月____日在工作期間不慎發生損害事故,腳部受傷。
事后,甲方馬上將乙方送往醫院治療,并妥當處理與解決乙方受傷事宜。
____年____月____日,經乙方主動提出,要求甲方賜予一次性賠償損害費用,甲乙雙方本著公平自愿、友好協商全都的原則,達成如下協議:
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議。
2、經甲乙雙方友好協商同意,甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、養分費等費用,由甲方賜予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣__________元(大寫:__________元整),由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金后,應當合理安排、處理,自覺留足可能發生的'后續治療、康復、生活等費用。
乙方安排、處理前述費用的`方式由乙方自行打算,后果由乙方自行擔當。
5、甲乙雙方簽署本協議后,終止雙方的權利和責任。
乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、損害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或擔當任何責任。
6、本協議一式三份,甲乙雙方與中間人各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
7、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應均以此為斷,全面切實履行全部商定項目與內容,不得再以任何理由糾纏。
乙方今后身體或精神消失任何問題均與甲方無關。
甲方(蓋章)簽字:____________________乙方(手印)簽字:____________________
日期:______年____月___日
事故諒解協議書 3
協議人:_____廠
協議人:___
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____,乙方在工作時,不慎受傷。事發后,甲方將乙方送到醫院進行治療日,并支付了全部醫療費用。____年____月____日,乙方再次到醫院做后續醫療手術,現已痊愈。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則,依據《工傷保險條例》,經協商達成協議如下:
一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計元整;
二、乙方領取上述各項費用后,雙方勞動關系立刻解除;
三、乙方領取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;
五、本協議一式兩份,雙方各持一份,自雙方簽章之日起生效。
甲方:乙方:
____年____月____日
____年____月____日
事故諒解協議書 4
甲方:__________,注冊地址:__________,法定代表人:__________,聯系電話:__________。
乙方:________________,___族,住址:__________,身份證號:__________,聯系電話:__________。
乙方在甲方處工作,_____年_____月_____日乙方在出車過程中受傷,導致鎖骨骨折,事發后乙方入院治療,甲方已經支付醫療費用,現甲乙雙方進行了充分溝通,就賠償事宜雙方本著互諒互讓、一次性解決問題的原則,經協商一致,自愿達成如下協議:
一、甲方自愿在本協議簽訂后立即向受害人乙方支付賠償款共計人民幣______元(大寫:____________元整)。此賠償數額是對乙方因本次事故導致的所有損失的賠償,包括但不限于:__________誤工費、護理費、營養費、交通費、后續治療費等。
二、本協議是乙方請求賠償的`一次性、終結性賠償協議,乙方自愿放棄起訴的權利,并承諾不再就本次糾紛以其他任何途徑和方法再次向甲方提出任何賠償要求。
三、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀,并理解無誤,甲乙雙方對此處理結果完全滿意,現一次性了斷。
四、本協議為雙方平等自愿協商的結果,是雙方真實意思表示,且公平合理。
五、凡因執行本協議所發生的或與本協議有關的一切爭議,雙方應通過友好協商解決;如果協商不能解決,應提交甲方所在地的人民法院訴訟解決。在訴訟過程中,除雙方有爭議正在進行訴訟的部分外,本協議應繼續履行。
六、本協議自甲乙雙方簽字/蓋章之日生效。本協議一式兩份,甲乙雙方每人各執一份,具有相同的法律效力。
甲方:__________乙方:__________
_____年____月____日_____年_____月_____日
事故諒解協議書 5
甲方:
乙方:
_____年__月__日,甲方之夫駕駛_________號貨車交通肇事,致乙方之弟受傷后搶救無效死亡,F甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜,經雙方平等協商、自愿達成如下協議:
一、賠償總額:人民幣_____元。
甲、乙雙方確定該交通事故賠償總額為:人民幣_____元,該賠償總額包括了死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、精神賠償金、有關人員處理喪事的費用等一切賠償費用。
二、支付方式:
1、首付:人民幣肆萬元,包含本協議前甲方已支付的兩萬元,即本協議簽訂后甲方再立即支付兩萬元。
2、第二期:乙方申請法院解除對號車的財產保全措施。由甲方和乙方共同出賣該車,出售該車的所得作為第二期賠償款。若出賣款超過10萬元,超過后的余額退還甲方。如出賣款達不到10萬元,按本條第3項執行。
3、余款:在依前兩款支付后的余款,甲方承諾在____年__月__日前支付完畢。
三、本協議簽訂后,甲、乙雙方就本次交通事故的民事賠償協議已達成。乙方不得就本次交通事故的'損害賠償事宜再次向對方及任何第三方提出賠償要求或提起訴訟。
四、乙方認為,此交通事故發生后,甲方進取協商賠償事宜、主動賠償乙方損失,確有悔意,取得了乙方的諒解。鑒于此,乙方懇請人民檢察院、人民法院等司法機關從輕、減輕或者免予追究肇事者的刑事職責。如需乙方配合甲方為減輕或免予追究肇事者刑事職責的工作,乙方有義務予以配合。
