【精華】協(xié)議離婚協(xié)議書8篇

　　在現(xiàn)在社會，協(xié)議書使用的頻率越來越高，簽訂協(xié)議書可以保障自身的權益不被侵害。一起來參考協(xié)議書是怎么寫的吧，下面是小編為大家收集的協(xié)議離婚協(xié)議書8篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇1

　　男方：XXX ，身份證號: XXX ,民族：XXX，工作單位：XXX ，現(xiàn)住址：XXX 。

　　女方：XXX ，身份證號：XXX ，民族：XXX，工作單位：XXX ，現(xiàn)住址：XXX。

　　雙方于XXX年 XXX 月 XXX日在XXX人民政府的民政部門登記結婚，現(xiàn)因感情不和的原因，自愿離婚，經(jīng)雙方協(xié)商一致，對有關事項，依《婚姻法》的規(guī)定達成如下協(xié)議：

　　一、男方XXX與女方XXX自愿離婚。

　　二、子女的撫養(yǎng)：

　　1、雙方于XX年XXX 月 XXX 日生育有 XXX ，取名：XXX ，離婚后隨XXX生活。

　　2、撫養(yǎng)費，男方或女方自愿承擔部分撫養(yǎng)費， 男方或女方每月或每年向對方支付XXX元作為孩子 XXX的撫養(yǎng)費，該款應于每月XXX日前支付至以下賬號： （開戶行及戶名）

　　3、探視權，乙方每個月可以在不影響孩子學習、生活的情況下，探視孩子XXX次，但應提前通知對方。

　　三、夫妻共同財產(chǎn)的分割：

　　1、房產(chǎn)：位置：XXX，房產(chǎn)證號：XX處理方式：XXX 離婚后，該套房屋歸XXX所有(注：包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設施及相關配套設施)，雙方相互配合辦理產(chǎn)權變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權變更登記手續(xù)所應支付的一切稅費等均由XXX承擔。房屋所有權的一方不用予另一方經(jīng)濟補償。

　　2、汽車：XXX，處理方式

　　3、其他財產(chǎn)處理：

　　四、夫妻共同債務處理

　　五、雙方承諾在本協(xié)議簽署之前，均沒有隱匿或者轉移共同財產(chǎn)的情形。如果乙方違反該承諾，隱匿或者轉移共同財產(chǎn)，則 XXX XXX XXX。

　　六、本協(xié)議一式三份，自婚姻登記處頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關存檔一份。

　　七、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均有權向濰坊市XXX區(qū)人民法院起訴。

　　男方：女方：

　　年 月 日 年 月 日

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇2

　　男方：某某，男，漢族，______年______月______日生，住 ，身份證號碼：_________________________________

　　女方：某某，女，漢族，______年______月______日生，住 ，身份證號碼：_________________________________

　　男方與女方于 年 月認識，于 年 月 日在 登記結婚，因_________________致使夫妻感情破裂，已無和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、夫妻共同財產(chǎn)的處理：

　　⑴存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共______元，雙方各分一半，為______元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方/女方應于______年______月______日前一次性支付______元給女方/男方。

　　⑵房屋：夫妻共同所有的位于XXX的房地產(chǎn)所有權歸女方所有， 房地產(chǎn)權證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個月內(nèi)辦理，男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù)，過戶費用由女方負責。女方應于______年______月______日前一次性補償房屋差價 元給男方。

　　⑶其他財產(chǎn)：婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

　　三、債務的處理：

　　雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。(男方/女方方于_____年_____月_____日向XXX所借債務由_____方自行承擔??)

