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設備維修合同

時間:2022-05-31 10:24:57 維修合同 我要投稿

有關設備維修合同匯總六篇

  隨著人們法律意識的加強,合同對我們的約束力越來越不可忽視,簽訂合同可以使我們的合法權益得到法律的保障。那么一份詳細的合同要怎么寫呢?下面是小編整理的設備維修合同6篇,歡迎大家分享。

有關設備維修合同匯總六篇

設備維修合同 篇1

  根據《中華人民共和國合同法》,為了明確雙方的權利和義務,受服務方(以下簡稱甲方)和服務方(以下簡稱乙方)經協商達成以下協議:

  甲方:

  乙方:

  一、部門維修

  (一)維修方式:

  1、為了保障甲方辦公設備的正常使用,合同期間內,乙方定期為甲方的辦公設備進行維修保養,定期30天保養一次。

  2、當甲方的機器出現故障時,甲方應及時通知乙方,乙方的維修人員以最快的速度趕到,在最短的時間內為甲方排除機器故障。

  3、維修地點一般在甲方辦公處,若由于所排除的故障需要儀器測量,或者甲方辦公處不能修理;還有乙方工作人員不想打擾甲方工作人員正常工作,這幾種情況應由乙方維修人員帶回乙方公司維修。

  (二)說明:

  1、乙方維修人員應為甲方人員講解明白如何正確使用,和延長使用壽命的一些常識。

  2、合同有效期內,如甲方的辦公設備需要更換零部件,乙方維修人員應講明白更換這些零部件的原因,以及不更換這些零部件所造成的后果,甲方應尊重乙方技術人員的意見,零部件的成本費用由甲方支付。

  3、為確保甲方辦公設備正常使用甲方應盡可能地使用乙方所提供的零部件和消耗品。

  4、如甲方人員由于使用不當造成機器損壞;或甲方的某一機器出現故障,甲方負責人沒有通知乙方,甲方就擅自處理,這兩種情況不應有乙方承擔責任。

  二、維修辦公設備范圍及服務收費標準

  三、此合同一式兩份,甲乙雙方各持一份,簽字蓋章后生效。

  合同有效期:月日至年月日。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

設備維修合同 篇2

  甲方:

  乙方:

  依據《中華人民共和國合同法》的有關規定,甲方委托乙方對*****綜合辦公大樓地下室中央空調機房、泵房內的全部水泵設備進行維修保養服務,經甲、乙雙方友好協商,簽訂本合同并遵照執行。

  一、服務項目

  水泵設備維修保養。

  二、水泵類型、數量

  各種型號的水泵38臺。

  其中,型號為:

  SJS200—400IC45KV循環泵4臺

  SJS200—250IC30KV循環泵2臺

  1。1KV的積水循環泵4臺

  消防壓力45KV循環泵4臺

  污水處理泵8臺

  28型生活變頻泵7臺

  補水泵2臺

  深井水泵7臺

  三、維修、保養服務范圍及價格

  1、需維修的水泵設備損壞部件更換配件數量價格:

  SJS200—250I上軸承1只,1120元;

  SJS200—250I下軸承1只,580元;

  SJS200—400IC上軸承2只,3200元;

  SJS200—400IC下軸承2只,1240元;

  65GDL24—12*3下軸承1件,270元;

  65GDL24—12*3機械零件1件,450元;

  SLS200—250機械零件1件,840元。

  2、38臺各種水泵設備需維護保養、消防水泵設備系統啟動統調,包括耐磨耐高溫潤滑油脂、螺絲墊子等維護必需品,包干價格5000元。

  此次維修及維護保養服務為包工、包料、包價、保質的“三包一保”維保服務項目。合同費用總金額(大寫):壹萬貳仟柒佰元整(¥12700元)。

  四、付款方式

  1、乙方在合同工期內保質保量完成合同工作內容,經甲乙雙方方共同確認無故障,水泵設備處于正常運行狀態的,甲方驗收簽字,并在驗收簽字后五個工作日內一次性支付合同費用總金額的94%,余6%為質保金。

  2、合同款項匯入乙方指定賬戶。

  五、服務技術要求

  1、乙方保證派出的施工人員必須是水泵設備維保專業技工,有豐富的水泵設備維修保養實踐經驗,責任心強,對用戶負責,具備國家有關規定的水泵維護保養資質,能夠切實按國家相關水泵維修保養規范進行。

