個人租房安全協議書

　　在生活中，很多地方都會使用到協議書，簽訂協議書可以保護當事人的合法權益。那么相關的協議書到底怎么寫呢？下面是小編整理的個人租房安全協議書（通用10篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　個人租房安全協議書1

　　甲方（出租方）：

　　乙方（承租方）：

　　為了加強酒店的消防安全管理，明確甲、乙雙方在消防工作中的權利義務，根據《中華人民共和國消防法》、《云南省消防管理條例》、《西雙版納州________年消防工作目標責任狀》、《西雙版納州________年旅xxx業安全生產責任狀》及有關規定，特制定本消防安全責任書，雙方共同遵守：

　　一、甲方責任：

　　1、甲方負責在乙方承租區域配置相應數量的消防器材，并定期對消防器材進行檢查、維護和保養；

　　2、甲方的保安部和相關部門有權經常對乙方場所進行消防檢查。發現有違章違規現象和行為以及有火災隱患的，甲方有權責令乙方進行整改和停業整頓。因此而產生的一切損失和費用，由乙方自行承擔。

　　二、乙方責任：

　　1、乙方的承包人為消防安全責任人，全面負責承租場所的消防安全工作；有教育自己員工增強消防安全意識的責任；

　　2、乙方必須確保承包區域內所有消防設備設施和器材的完好，嚴禁私自動用、挪用消防設施（附件：出租區域消防器材清單）。

　　3、乙方在未經許可的前提下，不得擅自使用電爐、電燙斗、電烙鐵、電磁爐、電飯煲等電熱器具。嚴禁亂拉亂接電線；

　　4、乙方嚴禁在承租區域內使用和儲存易燃易爆化學物品。禁止使用煤爐、酒精爐、煤氣爐等明火設備；

　　5、乙方必須保持消防疏散通道的暢通。嚴禁在走道、樓梯等出口部位堆放雜物；

　　6、乙方嚴禁在酒店內動用明火（包括焚燒廢紙等可燃物）。確因經營需要，必須填寫“動用明火審批表”報酒店安保部審核，經批準，在指定地點、時間內并落實防范措施后，方準動火；

　　7、乙方不得私自改變消防設施設備的用途，造成滅火器等消防設施設備的遺失、損壞，按照原價賠償。

　　三、違約責任

　　1、凡因甲方未履行本責任書規定的內容，造成乙方損失的，由甲方負責經濟賠償和承擔相應的責任；

　　2、凡因乙方未履行本責任書規定的內容，乙方違反消防法規，給甲方造成損失的，由乙方負責經濟賠償，并承擔相應的法律責任。

　　四、消防安全責任區：ktv、桑拿、商場經營區域、附樓一樓至二樓通道。

　　五、其它未盡事宜，由雙方協商解決。

　　六、本責任書一式三份，甲方、乙方和當地消防監督部門各執一份。

　　備注：

　　1、乙方每日凌晨2時以前，必須關閉或調小ktv音樂聲音，以免影響酒店客人正常休息。

　　2、乙方要嚴格控制內部人員在承租區域內活動，嚴禁到酒店其它區域，影響酒店正常經營。

　　甲方（章）：

　　甲方代表簽字：

　　________年____月____日

　　乙方（章）：

　　乙方代表簽字：

　　________年____月____日

　　個人租房安全協議書2

　　出租方：____________（以下簡稱甲方）

　　承租方：____________（以下簡稱乙方）

　　根據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國消防法》等有關法律法規及國家安全生產監督管理總局、建設部的有關文件精神，為加強勝北社區各單位出租房（場地）的安全管理，預防和減少出租房（場地）安全事故，保護國家和租戶生命財產安全，維護社區經濟發展和穩定，分清事故責任，經雙方協商一致，簽訂本協議。