　　四、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產(chǎn)的責任：

　　雙方確認夫妻共同財產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產(chǎn)，任何一方應保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。

　　本協(xié)議書財產(chǎn)分割基于上列財產(chǎn)為基礎。任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內(nèi)共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產(chǎn)外的財產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前 二年內(nèi)有轉移、抽逃財產(chǎn)

　　的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉移財產(chǎn)的法律責任，虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產(chǎn)。

　　五、經(jīng)濟幫助及精神賠償：

　　因女方生活困難，男方同意一次性支付補償經(jīng)濟幫助金_____元給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應一次性補償女方精神損害費_____元。上述男方應支付的款項，均應于 _____年_____月_____日前支付完畢。

　　六、違約責任的約定：

　　任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項義務的，應付違約金_____元給對方(按_____支付違約金)。

　　七、協(xié)議生效時間的約定：

　　本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關存檔一份。

　　八、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向XXX人民法院起訴。

　　男方簽名： 女方簽名：

　　**年**月**日 **年**月**日

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇3

　　協(xié)議人：張XX，女，1988年8月8日出生，住廣西貴港市幸福路XX號。

　　協(xié)議人：李XX，男，1988年9月9日出生，住廣西貴港市幸福路XX號。

　　協(xié)議人張小雨、李志明雙方于20xx年8月8日在貴港市港北區(qū)婚姻登記處辦理結婚登記手續(xù)。20xx年3月6日婚生女兒李小明出生。因雙方性格不合，夫妻感情已完全破裂，決定協(xié)議離婚。現(xiàn)雙方協(xié)議如下：

　　一、張XX與李XX自愿離婚。

　　二、女兒李小明由張小雨撫養(yǎng)，另李志明每個月支付600元的撫養(yǎng)費。

　　1、撫養(yǎng)費包括生活費、醫(yī)療費、教育費用等。如果子女撫養(yǎng)期間產(chǎn)生一次性大額支出的，雙方再協(xié)商解決；

　　2、撫養(yǎng)費支付時間和方式，如果一方不能夠按時支付的，每天加收3%的賠償金。

　　3、撫養(yǎng)費支付到子女年滿18周歲，超過18周歲以后，確實由必要支付撫養(yǎng)費時，雙方協(xié)商確定數(shù)額和支付時間；

　　4、離婚后一年內(nèi)子女戶口遷到一方，另一方應協(xié)助辦理，如果不協(xié)助，則賠償損失50000元人民幣。

　　5、離婚后另一方戶口一年內(nèi)遷出，如果超過該時間的，按日支付補償金50000元。

　　6、離婚后，一方未經(jīng)另一方書面同意，不得改變子女的姓氏，擅自改變的，應及時恢復原來的姓氏，并一次性支付賠償金20000元。

　　三、雙方夫妻共同財產(chǎn)清單如下：

　　1、房屋，分割辦法；

　　2、存款，分割辦法；

　　3、家具電器，分割辦法；

　　4、股票、基金，分割辦法；

　　5、汽車，分割辦法；

　　6、其他投資、財產(chǎn)，分割辦法。

　　四、夫妻共同債權及債務：

　　1、雙方共同債權，分割辦法；

　　2、雙方共同債務，分割承擔辦法。

　　五、探望權行使辦法：

　　1、探望子女的時間；

　　2、探望子女的方式；

　　3、探望子女的地點；

　　4、爺爺、奶奶探望權的行使；

　　六、其他問題約定：

　　七、本離婚協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。

　　協(xié)議人：

　　協(xié)議人：

　　協(xié)議簽訂日期：

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇4

　　男方：×××，×年×月×日出生，民族：×族，工作單位：×××，現(xiàn)住址：×××，

　　女方：×××，×年×月×日出生，民族：×族，工作單位：×××，現(xiàn)住址：×××。

　　雙方于 ×年×月×日在×市×城區(qū)(縣)人民政府的民政部門登記結婚，現(xiàn)因×××(注：指感情不和等)的原因，自愿離婚，經(jīng)雙方協(xié)商一致，對有關事項，依《婚姻法》的規(guī)定達成如下協(xié)議：

　　一、男方×××與女方×××自愿離婚。

　　二、子女的撫養(yǎng)：

　　1、雙方于×年×月×日生育有一兒子/女兒，取名：×××，離婚后兒子/女兒隨男方/女方直接撫養(yǎng)生活，由女方/男方每月給付撫養(yǎng)費(包括生活費、教育費、醫(yī)療費)×××元，在每月×號前付清，直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關費用雙方日后重新協(xié)商。

