手術(shù)授權(quán)委托書

時間：2023-05-22 10:50:18 委托書我要投稿

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手術(shù)授權(quán)委托書范文通用

　　被委托人在行使委托書上的合法權(quán)力時，被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。在社會發(fā)展不斷提速的今天，很多事情都會用到委托書為了讓您在寫委托書時更加簡單方便，下面是小編為大家收集的手術(shù)授權(quán)委托書范文通用，僅供參考，大家一起來看看吧。

手術(shù)授權(quán)委托書范文通用

手術(shù)授權(quán)委托書范文通用1

　　委托人（患者本人）：

　　受委托人：

　　本人于20__年__月__日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托___作為我的代理人，授權(quán)其：

　　1、代為了解本人病情；

　　2、代為行使住院期間的.知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　①對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時；

　　②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；

　　③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

　　④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗(yàn)性治療時；

　　⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。

　　委托人簽名：（手印）

　　受委托人簽名：（手印）

　　20__年__月__日

手術(shù)授權(quán)委托書范文通用2

___醫(yī)院__科：

　　本人___（身份證號：____）系貴院___科___患者_(dá)_的__。本人因___，__住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續(xù)，現(xiàn)授權(quán)委托本人的___（身份證號：____）在本人知情的情況下全權(quán)代理本人到貴院辦理各種簽字手續(xù)，包括：有關(guān)住院期間的各種治療、檢查、手術(shù)等知情事項(xiàng)及其它相關(guān)需要簽字的文件；授權(quán)委托期限：本人__入院至出院。其今后在此期間內(nèi)的一切行為均為本人意愿之體現(xiàn)，本人將承擔(dān)全部責(zé)任，決無異議。

　　委托人簽字：

　　受托人簽字：

　　手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。

　　1、產(chǎn)婦存在（醫(yī)生填寫）：的情況，但仍考慮可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時陰道試產(chǎn)），但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。

　　2、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

　　故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)，理解并接受手術(shù)過程中可能有一些難以預(yù)料的情況出現(xiàn)，必要時可能要擴(kuò)大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。

　　產(chǎn)婦本人簽名表明已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容及對《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》的內(nèi)容有深入的.了解，醫(yī)生已給予本人足夠的時間及機(jī)會提問有關(guān)的問題，并得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫(yī)學(xué)并不是一門非常精密的科學(xué)這一觀點(diǎn)，同時理解對于手術(shù)結(jié)果醫(yī)生不能做出任何承諾，但明白手術(shù)醫(yī)生會盡最大能力并努力、認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)，在理解醫(yī)學(xué)的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　為有利于本人的疾病的治療，現(xiàn)委托（與本人關(guān)系）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫(yī)生告知有關(guān)本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等情況，全權(quán)處理本人在這診療過程中的一切事務(wù)，并在知情同意書等醫(yī)療文書上簽名，代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。經(jīng)代理人簽名同意實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔(dān)。

　　產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：

　　身份證號碼：

　　被委托人姓名：

　　被委托人身份證號碼：

　　簽名時間：20__年__月__日