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郵政業務委托代辦合同

時間:2023-03-07 15:19:30 委托合同 我要投稿

郵政業務委托代辦合同3篇

  在人們愈發重視契約的社會中,合同對我們的約束力越來越不可忽視,它也是減少和防止發生爭議的重要措施。那么大家知道正規的合同書怎么寫嗎?以下是小編精心整理的郵政業務委托代辦合同,希望能夠幫助到大家。

郵政業務委托代辦合同3篇

郵政業務委托代辦合同1

  合同編號:

  訂立合同雙方:

  委托方:(以下簡稱甲方)

  委托方法定代表(負責)人: 簽約人:

  委托方詳細地址:聯系電話:

  委托方營業執照號: 主營業務:

  銀行開戶許可證號:開戶行:開戶帳號:

  受委托方:(以下簡稱乙方)

  受委托方法定代表(負責)人: 簽約人:

  受委托方機構地址:聯系電話:

  銀行開戶許可證號: 開戶行: 開戶帳號:

  根據《中華人民共和國合同法》和我國相關法律法規,以及《中國聯通河北分公司與河北省郵政局合作協議書》的精神,甲乙雙方在該協議各項條款的基礎上,結合本地業務發展實際情況,本著互惠互利、優勢互補、長期合作、共同發展的原則,經友好協商,達成如下合同條款:

  一、合同標的

  甲方授權委托乙方代理以下聯通電信業務,并保證委托乙方代理的聯通電信業務與聯通公司營業范圍、資質、職權相吻合,無超范圍委托。

  ㈠、委托乙方代理聯通電信業務方面

  ①、卡類業務:聯通ip卡、193長途電話卡、165上網卡、gsm業務中的預付費卡;

  ②、開戶受理類業務:尋呼業務的購機開戶、gsm業務的開戶登記業務。

  ㈡、業務合作方面

  ①、乙方同意作為集團用戶使用聯通電信業務,并享受甲方最優惠價格;

  ②、甲方同意使用乙方的特快專遞、商業信函、郵遞廣告、戶外廣告、廣告明信片、寄遞賬單等郵政業務,并享受乙方按國家郵政局規定的優惠集團大客戶的最優惠價格;

  ③、雙方不斷完善和新增有利于共同發展的其他方面的合作。

  二、 甲乙雙方的`權利和義務

  ㈠、甲方的權利和義務

  ①、按合同規定享有乙方提供最優惠價格的權利;

  ②、享有取得電信業務收入的權利,有權追索因乙方人員操作失誤所造成的損失;

  ③、乙方負責代理合同規定的甲方業務,乙方因代辦甲方業務,所涉及業務本身引起的話費爭議等問題及相關的法律問題由甲方負責,并承擔責任;

  ④、甲方應優先向乙方提供ip卡、193長途電話卡、165上網卡、130gsm卡、尋呼機等相關的卡、號;

  ⑤、在辦理尋呼業務時,乙方可從取bp機之日起 ---個月內調換其它機型,但調換的尋呼機必須備件齊全、沒有磨損等其它情況。如遇價格變動,甲方退還乙方未售出的尋呼機差價款;

  ⑥、甲方負責向乙方提出業務需求及提供各種業務單式,承擔業務的主要宣傳(含與乙方合作方面)、咨詢及解釋工作,免費承擔代辦人員的業務培訓和指導工作;

  ⑦、甲方負責為乙方各代理網點統一制作聯通經營業務規范標志牌;

  ⑧、按合同規定及時足額支付乙方代理手續費。

  ㈡、乙方的權利和義務

  ①、有按照合同規定的標準取得代辦費的權利,但需提供相應的取得代辦費的發票;

  ②、有代理甲方電信業務受理、收費及其它合作項目的優先權;

  ③、作為集團用戶享有使用聯通電信業務優惠條件的權利;

  ④、在代理甲方業務時,乙方需提供優質服務,并保證服務水平,遇有無法解答的問題,應及時與甲方客戶服務中心聯系,甲方客戶服務中心應及時進行答復,在代辦和代銷過程中乙方僅負責因乙方服務問題引起的糾紛;

郵政業務委托代辦合同2

  訂立合同雙方:

  委托方:____________(以下簡稱甲方)