五、本協議書一式四份,甲、乙雙方各執一份,呈檢察院、法院各一份,甲乙雙方簽字生效。
甲方:乙方:
_____年__月__日_____年__月__日
事故諒解協議書 6
甲方:_________________________,身份證號:____________________
乙方:_________________________,身份證號:____________________
_______年_____月_____號,因為瑣事發生糾紛,甲方不慎將乙方打傷,被拘留;經友好協商,現雙方愿意就賠償問題達成如下協議:
一、乙方自愿代賠償戴各項損失共計人民幣______________________________;該款在本協議簽署時一次性支付。
二、甲方承諾不再追究的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究甲方的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;
三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。本協議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關一份,三份法律效力相同。
甲方:_____乙方:_______
日期:_____日期:_______
事故諒解協議書 7
甲方:__________
乙方:__________
為了解決乙方工傷事宜,根據《勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》的相關規定,雙方本著平等協商、互諒互讓的原則,經充分協商達成協議如下:
一、____年____月____日乙方在承赤高速西平臺隧道施工過程中不慎受傷。乙方經治療過程中所發生的費用已經由甲方全部支付。
二、雙方自本協議簽訂后解除勞動關系。
三、甲方一次性對給予乙方賠償_________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費后續治療中發生的掛號費、住院費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、一次性傷殘補助金以及因解除雙方勞動關系而產生的相關補償等各項費用。
四、上述款項甲方于本協議簽訂后支付給乙方壹拾萬元整;于____年____ 月____日前支付乙方____ 元整;其余款項甲方于_____年底前支付完畢,如遇甲方資金困難,甲方可延遲至____ 年____ 月____日前付清,甲方如不按期給付,甲方延期按30%的'`違約金付給乙方。
五、本協議簽訂后,關于本次工傷賠償及解除勞動關系全部解決完畢,雙方不得向對方主張其他權利。
六、本協議是甲乙雙方自愿的,真實意思的表示,經雙方簽字生效,任何一方均不得以任何理由進行翻悔。
甲方:__________ 乙方:__________
_____年____月____日
事故諒解協議書 8
甲:_____________________
身份證:______________________________
乙:_____________________
身份證:______________________________
乙方于____________年__________月______日在________區施工工地施工時不慎發生傷害事故,__________________。事后,甲方立即將乙方送往醫院搶治,經治療后復查,現無大礙,為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費 ,在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的.任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣__________元(大寫:________元整),由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議后,終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
6、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲:__________________________
乙:___________________________
____________年________月_____日
____________年________月_____日
事故諒解協議書 9
甲方:_______________
法人代表:__________
乙方:__________
監護人:__________
乙方兒子于______年______月_____日在校園發生意外事故,致使右腿被校園裸露的鋼筋穿刺,孩子受到了極大的傷害,給家庭帶來了巨大的經濟損失,在骨科醫院治療后復查,現已康復,共花去醫療費、陪護費、交通費、住宿費等______________元。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的`原則,經甲乙雙方友好協商達成如下協議:
1、甲方一次性支付乙方醫療費、陪護費、交通費、住宿費等_________元,乙方從此不得以任何理由向甲方主張前述期間發生的一切費用。
2、乙方自協議簽訂之日起,今后與此次摔傷之事可能發生的.后續治療費用與甲方無關。
3、乙方必須向甲方提供醫療費清單、住院病歷等保險公司所需的單據。
4、本協議為甲乙雙方平等、自愿協商的結果,公平、合理、合情、合法,本協議一式_____份,甲乙雙方各執_____份,本協議自甲乙雙方簽字之日起發生法律效力。
甲方:_______________
乙方:_______________
證明人:_______________
_______年______月_____日
事故諒解協議書 10
甲方:______,男,____鎮____村人。
乙方:______,女,____鎮____村人。
____年____月____日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在____鎮____村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至____縣醫院緊急救治。住院期間,甲方妻子一直陪伴照顧。____年__月____日,乙方治愈出院。雙方友好協商,并經雙方家屬同意,無異議,就相關賠償事宜協議如下:
一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。