　　2、男方/女方(注：指未直接撫養(yǎng)的一方)可在每月的第×周星期六起至周日接兒子/女兒隨其生活或娛樂。如臨時或節(jié)假日的探望，可提前一天由雙方協(xié)商，達成一致后可按協(xié)商的辦法進行探望。兒子/女兒十周歲以上時，探望權的行使應尊重兒子/女兒的意見，不可強行按本協(xié)議執(zhí)行。

　　三、夫妻共同財產(chǎn)的分割：

　　1、房產(chǎn)：a夫妻雙方婚后購有坐落在×路×號×小區(qū)×棟×單元×號的樓房一套，登記在男方/女方(或雙方)名下，屬夫妻共有財產(chǎn)。離婚后，該套房屋歸男方/女方所有(注：包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設施及相關配套設施)，雙方相互配合辦理產(chǎn)權變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權變更登記手續(xù)所應支付的一切稅費等均由男方/女方承擔。取得房屋所有權的一方給予另一方經(jīng)濟補償人民幣×××元，在本協(xié)議簽訂之日起×日內(nèi)付清。

　　b夫妻雙方婚后購有坐落在×路×號×小區(qū)×棟×單元×號的樓房一套，購房時以男方/女方為主貸人向×銀行按揭貸款購買，首付及按揭還款都來源于夫妻共有存款，該房屬夫妻共有財產(chǎn)。離婚后，該套房屋歸男方/女方所有(注：包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設施及相關配套設施)，雙方相互配合辦理產(chǎn)權變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)。因辦理產(chǎn)權變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)所應支付的一切稅費等均由男方/女方承擔。取得房屋所有權的一方給予另一方經(jīng)濟補償人民幣×××元，在本協(xié)議簽訂之日起×內(nèi)付清。

　　夫妻共有房屋內(nèi)的家用電器及家具等等(見清單)，雙方同意作價×××萬元，歸男方/女方所有，取得的一方給予另一方經(jīng)濟補償人民幣×××元，在本協(xié)議簽訂之日起×內(nèi)付清。

　　2、機動車輛：×年×月×日購有×牌汽車一輛，離婚后歸男方/女方所有，取得的一方給予另一方經(jīng)濟補償人民幣×××元，在本協(xié)議簽訂之日起×內(nèi)付清。

　　3、股權、股票、債券等：(如前述 依協(xié)議詳定)

　　4、債權與債務：(如前述依協(xié)議詳定)

　　5、雙方各自名下的其它私人財產(chǎn)(如首飾、衣服等)歸各自所有。

　　四、離婚后住房的安排：

　　男方住：××××××

　　女方住：××××××

　　五、其他協(xié)議事項：××××××

　　上述協(xié)議事項，雙方保證切實履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責任自負。

　　立協(xié)議人：

　　男方：×××(簽章) 女方：×××(簽章)

　　×年×月×日

　　(本協(xié)議一式三份，當事人雙方各執(zhí)一份，交婚姻登記機關存檔備案一份。)

　　■注意事項：

　　●辦理離婚協(xié)議書注意事項：

　　1、離婚協(xié)議書應當寫明雙方當事人的離婚意思表示、子女撫養(yǎng)、夫妻一方生活困難的經(jīng)濟幫助、財產(chǎn)及債務處理等協(xié)議事項。

　　2、協(xié)議的內(nèi)容應當有利于保護婦女和子女的合法權益。

　　3、一方或者雙方當事人為限制民事行為能力者或無民事行為能力者，不予辦理。

　　4、本辦理過結婚登記的，不予辦理。

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇5

　　男方：某某，男，漢族，年月日生，住址，聯(lián)系電話，身份證號碼：

　　女方：某某，女，漢族，年月日生，住址，聯(lián)系電話，身份證號碼：

　　男方與女方于年月認識，于年月日在登記結婚，婚后于年月日生育一兒子/女兒，名。因致使夫妻感情破裂，已無和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權：

　　兒子/女兒由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費(含托養(yǎng)費、教育費、醫(yī)療費)由男方全部負責，男方應于年月日前一次性支付元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費(/男方每月支付撫養(yǎng)費元，男方應于每月的1-5日前將女兒的'撫養(yǎng)費交到女方手中或指定的xx銀行帳號：)。