  委托方法定代表(負責)人:_________

  簽約人:___________________________

  委托方詳細地址:___________________

  聯系電話:_________________________

  委托方營業執照號:_________________

  主營業務:_________________________

  銀行開戶許可證號:_________________

  開戶行:___________________________

  開戶帳號:_________________________

  受委托方:__________(以下簡稱乙方)

  受委托方法定代表(負責)人:_______

  簽約人:___________________________

  受委托方機構地址:_________________

  聯系電話:_________________________

  銀行開戶許可證號:_________________

  開戶行:___________________________

  開戶帳號:_________________________

  根據《中華人民共和國合同法》和我國相關法律法規,以及《中國聯通河北分公司與河北省郵政局合作協議書》的精神,甲乙雙方在該協議各項條款的基礎上,結合本地業務發展實際情況,本著互惠互利、優勢互補、長期合作、共同發展的原則,經友好協商,達成如下合同條款:

  一、合同標的

  甲方授權委托乙方代理以下聯通電信業務,并保證委托乙方代理的聯通電信業務與聯通公司營業范圍、資質、職權相吻合,無超范圍委托。

  1.委托乙方代理聯通電信業務方面

  a.卡類業務:聯通ip卡、193長途電話卡、165上網卡、gsm業務中的預付費卡;

  b.開戶受理類業務:尋呼業務的購機開戶、gsm業務的開戶登記業務。

  2.業務合作方面

  a.乙方同意作為集團用戶使用聯通電信業務,并享受甲方最優惠價格;

  b.甲方同意使用乙方的特快專遞、商業信函、郵遞廣告、戶外廣告、廣告明信片、寄遞賬單等郵政業務,并享受乙方按國家郵政局規定的優惠集團大客戶的最優惠價格;

  c.雙方不斷完善和新增有利于共同發展的其他方面的合作。

  二、甲乙雙方的權利和義務

  1.甲方的權利和義務

  a.按合同規定享有乙方提供最優惠價格的權利;

  b.享有取得電信業務收入的權利,有權追索因乙方人員操作失誤所造成的損失;

  c.乙方負責代理合同規定的甲方業務,乙方因代辦甲方業務,所涉及業務本身引起的話費爭議等問題及相關的法律問題由甲方負責,并承擔責任;

  d.甲方應優先向乙方提供ip卡、193長途電話卡、165上網卡、130gsm卡、尋呼機等相關的卡、號;

  e.在辦理尋呼業務時,乙方可從取bp機之日起---個月內調換其它機型,但調換的尋呼機必須備件齊全、沒有磨損等其它情況。如遇價格變動,甲方退還乙方未售出的尋呼機差價款;

  f.甲方負責向乙方提出業務需求及提供各種業務單式,承擔業務的主要宣傳(含與乙方合作方面)、咨詢及解釋工作,免費承擔代辦人員的業務培訓和指導工作;

  g.甲方負責為乙方各代理網點統一制作聯通經營業務規范標志牌;

  h.按合同規定及時足額支付乙方代理手續費。

  2.乙方的權利和義務

  a.有按照合同規定的標準取得代辦費的權利,但需提供相應的取得代辦費的發票;

  b.有代理甲方電信業務受理、收費及其它合作項目的優先權;

  c.作為集團用戶享有使用聯通電信業務優惠條件的權利;

  d.在代理甲方業務時,乙方需提供優質服務,并保證服務水平,遇有無法解答的問題,應及時與甲方客戶服務中心聯系,甲方客戶服務中心應及時進行答復,在代辦和代銷過程中乙方僅負責因乙方服務問題引起的糾紛;

  e.乙方應按照甲方有關規章制度、價格、資費標準辦理相關業務,配合甲方進行業務宣傳、咨詢、查詢等工作,并接受甲方的業務指導和業務檢查;

  f.認真做好各種卡的請領、登記、保管工作。按甲方要求定期將各類業務單冊、收據存根、各類報表、用戶資料按規定的期限分別送交甲方指定的部門,辦理相關移交手續,雙方在相關移交手續上簽字區分責任段落,不簽字視同甲方認可。及時足額劃轉代收的話費和服務費用,且按月向甲方填報代辦業務情況報告表;

  g.甲方允許乙方發展自己的分銷商,但乙方給分銷商的酬金必須與甲方同期標準保持一致,不得競相壓價和低價傾銷,否則甲方有權停止乙方代理該項業務;