　　第一條 ：乙方根據甲方的房屋質量和環境，自愿承租本房屋。

　　第二條 ：乙方在租賃期間，應注意安全用電和消防安全等事項。因乙方不慎發生的各種事故造成的所有損失由乙方承擔，出租方不承擔任何責任。

　　第三條：出租房內不準使用天然氣。

　　第四條：如乙方擅自亂接、改動水電氣暖設施，所發生的一切事故（如死亡、重傷、輕傷、火災、中毒等）由乙方承擔，甲方不承擔任何責任。

　　第五條 ：如乙方私自亂拉亂接水電氣暖設施，發生的事故，給國家財產、出租房財產造成損失，他人人身、財產損失，均由乙方承擔。

　　第六條：房屋（場地）在租賃期間，如乙方發現不安全因素，應及時告知水電氣供應部門，進行維修，費用由乙方承擔；如不告知或不維修，發生后果由乙方承擔。

　　第七條：出租房內，嚴禁存放液化氣罐、煙花爆竹、汽油等危險化學品，對于發生事故的，所產生（包括甲方）的損失，一律由乙方承擔。

　　第八條：租賃期間，乙方需按照地方消防部門的規定，配備相應的消防器材，自覺接受消防部門、出租方的安全檢查，對于檢查出的問題，應及時進行整改，如不及時整改，所造成的損失（包括甲方），由乙方全部承擔。

　　第九條：如發生不可抗力的原因導致毀損雙方損失的，雙方互不承擔責任。

　　第十條：本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

　　第十一條 ：本協議自雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方：（簽字蓋章）

　　乙方：（簽字蓋章）

　　簽訂日期：

　　個人租房安全協議書3

　　甲方：

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　根據甲、乙雙方在自愿、平等、互利的基礎上，經友好協商一致，為明確雙方之間的權利義務關系，就甲方將其合法擁有的房屋出租給乙方使用，乙方承租甲方房屋事宜，訂立本安全協議書。

　　一、租房地址：

　　二、租憑期限及約定：

　　該房屋租賃期共一個月。自20xx年xx月xx日起至20xx年xx月xx日止。

　　2.房屋租金：由甲方免費租給乙方使用

　　3.租賃期滿，甲方有權收回出租房屋，乙方應如期交還。

　　4.因甲方在乙方租憑期滿后自己需要使用該房屋，因此不再與乙方進行續租。

　　三、租賃期間安全協議：

　　1.承租房只能乙方自己使用，不能轉租、轉借轉讓他人。一經發現，甲方有權終止承租合同，收回房屋，并保留追究其責任的權利。

　　2.乙方應遵守有關部門規定，做好防火、防盜、防毒、防汛、防災、用電、用氣等安全工作，嚴禁“三合一”，嚴禁私拉、亂接電線和隨意加大用電負荷，確保安全用電。嚴禁在房屋內用火和存放不符合安全標準的易燃易爆劇毒等危險物品，確保走廊、通道暢通;如發生安全事故，乙方應負經濟、法律等全部責任。