  2、對上述設備提供一次全面的例行保養工作,其中包括對設備機件的安全及功能清潔、調整、檢查及潤滑加油,設置、調整操作等以使設備正常運行,達到原制造廠家的產品企業標準或現行有效的相關通用標準。

  3、所有檢修維護的水泵設備各固定連接部位不應有松動;各運動部件運轉應正常,不得有異常聲響和摩擦現象;附屬系統的運轉應正常;管道連接處應牢固無滲漏;軸承的溫度應符合設備技術文件的規定;各潤滑點的潤滑油溫度、密封液和冷卻水的溫度均應符合設備技術文件的規定;潤滑油不得有滲漏和霧狀噴油現象;泵的安全保護和電控裝置及各部分儀表顯示均應靈敏、正確、可靠;機械密封(或填料密封)的泄漏量應符合原設備技術文件的規定,且溫升應正常。

  六、雙方權利和義務

  1、甲方應為乙方在不違反業主相關管理規定的情況下,提供進行維修保養的必要場所、工具和其它一些工作上的方便。

  2、乙方施工期間,必須按照國家規定做好安全預防措施,如設置現場安全警示、用于確保安全的技術措施、維護作業人員的作業安全措施等。工作現場要有專職安全文明施工管理人員。由于乙方未做

  3、乙方應掌握所有維修保養水泵設備的準確信息,如出現合同維修保養內容不能滿足水泵設備正常運行的條件時,乙方有及時書面告知甲方的義務,并提出整改建議。

  4、在維修過程中,如發現新的機件損壞或失效需要更換時,應及時書面告知甲方,在征得甲方同意后實施更換,被更換零部件的材料費由甲方承擔。乙方提供的零部件應為設備原制造廠出品的原廠合格配件。乙方經努力仍無法采購到原廠配件的,經甲方同意,乙方可以采購其它品牌的同型號配件,但應保證該配件的質量、性能、技術參數等不低于原廠配件。

  5、甲方負責合同維修保養水泵設備日常管理工作,并跟蹤維修記錄。乙方負責做好保養工作書面記錄,由維護保養工作人員和甲方授權人員共同簽字確認。保養工作記錄內容應當包括設備的名稱、維護保養單位名稱、使用單位名稱、設備型號和額定功率等技術參數、維護保養項目、本次維護保養時間、配件更換記錄、使用建議等。記錄作為竣工驗收的憑證。

  6、乙方對維護保養的設備的使用性能負責,在維護保養過程中嚴格執行技術規范要求,保證設備的性能符合相關技術標準要求。在維保期間,乙方應對設備可能存在的故障隱患作出評估,并進行恰當的預防性處理,以保證設備的安全運行。若故障隱患超出維護保養范圍的,應及時書面通知甲方,并提出消除隱患建議。

  7、由于乙方維保不當所造成的損失,由乙方承擔全部責任。

  七、合同的生效、變更與終止

  1、本合同由甲、乙雙方簽字蓋章后生效。

  2、若雙方在本合同有效期內就本合同有關事項提出變更,需另行簽訂變更協議。

  3、本合同履行完畢自行終止。

  八、本合同如有未盡事項,由雙方協商解決。協商不成的,任何一方均可向人民法院起訴。

  九、本合同一式四份,甲、乙雙方各執二份。

  甲方: (蓋章) 乙方:(蓋章)

  甲方法定代表人: 乙方法定代表人:

  委托代理人簽字: 委托代理人簽字:

  開戶銀行: 開戶銀行:

  賬號: 賬號:

設備維修合同 篇3

  甲方:

  乙方:

  簽訂地點:

  簽訂時間: 年 月日

  甲方: 乙方:

  甲、乙雙方就甲方委托乙方對甲方的設備進行維修事宜,經協商一致,訂立本合同。

  一、基本內容

  1、乙方承接甲方 維修工作,按本合同的約定完成各項內容,經驗收合格后交付甲方。

  2、維修項目內容:

  (1) (2)

  3、項目施工地點:甲方指定地點;

  4、交貨期:乙方須在本合同生效之日起 日內完成設備的全部維修內容,并調試合格交付甲方使用。

  二、合同價格:

  1、設備維修項目主要配件及價格(單位:元)

  2、合同總價為元,人民幣大寫金額為: 整(含17%稅,備件費、設計費、安調、調試、運費、培訓、維護費等),在雙方未簽訂新的協議之前,任何一方不得修改此費用。

  三、結算方式

  1、設備維修、維護完畢,經甲、乙雙方共同驗收合格后,特殊設備經第三方檢測中心檢定并驗收后,乙方開具全額增值稅發票;

  2、甲方在收到上述發票經審核符合要求后1個月內付至合同總價款的90%,余款作為質保金,在質保期滿后支付(無息)。

  四、技術要求和技術標準:

  1、基本要求:設備維修、維護完畢后,質量穩定可靠,操作方便,滿足甲方使用要求。性能、精度應完全符合工藝要求和行業標準。

  2、具體要求:

  3、技術標準:

  五、甲方承擔的義務和責任:

  1、向乙方提供經甲、乙雙方確認的設備維修所必須的技術資料。

  2、為乙方提供施工場地并專人配合。

  六、乙方承擔的義務和責任:

  1、乙方向甲方的操作人員提供技術支持;

  2、維修檢調期間如因乙方原因發生設備、人身等事故由乙方承擔賠償責任。乙方應對其員工的安全負責;

  3、維修中需要的設備等由乙方負責自籌或租賃,所需費用由乙方自行承擔。

  七、設備維修、安裝調試及驗收

  1、 檢修過程精度或裝配檢查,需要有雙方項目部門技術人員認可,并作記錄;

  2、 所有更換的備件在裝配前,由雙方技術人員確認并驗收,方可使用;

  3、設備維修后,設備的精度、性能,達到使用要求和工藝技術要求;

  4、設備檢修完畢,乙方自檢,準備驗收報告,通知甲方驗收,甲、乙雙方填寫“驗收報告”;驗收中發現的問題,乙方立即整改,直至達到合格要求,最終雙方將簽署最終驗收報告。

  八、交貨期及質保期、

  1、交貨期:乙方按合同約定的時間完成全部維修項目,并交付甲方使用;

  2、質保期:自簽署最終驗收報告之日起 個月;

  3、更換的備件在質保及調試期間,如發生故障或損壞,均由乙方免費負責更換,經甲方通知后,乙方不能按時更換,甲方有權聘請第三方,相關費用從乙方質保金中扣除。

  九、驗收標準及方法

  1、設備驗收由甲方負責組織,乙方安裝調

  試人員等參加。組織調試,甲方派出專人配合。

  2、按雙方簽訂的技術條款和國家、行業有關標準驗收,達到原合同出廠技術指標。

  3、驗收時各項技術指標應達到相關驗收標準,經甲方最終驗收合格,辦理驗收手續后交付甲方。

  4、設備調試由乙方負責,甲方項目負責人及使用單位相關人員參加。

  十、違約責任:

  1、合同生效后,雙方不得任意中止合同,否則支付對方合同總價款的5%作為違約金。

  2、因甲方原因造成的拖期,交貨時間順延,調試、驗收中的產品更改費用由甲方承擔。因乙方原因造成的拖期,責任由乙方承擔,每拖期一天乙方按合同總價的0、5%向甲方支付違約金,違約金從合同總價款中直接扣除。

  3、其他違約責任按《中華人民共和國合同法》的規定,雙方協商解決。

  十一、其它:

  1、合同未盡事宜,雙方協商解決。如因本合同發生爭議,由雙方協商解決,協商不成的,提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

  2、附件為本合同不可分割的部分,與本合同具有同等法律效力。

  3、本合同未經雙方協商同意,不得轉讓、更改。

  4、本合同自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。本合同一式 份,甲方執份,乙方執 份。

  甲方(蓋章) 乙方(蓋章)

設備維修合同 篇4

  甲方:____________

  乙方:____________

  一、總則

  乙方根據甲方的需要,為甲方的計算機設備提供軟件硬件的維護服務,并提供相應的技術咨詢服務。為保障雙方權益,明確雙方職責,本著友好協作的精神,共同協商達成以下合同:

  二、乙方服務內容及責任

  在合同期內,乙方將向甲方提供合同范圍內設備保持正常應用的維護服務。

  1.合同簽訂之日起,乙方將對甲方要求,提供即時上門維護服務,提供工作時間的電話咨詢服務。

  2.合同期內,甲方的關鍵設備出現故障,導致電腦等相關設備不能正常工作,乙方應及時派維修人員上門維修,并在接到甲方有效報修電話的4 小時內到達維修地點。如有其他原因不能保證按時到達,應向甲方說明理由,并在不超過24小時到達現場對電腦等設備進行修復。

  3.軟件服務范圍:及時解決甲方軟件使用過程中出現的問題,軟件服務范圍包括Windows 、Office、Outlook 、MS-Dos、AutoCAD 、Internet Explorer 、ACDsee、防病毒軟件及其他軟件,網絡、計算機病毒清除、系統注冊表清理及操作系統的整體維護。對于以上范圍以外的軟件,乙方應盡量協助解決。

  4.硬件服務范圍:甲方設備由乙方負責硬件的維護,如因硬件導致的電腦等設備不能正常運行,乙方應配合甲方尋找相應的電腦供應商維修(硬件在保修期內,有電腦供應商保修)。

  5.乙方維修人員到達現場后,應盡快檢查出故障,給出相應的解決方案,提出維修建議。

  6.在維護過程中,乙方維護人員如需將甲方的`設備搬離甲方所在地,須征得甲方同意,出具相關文字手續,并在指定時間內送還給甲方。

  7.維修及維護保養工作結束時,乙方人員應出具有關維護說明(報告),或向甲方有關人員描述故障引發的原因及處理過程,以及今后在使用當中應注意的問題。

  8.乙方人員在維護過程中應不接觸及不泄露甲方的商業信息、商業秘密和甲方IT安全秘密的一切書面資料、圖表或者其它形式的資料和信息,包括口頭或視覺透露的資料和信息。

  三、甲方責任

  1.在合同執行期內,甲方應積極配合乙方做好維修與維護保養工作,包括提供設備的相關資料,包括設備品牌型號、規格、系統軟件、設備驅動程序、設備等。

  2.合同范圍內設備發生故障時,甲方應及時向乙方報告故障現象,錯誤信息等,以便乙方及時分析故障,有準備地到現場及時解決問題。

  3.對于偶發性及間歇性故障,甲方應協助乙方做好故障跟蹤工作,根據乙方提出的要求及方法進行記錄。

  4.甲方應為乙方服務工程師提供必要的工作場地,在不影響甲方正常工作的前提下,提供維護時間。

  5.在維護過程當中,所需要更換的零配件費用由甲方自得負擔,不計在服務費用內(對于保修期內的零配件,由電腦供應商提供)。

  6.在服務期內甲方應對乙方服務人員的工作態度,技術水平進行監督與考核,提出意見。

  四、違約責任

  1.由于乙方服務能力(技術水平、服務態度等)不能滿足甲方要求,不能及時到達現場進行維護的,出現因乙方服務能力不足導致故障不能及時排除,嚴重影響甲方正常工作的情況,屬于乙方單方面違約,甲方可以提出解除本合同。

  2.甲方故意隱瞞合同內維護設備的重大故障隱患,增加乙方維護工作的困難和負擔,乙方有權拒絕提供相關服務。

  3.未經乙方同意,甲方擅自要求其他服務商(出現硬件問題是屬于電腦供應商維護的除外)提供類似服務,所造成的事故,乙方不予負責和維護。屬于甲方單方面違約,乙方可要求解除本合同。

  4.任何一方提前解除本合同的,如對方沒有過錯,應向對方付違約款為合同總價的_______%.

  5.任何一方違約,應向無責任一方付賠償金為合同總價的_______%.