  h.甲方無故不支付乙方代理業務手續費時,乙方有權止付甲方的費用。

  三、代理費標準及結算方式

  1.乙方代理費標準

  卡類業務:甲方同意給予乙方全省同期最優惠酬金政策。

  a.ip卡業務:乙方所有營業網點全年銷售,按卡面值---%提取酬金。

  b.193長話卡:乙方所有營業網點全年銷售,按卡面值---%提取酬金。

  c.165上網卡:乙方所有營業網點全年銷售,按卡面值---%提取酬金。

  d.gsm業務中的預付費卡:乙方所有營業網點全年銷售,按卡面值---%提取酬金。

  開戶受理類業務:

  a.130業務:乙方享受甲方當地最優惠分銷商政策,并在甲方號源充足的`條件下,優先向乙方提供整段號源:乙方按甲方規定的價格進行銷售,不得隨意升高或降低價格,甲方按照乙方所發展130移動用戶的實收話費總額(話費總額包括月租費、通話費、基本增值業務費)給乙方提取分成(隔月記提),每年按---%提,直至第---年,乙方對每年所發展的130用戶的話費實收提滿---年后將不再計提。

  b.尋呼業務:銷售尋呼機代理費按照漢字機----元/部,數字機---元/部提取。

  2.在甲方促銷期間以上各項業務的代理費標準如有變化時,由雙方另行協商。

  3.結算方式

  a.甲方開立收入專項賬戶,乙方按甲方規定時限將各項業務收入劃入甲方指定帳戶。

  b.乙方收取的各項營業款應按甲方要求的時限及時劃撥,甲方也應及時向乙方劃轉代理費用,相互結算的費用每月結算一次,雙方均不得以任何理由拖欠和拒付。

  四業務監督與協商

  1.甲、乙雙方成立業務聯絡小組,負責業務監督與協商事宜,并對雙方合作過程中的相關事宜進行聯絡和協調處理;

  2.如遇國家政策性調整或未盡事宜需雙方另行協商解決;

  3.雙方可根據業務發展需要及合作中的有關情況,進行隨時磋商,對協商新增的合作項目等事宜,可補簽補充協議,補充協議與本合同具有同等法律效力。

  五爭議的解決

  當事人從下列兩種方式中選擇第_____種方式,作為本合同爭議的解決方式。

  a.因履行本合同發生的爭議,由當事人協商解決,協商不成的,提交邯鄲仲裁委員會仲裁;

  b.因履行本合同發生的爭議,由當事人協商解決,協商不成的,依法向人民法院起訴。

  六、附則

  1.本合同一式六份,甲、乙雙方各執三份。自雙方簽字蓋章之日起生效,有效期兩年。合同到期后,如雙方沒有異議,自動延期兩年。如一方提出終止或變更內容,需在合同到期前60日通知對方。

  2.如果本合同條款在執行中變成不合法或不可強制執行時,該條款無效,其他條款不受其影響。

  3.任何一方事先未經另一方的書面同意,均不得出讓或轉讓其在本協議的全部或部分權利和義務,并對本合同賦有保密義務。

  甲方:____________ 乙方:______________

  簽約人:__________ 簽約人:____________

  簽約地點:________ 簽約日期:__________

郵政業務委托代辦合同3

  合同編號:

  委托人(以下簡稱甲方,郵政企業):

  單位全稱:中國XX集團股份有限公司昆明市分公司

  負責人姓名:

  住所:省市縣(區)

  郵政編碼: ,聯系電話: 。

  受托人(以下簡稱乙方):

  單位全稱(或個體工商戶字號名稱)

  代表(或個體工商戶經營者)姓名:

  營業執照注冊號:

  地址:云南省昆明市縣(區)

  郵政編碼: ,聯系電話: 。

  為提高郵政服務水平,方便用戶用郵,根據《中華人民共和國郵政法》和《中華人民共和國合同法》及其相關法律法規、司法解釋和國家政策的規定,現就甲方委托乙方經營郵政業務事宜,經雙方充分協商,甲乙雙方特訂立本合同,共同遵照執行。

