醫院委托協議書范本

　　甲方：____________________（養老機構）

　　乙方：________________

　　入院人姓名： ________________，

　　性別________________ ，

　　___年___ 月 ___日出生。

　　身份證號：_______________

　　丙方：___________________

　　擔保人姓名：___________________

　　電話：___________________

　　家庭住址： ___________________

　　郵編：___________________

　　身份證號： ___________________

　　與被擔保人關系：___________________

　　工作單位：___________________

　　電話：___________________

　　通訊地址：___________________

　　其他子女姓名：___________________

　　電話：___________________

　　其他子女姓名：___________________

　　電話：___________________

　　因乙方年老生活困難，需生活護理照顧，自愿向甲方提出申請，要求進入甲方院內住養，甲方經家訪后同意乙方入院。根據《中華人民共和國合同法》，《中華人民共和國老年權益保護法》等法律規定，經甲，乙，丙三方自愿協商明確權利義務，達成如下協議：

　　一，乙方系自費入住甲方院內的養老人員，丙方自愿為乙方提供連帶責任的擔保并承擔付費義務。丙方保證按時支付乙方在甲方住養院內期間所需要的一切費用。

　　二，乙方入院住養 生活護理區，確定護理等級為 護理。

　　三，乙方入院按照昆山市物價局批復的收費標準承擔如下費用：

　　1，月床位費 ___________________元。

　　2，月護理費（生活護理） ___________________元。

　　3，月伙食費___________________ 元。

　　4，預收醫藥費___________________ 元。（出院結賬時多退少補，不計利息）。

　　5，乙方接到入院通知后，兩日內辦理入院手續，并交入院費用。

　　6，凡當月入住或離院結算者所交生活護理費，床位費入院時間不足半月的（即不超過15天）應以半月計算，超過半月的（即超過15天），按全月計算。（計算方式：以當月一日至十五日為前半月；十六日至三十一日為后半月）。

　　7，以上各類費用均按先付后用原則由甲方收取。

　　8，甲方是非贏利性福利機構，乙方（或丙方）應按時交費。乙方若不按時交費的，則甲方按3%以天計算加收滯納金。

　　9，甲方的收費標準今后如經昆山市物價局批復調整的，則在批復生效前一個月通知乙方或丙方，自動調整本協議第三條款的相關數額。

　　四，甲，乙，丙三方責任：

　　1，甲方按約定向乙方提供相應的護理服務，不承擔監護人之法定義務。

　　2，甲方根據乙方的身體狀況和自理能力確定和變更護理等級并按規定向乙方（或丙方）收取費用。

　　3，甲方根據乙方剛入院時的身體狀況，處理能力等情況確定護理等級。若乙方（或丙方）提出異議，甲方可在一至三個月內，由醫務人員觀察測定后，再確定其護理級別。在觀察期內，如甲方發現乙方不適宜，或隱瞞疾病[例精神分裂，老年癡呆（影響他人），心臟病（如不穩定性心絞痛，腫痛，嚴重皮膚病等）]時，甲方有權解除本協議。

　　4，變更護理等級的，甲方應書面通知乙方或丙方。

　　5，甲方按不同的等級提供不同的服務內容，負責做好乙方的日常生活起居護理工作。但由于護理范圍之外所發生的事故，甲方概不承擔責任。

　　6，乙方身體不適時應主動向護理人員陳述，按醫囑接受治療。甲方根據乙方的病情急需送醫院治療時可直接打120救護（120救護費用由乙方或丙方承擔）將其送往有關醫院治療，并及時通知丙方。

　　7，乙方住醫院治療期間所需辦理手續與費用均由丙方按該醫院的'規定辦理，住院費用由乙方或丙方承擔。

　　8，乙方在醫院治療時病未痊愈前不得私自回xxxx敬老院。如需回敬老院療養，須經所住醫院醫生出具準予出院證明，并經甲方同意方能回敬老院，否則敬老院不接受乙方。

　　9，乙方在住院治療期間，甲方可保留乙方的床位一個月（特殊情況例外），床位費照收。乙方要求不保留的，則以書面申請為準。

　　10，乙方因故請假外出或其他原因暫時中斷住養的，中斷時間不得超過一個月，中斷時間連續在十五天以內（含十五天），乙方或丙方應全額支付床位費，護理費；中斷時間在十五天以上一個月以內的，超過天數只支付床位費，不支付護理費；無特殊原因，中斷時間超過二個月的作自動出院處置，甲方就此有權解除本協議。

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