　　3.乙方自行購置的電器或其他設備應當合格且符合安全要求，并與甲方提供的水、電、煤氣接口及荷載相匹配，禁止乙方使用電爐、熱得快等高負荷、高危險性設備或物品。

　　4.因乙方自身原因發生的自殘、自殺、意外的事故，由乙方承擔全部責任。

　　5.甲方已確認房屋設施的安全性，要求乙方對房屋及設備的使用安全自行負責，發生任何安全事故與甲方無關。

　　四、就本協議發生糾紛，雙方協商解決，協商不成，任何一方均有權向法院提起訴訟，請求司法解決。

　　五、本協議一式兩份，甲、乙各執一份，簽字后即行生效。

　　甲方簽字(手印)：

　　乙方簽字(手印)：

　　日期：

　　個人租房安全協議書4

　　甲方(出租方)：_________身份證號______________

　　乙方(承租方)：_________身份證號______________

　　為了加強租賃房屋安全管理，明確租賃雙方的責任和義務，按照“安全第一、預防為主”的方針和“誰承租、誰負責”的原則，特簽訂安全責任書。

　　一、甲方責任

　　1.甲方應提供完好的房屋和附屬設施。

　　2.乙方入住前，向乙方交清環境、電、消防設施等要害部位注意事項。

　　3.對乙方提出的安全問題，積極協助解決。

　　二、乙方責任

　　2.乙方對家庭所有成員和來訪親朋好友，宣傳教育好各項安全事項，并自行管理到位。

　　2.2乙方在入住前應對環境和相關設施進行檢查和確認，如有問題及時與甲方聯系。如日常檢查不到位，出現問題及造成后果由乙方負責修復或賠償。

　　2.3乙方租賃期間不準擅自改動電線路，電器設施，并負責管理。

　　2.4乙方不準使用電爐子、電取暖器(箱)、電淋浴桶等非安全電源器。

　　2.5乙方在人走時，必須將一切用電設備關閉，將煙頭等明火物熄滅。

　　2.6乙方不得將易燃易爆物品及危險化學用品帶入樓(房)內。

　　2.7乙方因違反用電、消防管理等有關要求，造成安全事故或火災事故由乙方自行處理和解決，一切后果和經濟損失由乙方負責承擔和賠償。

　　三、甲方或上級政府部門有權隨時檢查乙方居住安全情況，對安全隱患有權指出并要求乙方及時整改，由此造成的后果和經濟損失由乙方負責。

　　四、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　五、本協議自簽字之日起執行。

　　甲方(簽章)：

　　乙方(簽章)：

　　日期：________年____月____日

　　個人租房安全協議書5

　　出租人： （以下簡稱甲方）身份證號碼：

　　承租人： （以下簡稱乙方）身份證號：

　　租戶在租期中的安全責任，本著雙方能夠順利的履行合約，現與租戶簽訂如下協議：

　　1、乙方不得隨意改變房屋內的水電設施等可能造成安全隱患的設備，使用煤氣爐等明火設備需在屋外進行并告知甲方，由甲方同意后方可使用。

　　2、乙方在租期內在租住房屋內需時刻注意防火，防盜，放觸電，不做危及自身人身安全的活動，身為監護人的乙方人員有義務對其被監護人履行監護責任，應時刻注意被監護人的人身安全。乙方在租期內由于自身疏忽而導致本人或其被監護人的人身造成傷害的，甲方不負責任。

　　3、乙方在租期內有保管好自己所租房屋內財產安全的責任，如發生遺失，損壞的，甲方不負責任。

　　4、乙方必須文明租住，依法租住，不得在所租房屋內存放政府禁止存放的危險品和違法物品，不得從事違法亂紀活動。甲方如詢問乙方在租住房屋內所存放可疑物品或從事可疑活動時，乙方需如實作答，如有所隱瞞而被公安機關查處的，甲方不負責任。

　　5、乙方需保證所租房屋及公共區域的清潔衛生。

　　6、如乙方在安全方面的實際行動損害到甲方的權益，甲方有權立即終止與其簽訂的房屋租賃合同。

　　本協議壹式貳份，甲乙雙方各執壹份。本協議自甲乙雙方簽訂之日起生效，雙方要誠信守法，共同遵守并履行本協議。

　　甲方（簽章）：

　　乙方（簽章）：

　　___年____月____日

　　個人租房安全協議書6

　　出租方(以下簡稱甲方)：

　　地址：

　　聯系人：

　　承租方(以下簡稱乙方)：

　　地址：

　　聯系人：

　　根據《中華人民共和國消防法》和《浙江省消防條例》的規定，為確保乙方租用房屋(以下簡稱出租房)的消防安全，經雙方商定達成以下協議，共同遵守。

　　一、出租房所處位置：

　　二、出租房用途、經營項目：(自愿退股協議書)

　　三、出租房消防設施名稱：數量：

　　四、甲方責任：

　　1.及時貫徹上級主管部門的消防安全工作指示精神，宣傳消防安全知識。

　　2.出租房應符合消防安全要求。

　　3.履行對出租房的安全監督管理職責，定期不定期對出租房進行消防安全檢查，發現安全隱患時提出整改意見，并督促乙方整改。

　　五、乙方責任：

　　1.對使用的出租房的消防安全負主體責任，對出租房內使用、經營活動消防安全負責出租房消防安全協議書出租房消防安全協議書。

　　2.應依法取得相應的經營資格，并具備安全生產條件，如需經消防部門驗收的，開業前，必須取得消防部門相應的證書，方可開業或使用。

　　3.嚴格遵守消防安全法規及各項防火規定，確保消防設施完好、消防通道暢通、消防安全疏散標志明顯。

　　4.負責消防設施的配置、檢查、維修、更換，并擺放在明顯位置，同時經常對從業人員進行防火安全教育，做到“四懂四會”(即懂得崗位火災的危險性，懂得預防火災的措施，懂得撲救火災的方法，懂得逃生的方法;會使用消防器材會報火警，會撲救初起火災，會組織疏散逃生。