  第一條依據本合同,甲方與乙方依法建立民事委托代理關系。乙方因代辦郵政業務招用的各類人員,與甲方不存在勞動關系;由乙方承擔相應的管理職責和義務。

  第二條未經甲方同意,乙方不得隨意變更代辦網點地址、名稱、營業時間、投遞時間及頻次。

  代辦網點的名稱、地址: 。

  甲方委托乙方在 設立。

  營業時間: 。

  第三條代辦郵政業務的項目和范圍。

  甲方委托乙方代辦下列郵政業務:。

  1.出售郵資票品及郵政出售品;

  2.收寄國內、國際平常、給據函件;

  3.收寄國內包裹、辦理匯兌業務;

  4.收寄特快專遞郵件;

  5.收訂報刊;

  6.零售報刊、圖書(由甲方供貨);

  7.郵政分銷業務;

  8.代收代繳類業務:移動、電信、聯通話費、電費、水費、數字電視等區域性業務。

  9.代售類業務:機票、彩票、火車票、郵資票品、速遞攬收、集郵預定、報刊收訂等郵政代辦的第三方業務。

  10.其它業務:。

  乙方開辦上述業務,由甲方向上級機構提出申請,經同意后,由甲方授權乙方辦理。

  第四條甲方的權利和義務

  1.對符合委代辦條件的網點,負責提供統一對外標識設計方案、統一服務標準、統一的業務處理流程、郵政用品用具和業務單冊、統一的業務資費標準;

  2.依照甲乙雙方約定時間及頻次接收乙方封發的郵件和取送款;

  3.依照甲乙雙方約定時間及頻次送交由乙方投遞的郵件、報刊;

  4.郵政業務種類、資費標準、相關規定發生變動時提前告知乙方;

  5.對乙方代辦的郵政業務管理進行監督檢查指導,接受乙方的業務咨詢;

  6.負責培訓乙方代辦人員的郵政業務、技能,使之達到甲方服務標準所要求的服務技能,培訓期間的食宿費由乙方自行承擔;

  7.在乙方如約履行合同義務后,依照合同約定的標準支付代辦費。

  第五條乙方的權利和義務

  1.具有獨立法人資格或依法登記為個體工商戶,并向甲方提供相應的資質證明材料作為本協議附件;

  2.負責提供符合委代辦條件的營業場所(需提供產權或租賃憑證),根據業務需要自行招用具有辦理受托郵政業務基本技能的從業人員辦理郵政業務;

  3.遵守法律法規及郵政行業規定的禁限寄要求,并按本合同規定的服務要求和標準向郵政用戶提供郵政服務,維護郵政信譽,保守通信秘密、商業秘密。未經許可,不得向第三方提供代理郵政業務資料和客戶信息,并承擔法律責任;

  4.本合同簽訂之日起15日內,向甲方交納業務保證金人民幣 元(大寫: 圓)整。如乙方發生違約行為,給用戶或甲方造成損失,甲方有權從保證金中直接扣除賠償金;其不足部分,有權向乙方繼續追償;

  5.在本合同約定的范圍內代辦郵政業務,不得超范圍跨區域經營甲方委托的郵政業務,也不得拒辦應當辦理的委托代辦業務;

  6.未經甲方書面同意,不得擅自將甲方委托經營的業務再委托或轉讓他人經營;

  7.不得接受其他單位委托或與其他單位簽訂協議,經營與甲方委托業務相同或存在競爭的業務;

  8.代售的郵資票品和封裝用品,必須到甲方指定的郵政局所購買,按郵政規定價格出售郵資票品;要節約使用各種業務單式和材料,并做好日常的保養工作,不得丟失和損壞;如所用單式超出甲方核定使用量,應按成本價購買,費用不得分攤在用戶身上;

  9.不準私刻代辦章戳;不得外借、濫用戳記;相關戳記在合同終止時上繳甲方,并予以作廢;

  10.嚴格執行國家頒布的郵政資費標準和物價部門規定的郵政業務代辦服務費、延伸服務費標準,郵政出售品價格按甲方規定的標準執行;不得強迫用戶使用高資費業務或其他種類業務;不得向用戶提供記欠費或資費優惠服務,確需資費優惠的,須向甲方提出書面申請,經批準后方可實施;

  11.如實登記各項業務、質量統計報表、營業報表、現金日報表,并按甲方規定時限按時上報各類報表,上劃各種款項;各項郵政業務檔案要按規定及時整理、歸類、上繳;

  12.妥善保管甲方提供的郵政用品用具(見合同附件1),保障郵件、重要票據單冊、款項的安全;