　　在不影響孩子學習、生活的情況下，男方可隨時探望女方撫養(yǎng)的孩子。(/男方每星期休息日可探望女兒一次或帶女兒外出游玩，但應提前通知女方，女方應保證男方每周探望的時間不少于一天。)離婚協(xié)議漫畫

　　三、夫妻共同財產(chǎn)的處理：

　　⑴存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共元，雙方各分一半，為元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方/女方應于年月日前一次性支付元給女方/男方。

　　⑵房屋：夫妻共同所有的位于xxx的房地產(chǎn)所有權歸女方所有，房地產(chǎn)權證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個月內(nèi)辦理，男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù)，過戶費用由女方負責。女方應于年月日前一次性補償房屋差價元給男方。

　　⑶其他財產(chǎn)：婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

　　四、債務的處理：

　　雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。(/方于年月日向xxx所借債務由方自行承擔……)

　　五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產(chǎn)的責任：

　　雙方確認夫妻共同財產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產(chǎn)，任何一方應保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。

　　本協(xié)議書財產(chǎn)分割基于上列財產(chǎn)為基礎。任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內(nèi)共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產(chǎn)外的財產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前二年內(nèi)有轉移、抽逃財產(chǎn)的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉移財產(chǎn)的法律責任，虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產(chǎn)。

　　六、經(jīng)濟幫助及精神賠償：

　　因女方生活困難，男方同意一次性支付補償經(jīng)濟幫助金元給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應一次性補償女方精神損害費元。上述男方應支付的款項，均應于年月日前支付完畢。

　　七、違約責任的約定：

　　任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項義務的，應付違約金元給對方(/按支付違約金)。

　　八、協(xié)議生效時間的約定：

　　本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機關頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關存檔一份。

　　九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向xxx人民法院起訴。

　　男方：女方：

　　簽名：簽名：

　　年月日年月日

　　知識延伸：

　　離婚協(xié)議書書寫須知：

　　一、離婚協(xié)議書的內(nèi)容規(guī)范

　　⒈明確表示雙方自愿離婚;

　　⒉協(xié)議內(nèi)容為雙方自愿達成;

　　⒊有對子女撫養(yǎng)、財產(chǎn)和債務的一致處理意見。

　　二、離婚協(xié)議書的形式要求

　　⒈使用a4紙張、藍黑墨水筆或者黑色簽字筆書寫或打印;

　　⒉提交一式三份離婚協(xié)議書并在婚姻登記員面前簽名;

　　⒊協(xié)議內(nèi)容應當清晰可辨，不得涂改。

　　三、離婚協(xié)議書的合法有效

　　⒈協(xié)議約定內(nèi)容不得違法國家法律法規(guī);

　　⒉協(xié)議約定內(nèi)容不得侵犯第三人合法權益;

　　⒊協(xié)議約定內(nèi)容不得剝奪或者限制一方合法權利。

　　四、離婚協(xié)議書的存檔方式

　　離婚協(xié)議書婚姻登記機關存檔一份，雙方當事人各持一份，婚姻登記機關不蓋章。

　　五、離婚協(xié)議書的變更

　　離婚后雙方在履行協(xié)議時發(fā)生糾紛的，可以自行協(xié)商解決，也可以向人民法院起訴，通過民事訴訟方式解決，不能在婚姻登記機關更改。同樣當事人辦理離婚登記時存放在婚姻登記機關的離婚協(xié)議書在事后是不能撤換的。

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇6

　　男方：

　　女方：

　　男方 與女方 現(xiàn)因夫妻感情徹底破裂自愿離婚，經(jīng)雙方商定，對有關事項達成以下協(xié)議：

　　一、雙方婚生女_____由男方撫養(yǎng)，女方每月_____日前支付共計____元人民幣撫養(yǎng)費。女方每月逢雙周周六上午九點到男方處接孩子探視，于當日下午七點之前送回男方住處。