　　5.禁止利用出租房存放危險物品，禁止擅自安裝和改裝電源、線路。

　　6.嚴禁出租房“三合一”(即住宿、生產、經營一體)

　　7.乙方發生安全生產事故時，必須在第一時間內向警方報告。

　　8.自覺服從消防部門和甲方的監督檢查，對檢查中提出的消防隱患，要及時進行整改出租房消防安全協議書合同范本。

　　六、違約責任

　　1.若違反本協議書發生火災事故或引發火情，由責任方承擔相應的法律責任、經濟損失和經濟賠償。

　　2.若乙方管理不嚴，違反消防法規及安全管理制度，違反操作規程，引發火災事故，應由乙方負全部責任，并賠償由此造成的經濟損失及承擔法律責任。

　　七、其它條款

　　1.一旦發生火情，雙方有義務及時報警，并積極組織搶救。

　　2.本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。

　　八、本協議書自簽訂之日起生效，出租房合同到期失效。

　　甲方：(蓋章)

　　簽字：

　　乙方：(蓋章)

　　簽字：

　　___年____月____日

　　個人租房安全協議書7

　　甲方：(以下簡稱甲方)

　　乙方：(以下簡稱乙方)

　　租賃時間：

　　房屋地址：

　　為全面貫徹落實安全工作的具體要求，堅持“安全第一、預防為主”的基本原則，加強安全監督管理，落實安全責任制，(甲方)與房屋承租戶(乙方)簽訂安全責任書。

　　一、乙方應當遵守國家法律法規，按照消防法和安全條例等有關規定，開展安全宣傳教育培訓，做好租賃房屋安全管理工作。

　　二、乙方對租賃的房屋應定期進行安全檢查，及時發現并排查安全隱患，保障其生命和財產安全。

　　三、乙方應遵守有關部門規定，做好防火、防盜、防毒、防汛、防災、用電、用氣等安全工作，嚴禁“三合一”，嚴禁私拉、亂接電線和隨意加大用電負荷，確保安全用電。嚴禁在樓道內用火和存放不符合安全標準的易燃易爆劇毒等危險物品，確保走廊、通道暢通;如發生安全事故，乙方應負經濟、法律等全部責任。

　　四、乙方發現有違法犯罪活動或者有違法犯罪嫌疑人的，應當及時報告甲方和公安機關。

　　五、乙方有外來暫住人員的應當帶領其到公安派出所申報暫住戶口登記，并辦理暫住證。

　　六、承租房只能乙方自己使用，不能轉租、轉借轉讓他人。一經發現，甲方有權終止承租合同，收回房屋，并保留追究其責任的`權利。

　　七、乙方不能私自改變房屋結構和設備，需要裝修的必須經甲方同意，并報有關部門批準。

　　八、乙方利用出租房屋進行生產經營活動的，在開業前應向甲方出示已辦理消防批準文件及工商營業執照、開業許可證書等資料。

　　九、乙方或其家人，應當遵守《人口和計劃生育條例》的有關規定，及時做好《流動人口婚育證明》報送戶口所在地計生部門。

　　十、本責任書一式三份，甲乙雙方各執一份，縣社安辦一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　___年____月____日

　　個人租房安全協議書8

　　甲方：

　　乙方：

　　為確保租賃房屋的安全要求，經甲乙雙方協商，自愿達成如下規定，由雙方共同遵守以下協議。

　　一、本協議一式兩份，對雙方具有同等的法律效力。

　　二、甲方提供位于 場地給乙方，乙方為安全工作第一責任人。乙方在使用房屋時必須嚴格遵守以下內容，保障使用安全。

　　1、乙方在房屋交付時發現房屋存在安全隱患或不具備正常、安全、合理使用條件的，及時向甲方提出，由甲方及時消除隱患或修復，以滿足正常、安全、合同使用目的。

　　2、乙方應按照各類家具、水電煤氣設備、管線、儀表、物品的使用方法，并規范操作。掌握緊急情況下的自救和逃生基本知識。在使用房屋期間，應注意觀察房屋及屋內外設備是否存在安全隱患，在發現安全隱患時，應當及時向甲方及有關部門報告。