  13.按照本合同約定或相關法律法規的規定,接受甲方檢查監督和業務指導;

  14.依照甲乙雙方約定的時限、頻次、標準、封發交接郵件報刊;

  15.依照合同約定的服務標準(見合同附件2)做好郵件報刊的投遞服務;

  16.本合同到期后雙方不再續訂合同或者任何一方提前解除合同的,乙方應當在合同終止或解除之日起三天內,向甲方交還有關郵政用品用具、票證單冊以及甲方授權其使用的其他物品,雙方約定應由乙方向甲方支付使用費的,乙方應同時向甲方結清;

  17.乙方應提供甲方認可的代辦擔保人,如:在昆的企事業單位、小區物業管理或昆明市郵政局在崗正式職工等做擔保人,方可簽訂代辦合同。

  18.依據《中華人民共和國郵政法》,郵政網點是國家重要的通信基礎設施,未經郵政管理部門批準,不得擅自停止或限制辦理郵政普遍服務和特殊服務業務,違者由郵政管理局處二萬元罰款;情節嚴重的,處二萬元以上十萬元以下的罰款。

  第六條郵件安全相關規定

  1.郵政代辦所要對外公示郵件禁限寄規定。用戶交寄郵件時,營業員應告之用戶有關禁限寄內容,對包裹、特快專遞類郵件,應提示用戶認真閱讀詳情單背面的“用郵須知”,并在詳情單寄件人處簽字確認。

  2.收寄各類物品類郵件,代辦人員必須與用戶當面眼同無縫隙驗視內件,防止出現夾帶問題。要核實內件物品是否屬于國家禁止或限制寄遞的物品,核對詳情單所填寫的內容與實物是否一致;對無法辨別內件性質的物品,應請用戶提供相關證明原件。

  3.收寄各類信件類郵件,應注意內件是否有違章夾寄,如發現非紙質性物品,應驗視內件,但不得驗視信件內容。對用戶拒絕驗視的,一律不得收寄。

  4.任何郵政代辦所不得與用戶簽訂自封免驗協議,所有郵件必須進行驗視后方可收寄。

  5.郵政代辦所一律不得收寄化工類產品,應引導用戶到昆明市郵政分公司指定營業網點收寄,液體類化工產品一律嚴禁收寄,對無法確定安全的粉末狀及液體類物品也不得收寄。

  6.驗視后的郵件,要使用帶有昆明市郵政分公司標識的膠帶牢固捆扎,封裝好的郵件不得再交給用戶,并必須在郵件實物及各類詳情單的明顯位置加蓋“郵件驗視章戳”,注明重量和驗視人名。

  7.郵政代辦人員在接收郵件(袋)簽收后,必須妥善保管,安全攜帶,否則;造成的郵件在存儲、運輸、投遞途中丟失、損毀、延誤、水濕、油污的一切不良后果,由代辦人員承擔全部賠償責任和法律責任。

  第七條營收款的結算和交納方式

  乙方應依照規定時間報送業務報表,上交全部營收款。少收或欠費部分由乙方自己補齊,解繳款的頻次和時限規定為當日。

  第八條代辦費標準和支付方式

  一、“按件計酬標準”:

  (1)國內函件、包件按收入的5%支付;國際港澳臺函件按收入的10%支付;

  (2)特快專遞按收入的10%支付;

  (3)匯款按匯費收入的10%支付;

  (4)報刊收訂按當月流轉額的3%支付。

  (5)代收移動、聯通話費按代收金額的0.7%支付,代收電信話費按代收金額1.75%支付,代收鐵通話費按代收金額的2.1%支付。

  (6)電費按0.35元/筆支付、水費按0.13元/筆支付。

  (7)代售昆廣網絡續費卡按銷售金額的1%支付;

  (8)代售體育彩票按銷售金額的4%支付;

  (9)公交充值按銷售金額的0.25%;

  (10)機票按窗口出票數量核發代辦費:2元/張;

  (11)集郵:郵品銷售按銷售金額的5%支付。

  20xx年市公司對電商業務的支撐政策發生變化,以市公司新政策為準。

  二、未經審批,代理手續費標準不得變更;