　　二、 雙方共同財產(chǎn)分割方案如下：

　　夫妻雙方共有的位于___市___路___弄___號____室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財產(chǎn)。現(xiàn)雙方約定：

　　離婚后，該套房屋歸男方所有，女方配合男方辦理產(chǎn)權變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權變更登記手續(xù)所應支付的一切稅費由男方承擔。

　　為保障子女的居住和生活環(huán)境，女方放棄該套房產(chǎn)的共同財產(chǎn)分割折價款。

　　三、女方自愿自籌______元人民幣作為父母義務撫養(yǎng)子女期間的醫(yī)療費用，若以上錢款不足以支付以上醫(yī)療費用，超出______部分，由男方承擔。

　　四、雙方各自名下的其它財產(chǎn)歸各自所有。

　　五、夫妻雙方在婚姻關系存續(xù)期間內(nèi)無其它共同債權債務;個人名下的債權債務離婚后由各自享有和承擔。

　　上述協(xié)議事項，雙方保證切實履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責任自負。

　　立協(xié)議人：

　　男方： (簽字) 女方： (簽字)

　　年 月 日 年 月 日

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇7

　　協(xié)議人：方某，男，

　　××年×月×日出生，

　　住××市×××路×××號。

　　協(xié)議人：王某，女，

　　××年×月×日出生，

　　住××市×××路×××號。

　　協(xié)議人方某王某雙方于××年×月×日在××區(qū)人民政府辦理結婚登記手續(xù)。××年×月×日生育兒子×××。因協(xié)議人雙方性格嚴重不合，無法繼續(xù)共同生活，夫妻感情且已完全破裂，現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議：

　　一、方某與王某自愿離婚。

　　二、兒子方××由女方撫養(yǎng)，由男方每月給付撫養(yǎng)費600元，在每月5號前付清;直至付到 8周歲止， 8周歲之后的有關費用雙方日后重新協(xié)商。(也可一次性付清撫養(yǎng)費)。

　　三、雙方有夫妻共同財產(chǎn)座落在××路××小區(qū)××室商品房一套，價值人民幣80萬元，現(xiàn)協(xié)商歸女方王某所有，由女方一次性給付男方方某現(xiàn)金38萬元，此款在本協(xié)議簽訂后的第二天付清;此房內(nèi)的家用電器及家俱歸女方所有。

　　四、夫妻無共同債權及債務。若有債務，在誰的名下則由誰來承擔。

　　五、方某可在每月的第一個星期六早上八時接兒子到其居住地，于星期日下午五時送回王某居住地，如臨時或春節(jié)探望，可提前一天與王某協(xié)商，達成一致意見后方可探望。

　　本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。

　　協(xié)議人： 協(xié)議人：

　　20xx年xx月xx日

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇8

　　如果不離婚，必須滿足女方以下幾點要求：

　　1、把孩子帶到女方身邊照顧。（下班時間由女方看管，特殊情況除外。）

　　2、女方不再支付一分錢的生活花費給男方。

　　3、女方不支付男方父母幫忙撫養(yǎng)兒子的費用。如果需要支付，必須是男方自己支付。

　　4、兒子生活花費（主要是奶粉、衣物、用品）在男方收入沒超過女方以前由女方一人承擔。超過之后，按情況決定，優(yōu)先遵循平等原則。（看病等大型花費，超出20xx元的需要男方承擔一半。）

　　5、在幫女方照顧兒子期間，男方父母的生活花銷要由男方自己承擔。

　　6、如果居住在男方父母的房子里，每月女方給男方父母300-500元的居住費。

　　7、兒子上學后，日常生活及花費到時再協(xié)商，原則上是男女雙方各負責一半。

　　8、男方父母撫養(yǎng)兒子到3周歲以后，女方也要贍養(yǎng)男方父母。

　　9、男女兩方經(jīng)濟獨立，男方欠債由男方獨立償還，如果涉及兒子，必須離婚，并且解除父子關系，女方給予男方適當?shù)慕?jīng)濟補償。

　　上述協(xié)議事項，雙方保證切實履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責任自負。

　　立協(xié)議人：

　　男方： (簽章)

　　女方： (簽章)

　　年 月 日

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