　　3、乙方應對承租房屋及甲方提供的設備、物品進行合理且妥善的照管，因乙方照管/保管不力或不正當使用，致使承租房屋毀損、滅失、甲方提供的各類物品損失的，乙方承擔賠償責任。

　　4、在承租房屋內嚴禁存放及使用易燃、易爆物品、危險品及其他危害公共安全的物品。禁止使用煤爐、酒精爐、煤氣爐等明火設備。

　　5、乙方須遵守安全用電等相關規定，嚴禁私拉亂接電線，乙方自行購置的電器或其他設備應當合格且符合安全要求，并與甲方提供的水、電、煤氣接口及荷載相匹配。嚴禁使用電爐、熱得快、沒有自動斷電保護裝置的電水壺、電水杯、偽劣接線板電器等違規電器，違反規定按甲方有關制度處置。乙方的電器在使用中一旦出現問題，發生事故，由乙方負完全責任。

　　6、房屋離人時必須拔掉電源插頭，關掉電源開關，保證安全用電。

　　7、乙方對承租房屋不享有處分權。乙方不得擅自轉讓承租房屋及屬于甲方所有的家具、水電煤氣設備、管線、儀表及其他物品。乙方不得為承租房屋設定抵押或為前述家具、電器煤氣設備、管線、儀表及其他物品設立抵押、質押或其他權利負擔。

　　8、未經甲方書面同意，乙方不得擅自遷移房屋內外的水、電、煤氣儀表及管線。甲方同意遷移的，雙方應當嚴格遵照有關機關的規定及要求，遷移后的儀表及管線應符合安全規范。

　　9、乙方在使用房屋過程中，應當注意自己的不當行為可能對他人人身或財產安全造成危害，如乙方不得在陽臺、窗臺上擱置、懸掛易墜落的物品;不得高空拋物等。

　　10、凡經營性房屋和廠房必須按照有關消防規定自主或甲方代為配備消防用品，不得占用消防通道，一經發現違反規定的將追究法律責任。

　　11、乙方嚴禁在租賃范圍內和甲方規定范圍內動用明火(包括焚燒廢紙等可燃物)。確因經營需要，必須填寫“動用明火審批表”報保衛處審核，經批準，在指定地點、時間內并落實防范措施后，方準動火;

　　12、乙方不得在承租房屋內自殺、相約自殺或因自己原因造成他人自殺。

　　13、不得進行其他未在上述規定中的會造成安全事故的行為、不得配置有安全隱患的設施。

　　乙方違反上述規定，經發現將被處于罰款;造成事故或第三人損害的，由乙方負完全責任。

　　三、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式貳份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方(蓋章)：

　　乙方(蓋章)：

　　簽訂日期：___年___月___日

　　個人租房安全協議書9

　　甲方：

　　乙方：

　　為確保租賃房屋的安全，經甲乙雙方協商，自愿達成如下規定，由雙方共同遵守以下協議。

　　一、本協議一式兩份，對雙方具有同等的法律效力。

　　二、甲方提供位于 的房屋給乙方，乙方為該房屋安全工作第一責任人。乙方在使用房屋時必須嚴格遵守以下內容，保障使用安全。

　　1、乙方在租房期間應接受甲方的安全管理，遵守國家《安全生產法》、《消防法》等法律法規和社會治安綜合治理條列等有關規定，不得在租用房屋內從事黃、賭、毒和任何違法、犯罪及危害公共安全的活動，保證租用房屋財產安全和乙方雇傭員工的生命安全。

　　2、乙方必須保證租用房屋期間安全用電，經營場所(包括內設庫區)內要有安全通道，嚴禁使用明火，配備相應的消防設施，設置消防安全標志，并定期組織檢查、維修，確保消防設施和器材完好、有效，建立健全安全值班制度、組

　　建消防安全小組、應急小組，服從消防部門和甲方的監督檢查。

　　3、乙方應實行防火、防盜、安全值班責任制，確定本部門安全責任人;