  三、在乙方向甲方解繳全部款項后,甲方支付乙方代辦費。每月結算一次,第一個月的代辦費于次月25日前支付,從第二月起的代辦費于當月28日前支付。

  第九條違約責任

  (一)甲方未按時支付代辦費的,應從延遲支付之日起,按每月支付代辦手續費金額承擔1%的違約金,但違約金最高不超過未付代辦費的1.5%。

  乙方必須按時向甲方繳納各項代辦業務營收款項;少收、漏收部份由自已補齊,甲方不予核減,若因乙方原因造成延遲繳納營收款,乙方應按時延遲繳納部份天數1%向甲方支付滯納金。

  (二)甲方有權根據乙方的違約情況,扣減乙方的代辦保證金,扣減代辦業務,如仍不足彌補給甲方造成損失的,甲方有權追究乙方的法律責任。

  1、乙方嚴重違反郵政營業服務標準和郵政業務資費標準,造成用戶¥1000元以上經濟損失的,或用戶投訴3次有理由投訴,查證屬實的;

  2、乙方代辦人員貪污挪用票款的、故意積壓、延誤、丟失、損毀或私拆、隱匿郵件;

  3、乙方不執行本協議確定的代辦郵政業務范圍,未經甲方同意擅自超范圍經營的;

  4、乙方不執行郵政業務資費標準;擅自提高或降低資費,引起投訴的。降低服務標準造成不良影響的;

  5、由于乙方的原因,造成各類郵件、報刊、票款、郵政公物丟失、損毀、被盜,造成郵件積壓、阻斷通信,給甲方和郵政用戶造成較大損失的;

  6、由于乙方的.原因,不能按時足額向甲方繳納各項代辦營業款,累計時間達7天或金額達¥1000元的;

  7、乙方不接受甲方的檢查、指導和管理,故意阻撓甲方檢查或隱瞞真實情況,藏匿重要單據憑證和物件的;

  8、乙方不履行協議,未提前告之甲方,臨時終止郵政營投服務的,可扣減代辦保證金或代辦手續費,直至解除合同終止協議。

  9、出現上述八種情形中兩種情形以上的,可以合并處罰。

  甲方有權根據乙方的上述違約情況單方解除合同,自書面解除通知送達乙方之日起生效。

  (三)若由于不可抗力造成本合同一方不能履行合同,甲乙雙方互不承擔違約責任。

  第十條合同的解除

  1.甲方違反本合同第五條、第六條和第七條的約定的或者遲延支付代辦費用30日以上的,乙方有權單方解除本合同;自乙方發出的書面解約通知或律師函送達甲方之日,本合同解除。

  2.乙方因嚴重違反本合同第五條、第六條和第七條的約定的,甲方可以單方解除本合同;自甲方發出的書面解約通知或律師函送達乙方之日,本合同解除。

  3.發生國家主管部門政策變化等不可歸責于當事人原因的情形,甲方可以提前30天通知乙方解除合同而不給乙方任何賠償;但甲方必須向乙方提供國家正式出臺的新政策紅頭文件,方能行使本單方解除權。

  4.如無上述原因,合同有效期內,任何一方不得解除本合同。雙方協商一致解除本合同的,應提前1個月書面通知對方,并須在選定接辦單位(人)后辦理移交手續,移交前乙方應繼續做好郵政服務工作,不得中斷。

  第十一條爭議的解決方式

  因履行本合同發生的爭議,由雙方協商解決。協商不成的,任何一方有權依法向人民法院提起民事訴訟,律師費及食宿交通費由敗訴方承擔。

  第十二條合同的有效期限

  本合同有效期限自 年 月 日至 年 月 日。

  第十三條其他約定事項

  第十四條附則

  1.本合同正本一式貳份,甲方、乙方各執壹份,每份具有同等法律效力。

  2.本合同生效后,甲方制定的與代辦業務相關的各種規章制度與業務規定,在通知并送達乙方后即成為本合同的附件,成為本合同不可分割的組成部分。

  3.本合同未盡事宜,經當事人共同協商,可訂立補充協議,達成的補充協議與本合同具有同等法律效力。

  第十五條生效

  本合同自甲乙雙方簽字并加蓋公章后立即生效。

  甲方(蓋章):_______________ 乙方(蓋章):___________________

  甲方代表簽名:_______________ 乙方代表簽名:___________________

  地址:_______________________ 地址:___________________________

  電話:_______________________ 電話:___________________________

  傳真:_______________________ 傳真:___________________________

  日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日

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