二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費________元,誤工費____元,鑲牙費____元,復查費____元,合計__________元。
三、以上各項費用一次性付清后,甲方不再負任何責任。
四、本協議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。
甲方(簽字):____________
乙方(簽字):____________
______年____月____日
事故諒解協議書 11
甲方:_____,性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號:_____。
乙方:_____性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號_____:
因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛,在行至_____處與______駕駛的車牌為“____________”貨車相撞,致______受傷。______受傷較重,在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落,______已基本康復。
經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商,達成如下協議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用27000元(大寫:貳萬柒仟元整)由乙方支付;
二、除醫療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。(大寫:陸仟壹佰捌拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
三、雙方因此次事故造成的.車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協議上簽字后,乙方應當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
六、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協議一式三份,甲方兩份、乙方一份。
九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。
甲方(兩人): 乙方:
________年_____月_____ 日 年_____月____日
在場人簽字:
事故諒解協議書 12
甲方:____________________
乙方:____________________
刑事案件發生的原因。
本著公平公正的原則,經甲乙雙方協商一致,自愿達成如下條款:
1、乙方愿意一次性賠償甲方經濟損失費_____元(該費用包括但不限于甲方人員花費的醫療費、誤工費及財物損失等),此款可由乙方人員親友代為賠償,其中賠償甲方____________元。
2、乙方應在本協議簽訂之日起日內付清上述賠償款項。乙方在付清上述賠償款項后,甲乙雙方因本案所產生的債權、債務關系全部終止,甲方同意不再追究本案乙方的民事責任。
3、甲方人員對乙方人員給其造成的.傷害和經濟損失表示諒解,不再追究乙方人員的刑事責任,并要求司法機關對乙方人員從寬處理或者不追究刑事責任。
4、本協議經甲乙雙方人員簽字后即對簽字人員產生法律效力。
5、本協議一式十份,甲乙雙方人員各執一份,一份交司法機關。
甲方:________________乙方:________________
________年____月____日________年____月____日
事故諒解協議書 13
甲方:_______________
乙方:_______________
根據《刑事訴訟法》等法律的相關規定,現就甲方______乙方的犯罪行為,達成如下和解協議,以供雙方共同信守。
一、因甲方的______行為給乙方精神上造成了永久無法消失的痛苦,給乙方生活上造成巨大的.陰影,甲方答應向乙方賠償人民幣_______________元(大寫:人民幣____________萬元整)。
二、乙方在收到上述賠償款后,乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟,以及向甲方出具諒解書。
三、甲方應向乙方賠禮道歉,甲方出獄后,不得對乙方及其家屬進行打擊報復,否則乙方將采取法律手段維護自身的權益。
四、甲方應于本協議簽訂時,即向乙方支付人民幣_______________萬元,逾期未支付的,此協議作廢,乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護自身的權益。
甲方(簽字):____________乙方(簽字):_______________
______年___月___日______年___月___日
事故諒解協議書 14
__________________(簡稱甲方)
代表人:__________________
__________(簡稱乙方)
代表人:__________________
________縣________造紙廠因在________村_________________________________村民承包土地旁排放污水,對____畝耕地造成很大影響,F根據______縣環衛局(98)27號文件指示精神,經雙方協商達成如下協議:
一、根據縣環衛局(98)27號文件之規定,甲方一次賠償乙方損失費_________元。
二、為了照顧乙方的實際困難,甲方給乙方增加補助費_________元。以上兩項共計_________元。
三、甲方通過協商及合法手續將乙方的`所有耕地買下,并在縣郊區給乙方買下住房各___套,且安排其子女在造紙廠就業,今后乙方不得向甲方提出額外要求索取新的`賠償。
四、乙方應在協議簽訂之日起,限___天時間,搬出現住地及騰讓耕地,搬出后,甲方即行付款。
本協議自簽訂之日起生效,雙方自覺履行。
________縣________造紙廠(公章)
代表人:____________(簽章)
________村村民_________________________________(簽字蓋章)
________年____月____日
事故諒解協議書 15