  五、服務地點及設備數量

  甲方公司所在地:____________________________

  電腦:_______ 臺。

  六、合同價及結算方式

  (一)合同總金額為¥_______ (人民幣大寫:_____________________ 元正)。

  (二)結算方式:

  1.簽訂本合同當日甲方預付定金¥_______ (人民幣大寫:_____________________ 正);

  2.履行合同每個月后第一個工作日甲方付乙方¥_______ (人民幣大寫:_______ 元正);

  七、合同有效期

  1.本合同有效期為壹年,自_______ 年_______ 月_______ 日起至_______ 年_______ 月_______ 日止。

  2.本合同自雙方簽章之日起生效,合同期屆滿自動失效,本合同一式貳份,雙方各執一份。

  甲方: _________________

  日期:__________________

  乙方:__________________

  日期:__________________

設備維修合同 篇5

  甲方:

  地址:

  電話:

  聯系人:

  乙方:

  地址:

  電話:

  聯系人:

  乙方接受甲方委托,乙方為保證甲方醫院的醫療設備的正常使用,對甲方的協議設備進行維修保養服務,為保護甲乙雙方的合法權益,根據《中華人民共和國合同法》,甲乙雙方友好協商簽訂本協議。初次簽協議前,設備應正常運轉情況 下,方可簽訂協議。

  第一條 乙方義務

  1、乙方根據甲方協議設備出現故障的報修通知,乙方優先安排上門維修。在周一至周五的法定工作日內, 24個小時內到達現場。

  2、乙方上門維修不收取上門費及工時費。

  3、乙方上門維修沒有次數限制。

  4、乙方維修只收取配件費,并且保證配件費持平或低于廠商統一價格。

  5、乙方為甲方提供的更換部件必須保證為原裝部件,如有特殊情況,乙方需在與甲方協商認同后更換與原部件應用功能與技術指標相近的部件。

  6、如果乙方為甲方更換的部件在三個月保修期內損壞,乙方需為甲方免費更換、維修。

  7、乙方根據甲方合同設備情況制定設備維護計劃,并報之甲方。在沒有甲方報修通知的情況下,乙方按維護保養計劃,對甲方合同設備進行上門維護。一般情況下,每三個月上門維護保養服務。

  第二條 甲方義務

  1、甲方在協議設備出現故障后,及時通知乙方。

  2、甲方不能使用未經乙方認可的,非原廠的零配件、消耗品,否則產生的設備故障,乙方不承擔責任。

  3、未經乙方認可,甲方不得邀請第三方單位對協議設備進行維修,否則乙方不承擔由此產生的后果和責任。

  4、甲方不得對合同設備進行私自拆卸,否則由甲方承擔所造成的全部損失。

  5、協議設備合同發生故障,需要更換配件時,甲方承擔配件費用。

  6、協議設備發生轉移或轉讓時,甲方應及時通知乙方。

  第三條 結算金額及方式

  1、維修費共計為_________元/年(人民幣 )時間為______年_______月_______日至______年_______月_______日,在協議簽字生效后一周內,向乙方支付70%維護費,剩余30%在______年_______月_______日前性付清。

  第四條 本合同有效期

  暫定為一年,一式兩份,甲乙雙方各執一份,自簽字蓋章之日起生效。

  甲方(蓋章):_______________

  法定代表人(簽字):_______

  ______年_______月_______日

  乙方(蓋章):_______________

  法定代表人(簽字):_______

  ______年_______月_______日

設備維修合同 篇6

  甲方:

  乙方:

  依據《中華人民共和國合同法》的有關規定,甲方委托乙方對綜合辦公大樓地下室中央空調機房、泵房內的全部水泵設備進行維修保養服務,經甲、乙雙方友好協商,簽訂本合同并遵照執行。

  一、 服務項目

  水泵設備維修保養。

  二、水泵類型、數量

  各種型號的水泵38臺。

  其中,型號為:

  200400C45循環泵 4臺

  200250C30循環泵 2臺

  1、1的積水循環泵 4臺

  消防壓力45循環泵 4臺

  污水處理泵 8臺

  28型生活變頻泵 7臺

  補水泵 2臺

  深井水泵 7臺

  三、維修、保養服務范圍及價格

  1、需維修的水泵設備損壞部件更換配件數量價格:

  200250上軸承1只,1120元;

  200250下軸承1只,580元;

  200400C上軸承2只,3200元;

  200400C下軸承2只,1240元;

  65GD24123下軸承1件,270元;

  65GD24123機械零件1件,450元;

  200250機械零件1件,840元。

  2、38臺各種水泵設備需維護保養、消防水泵設備系統啟動統調,包括耐磨耐高溫潤滑油脂、螺絲墊子等維護必需品,包干價格5000元。

  此次維修及維護保養服務為包工、包料、包價、保質的三包一保維保服務項目。合同費用總金額(大寫):壹萬貳仟柒佰元整(12700元)。

  四、付款方式

  1、乙方在合同工期內保質保量完成合同工作內容,經甲乙雙方方共同確認無故障,水泵設備處于正常運行狀態的,甲方驗收簽字,并在驗收簽字后五個工作日內一次性支付合同費用總金額的94%,余6%為質保金。