　　4、乙方應對承租房屋及甲方提供的設備、物品進行合理且妥善的照管，因乙方照管不力或不正當使用，致使承租房屋毀損、滅失、甲方提供的各類物品損失的，由乙方承擔賠償責任。

　　5、在承租房屋內嚴禁存放及使用易燃、易爆物品、危險品及法律規定的其他危害公共安全的物品。

　　6、乙方對承租房屋不享有處分權。乙方不得擅自轉讓、抵押承租房屋及屬于甲方所有的物品。

　　7、未經甲方書面同意，乙方不得擅自遷移房屋內外的水、電等儀表及其他管線，不得私自裝修、裝飾承租房屋。甲方同意遷移、裝修裝飾的，乙方應當嚴格遵照有關國家法律的規定及要求實施遷移、裝修裝飾活動。

　　8、乙方在使用房屋過程中，應當注意自己的不當行為可能對他人人身或財產安全造成危害，如因乙方的不當行為造成第三方損害的，由乙方完全承擔相應的責任。

　　9、不得進行其他未在上述規定中的會造成安全事故的行為、不得配置有安全隱患的設施。乙方違反上述規定，經發現將被處于罰款;造成事故或第三方損害的，由乙方負完全責任。

　　三、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式貳份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方(蓋章)：

　　乙方(蓋章)：

　　簽訂日期：

　　個人租房安全協議書10

　　甲方： （以下簡稱“甲方”）

　　乙方： （以下簡稱“乙方”）

　　為加強房屋出租的安全管理，經甲乙雙方共同協商，特制定本安全協議。本安全協議為《房屋租賃合同》的副本，具有同等法律效力。

　　一、甲方責任

　　1.甲方不得將房屋出租給不提供相關身份證明、來歷不明人員以及不申報辦理暫住登記和不申領暫住證的人員。

　　2.甲方必須與乙方簽訂《房屋租賃合同》和《安全協議》，并報安委會辦公室備案。

　　3.使用前，甲方應根據本協議內容，向乙方交待出租房環境和水、電、要害部位等安全注意事項。

　　4.甲方對出租的房屋有權進行經常性安全檢查，對發現不安全隱患有權要求乙方及時排除。并對乙方提出的有關安全問題，積極協助解決。

　　5.甲方要落實安全防范措施，發現承租人有違法犯罪行為或嫌疑的，應及時向公安機關舉報，不得窩藏、包庇違法犯罪分子。

　　二、乙方責任

　　1. 乙方對租賃環境和自身日常的安全負責，并提供必要的企業證明、身份證明、擔保證明等。

　　2.乙方有義務加強對相關安全法律法規和安全知識的學習和了解，并依法自行管理與檢查。

　　3.乙方使用前要對甲方提出的出租房環境及相關設施進行檢查和確認，如有問題及時與甲方聯系。使用后視為使用時的安全環境為良性狀態。

　　4. 乙方在出租房內從事生產經營活動的，要具有符合相關法律法規和行業規定所必需的安全條件、安全設施和設備，并配備必要的安全器材。

　　5.乙方不得在出租房內從事黃、賭、毒和其他影響公共秩序的活動，不得影響社會綜合治理工作，不得超計劃生育。若有上述行為，甲方有權提前終止租賃協議并上報有關部門處理。

　　6.乙方應自覺接受公安機關、流動人口管理辦公室等部門的檢查和管理。

　　7.乙方在租賃期間因違反安全管理的有關規定、要求，造成人員傷亡事故，由乙方依法自行處理和解決，帶來的后果和經濟損失由乙方負責。

　　三、由于甲方或乙方未嚴格執行《安全協議》約定內容，造成對方人員傷亡事故，按法律有關規定劃分責任，并依法協商處理。

　　四、甲方或甲方上級部門有權隨時檢查出租房現場及《安全協議》落實情況。對不安全隱患有權指出并要求乙方及時整改，由此造成的后果和經濟損失由乙方負責。

　　五、本協議未盡事宜，經雙方協商處理。如本協議內容與法律法規和煙草行業規定有抵觸，執行有關國家或行業規定。

　　六、本協議一式兩份，甲方兩份乙雙方一份。

　　七、本協議自簽字（蓋章）之日起執行。

　　甲方簽字（蓋章） ：

　　乙方簽字（蓋章）：

　　簽訂日期：

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