甲方:______________有限公司(用工企業名稱)
法定代表人:_________________委托代理人:_________________
乙方:______________,系受害人___________
甲方單位職工_______________,因工作原因于_____________年__________月__________日在廠區內(或其他起點)受傷,經搶救無效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生,供養親屬情況:
父親:_________________年齡___________,出生日期___________,職業家庭住址___________。
母親:_________________年齡___________,出生日期___________,職業家庭住址___________。
妻子:_________________年齡___________,出生日期___________,職業家庭住址___________。
子女:_________________年齡___________,出生日期___________,職業家庭住址___________。
子女:_________________年齡___________,出生日期___________,職業家庭住址___________。
為妥善處理_______________死亡的善后事宜,依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規,現甲乙雙方就賠償,雙方在平等協商的基礎上,自愿達成如下協議:
一、甲方賠償乙方喪葬補助金_______________元;
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金_______________元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金_______________元;
四、其他費用。在上述款項基礎上,甲方自愿另行補償乙方_______________元。
上述一、二、三、四項合計人民幣_______________元;
五、付款方式和付款時間;
六、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配,如由此引發爭議,概由乙方負責,與甲方無關。
七、協議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。
甲方:_________________(蓋印)委托代理人:_________________乙方:_________________
_____________年__________月__________日
事故諒解協議書 16
訂立協議人:(以下簡稱為______)
訂立協議人:(以下簡稱為______)
由于于______年____月____日____時____分,____與______在____________縣_________鎮_________村發生交通事故,造成_________受傷住院。此事故,_________負全部責任,_________無責任。
此事故于_______年___月___日經_________交警大隊給予調解,_________已經一次性給予_________賠償了66445元。
由于_________傷勢極其嚴重,經________________交警大隊委托,_________的'`傷勢經過____________________________司法鑒定中心評定為壹級傷殘,且需要完全護理依賴。
故依據法律規定,_________要求_________再行賠償應當給予其賠償的傷殘賠償金、護理依賴費用、精神損失費等賠償項目,_________應當賠償_________全部經濟損失總計元。_________同意賠付,并于________年__月____日_________又再一次給予_________賠付了元。故此,關于此交通事故的賠償事宜,徹底終結。此事故已經一次性結清,以后再互不相找。
特此訂立此份協議,立字據為證。
甲方(或代理人):
乙方(或代理人):
______年__月______日
事故諒解協議書 17
男方:__________,族,_____年_____月_____日生,身份證號碼:__________,住址:__________,聯系電話:__________ 。
女方:__________,族,_____年_____月_____日生,身份證號碼:__________,住址:__________,聯系電話:__________ 。
男女雙方在戀愛期間懷孕,后雙方分手,又因孩子一事再次聯系,現雙方欲打掉孩子,為彌補男方對女方造成的損害,現男女雙方在平等自愿、協商一致的基礎上,根據《中華人民共和國民法典》等法律的規定,自愿達成如下協議:
一、協議內容
1、男方自愿給予女方賠償金人民幣__________元(大寫:_______________元整),自本協議簽定之日起_____日內,男方通過微信轉賬方式一次性支付上述款項。
2、女方在流產之后,住院期間由男方照顧和負責。
3、女方保留因此次打胎造成的損害(包括但不限于術后感染婦科疾病等損害)后續治療的`追償權利。
4、若女方因此次打胎遭受意外,男方應承擔贍養女方父母的責任。
二、違約責任
1、如果男方違反前述約定延期支付的,男方除了支付前述約定賠償金外,應當另支付違約金_____元。
2、因男方違約而導致訴訟、仲裁的,女方有權向男方主張以下費用,包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費等。
三、其他
1、雙方承諾對該協議書的.字、詞、義非常清楚,并愿意完全履行本協議,不存在受到脅迫、欺詐、誤解等,簽署即表明對本協議的認可。
2、本協議一式兩份,雙方各執一份,兩份具有同等的法律效力。
3、本協議自雙方簽字時生效。
4、本協議生效后在執行中發生爭議的,男女雙方應協商解決,若協商不成,由方住所地人民法院管轄。
男方(簽字、捺印):__________
女方(簽字、捺。篲_________
簽署日期:_______________年_____月_____日
簽署日期:_______________年_____月_____日
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