  2、合同款項匯入乙方指定賬戶。

  五、服務技術要求

  1、乙方保證派出的施工人員必須是水泵設備維保專業技工,有豐富的水泵設備維修保養實踐經驗,責任心強,對用戶負責,具備國家有關規定的水泵維護保養資質,能夠切實按國家相關水泵維修保養規范進行。

  2、對上述設備提供一次全面的例行保養工作,其中包括對設備機件的安全及功能清潔、調整、檢查及潤滑加油,設置、調整操作等以使設備正常運行,達到原制造廠家的產品企業標準或現行有效的相關XX標準。

  3、所有檢修維護的水泵設備各固定連接部位不應有松動;各運動部件運轉應正常,不得有異常聲響和摩擦現象;附屬系統的運轉應正常;管道連接處應牢固無滲漏;軸承的溫度應符合設備技術文件的規定;各潤滑點的潤滑油溫度、密封液和冷卻水的溫度均應符合設備技術文件的規定;潤滑油不得有滲漏和霧狀噴油現象;泵的安全保護和電控裝置及各部分儀表顯示均應靈敏、正確、可靠;機械密封(或填料密封)的泄漏量應符合原設備技術文件的規定,且溫升應正常。

  六、雙方權利和義務

  1、甲方應為乙方在不違反業主相關管理規定的情況下,提供進行維修保養的必要場所、工具和其它一些工作上的方便。

  2、乙方施工期間,必須按照國家規定做好安全預防措施,如設置現場安全警示、用于確保安全的技術措施、維護作業人員的作業安全措施等。工作現場要有專職安全文明施工管理人員。由于乙方未做好安全預防措施所造成的事故,由乙方承擔全部責任。

  3、乙方應掌握所有維修保養水泵設備的準確信息,如出現合同維修保養內容不能滿足水泵設備正常運行的條件時,乙方有及時書面告知甲方的義務,并提出整改建議。

  4、在維修過程中,如發現新的機件損壞或失效需要更換時,應及時書面告知甲方,在征得甲方同意后實施更換,被更換零部件的材料費由甲方承擔。乙方提供的零部件應為設備原制造廠出品的原廠合格配件。乙方經努力仍無法采購到原廠配件的,經甲方同意,乙方可以采購其它品牌的同型號配件,但應保證該配件的質量、性能、技術參數等不低于原廠配件。

  5、甲方負責合同維修保養水泵設備日常管理工作,并跟蹤維修記錄。乙方負責做好保養工作書面記錄,由維護保養工作人員和甲方授權人員共同簽字確認。保養工作記錄內容應當包括設備的名稱、維護保養單位名稱、使用單位名稱、設備型號和額定功率等技術參數、維護保養項目、本次維護保養時間、配件更換記錄、使用建議等。記錄作為竣工驗收的憑證。

  6、乙方對維護保養的設備的使用性能負責,在維護保養過程中嚴格執行技術規范要求,保證設備的性能符合相關技術標準要求。在維保期間,乙方應對設備可能存在的故障隱患作出評估,并進行恰當的預防性處理,以保證設備的安全運行。若故障隱患超出維護保養范圍的,應及時書面通知甲方,并提出消除隱患建議。

  7、由于乙方維保不當所造成的損失,由乙方承擔全部責任。

  七、合同的生效、變更與終止

  1、本合同由甲、乙雙方簽字蓋章后生效。

  2、若雙方在本合同有效期內就本合同有關事項提出變更,需另行簽訂變更協議。

  3、本合同履行完畢自行終止。

  八、本合同如有未盡事項,由雙方協商解決。協商不成的,任何一方均可向人民法院起訴。

  九、本合同一式四份,甲、乙雙方各執二份。

  甲方: (蓋章) 乙方:(蓋章) 甲方法定代表人: 乙方法定代表人: 委托代理人簽字: 委托代理人簽字: 開戶銀行: 開戶銀行:

  賬號: 賬號:

  ____日期:____日期

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