病歷質量獎懲辦法

病歷質量獎懲辦法1

　　為進一步提高我院醫療水平，堅持不懈地抓好病案書寫質量，杜絕醫療差錯和重大缺陷的發生，根據江蘇省《病歷書寫規范》（第四版）、《病歷書寫規范》若干問題的說明、《江蘇省住院病歷質量判定標準[20xx年版]》（試行）和衛生部《病歷書寫基本規范》（衛醫政發〔20xx〕11號）等有關規定、規范的要求，結合我院實際，特制定《病歷質量獎懲規定》：

　　一、優秀病歷評定標準

　　以《江蘇省病歷書寫規范》第四版、衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）為病歷書寫的基本要求，以《江蘇省住院病歷質量判定標準[20xx年版]》為評分標準，評為甲級病歷且評分在95分以上、書寫整潔、診斷治療規范、各項醫療文件記錄詳細完整、具有較高內涵質量的病歷，可由科室質控員直接推薦，或經院病歷質量檢查組人員評審后推薦，參加由院組織的每半年的優秀病歷評選。

　　二、丙級病歷以及缺陷病歷判定標準：

　　（一）丙級病歷判定標準：

　　1、抽查單份病歷存在以下重大質量缺陷之一，即判定為丙級病歷：

　　（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀。

　　（2）有兩處以上明顯涂改。

　　（3）有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。

　　（4）病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認。

　　（5）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷。

　　（6）診斷不確切、依據不充分。

　　（7）主治醫師查房記錄無對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論及審簽。

　　（8）科主任或副主任醫師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人的病情分析和進一步診療意見及審簽。

　　（9）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進一步診療意見或僅有床位醫師和主持者發言記錄。

　　（10）應討論的手術病例無以科室為單位的術前討論記錄或記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能出現的意外及防范措施、術后觀察事項及護理要求或僅有床位醫師和主持者發言記錄。

　　（11）缺手術病人的手術記錄。

　　（12）植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。

　　（13）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救治療。

　　（14）死亡病例無以科室為單位的'死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中的經驗教訓或僅有床位醫師和主持者發言記錄。

　　（15）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名。

　　（16）缺手術（含擴大手術范圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名。

　　（17）特殊檢查（治療）、手術同意書等缺談話醫師簽名。

　　（18）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權委托書及被委托人的身份證明復印件。

　　2、單份病歷評分≤69分判定為丙級病歷。

　　（二）缺陷病歷判定標準：

　　凡不符合江蘇省《病歷書寫規范》（第四版）、《病歷書寫規范》若干問題的說明、《江蘇省住院病歷質量判定標準[20xx年版]》（試行）、衛生部關于《病歷書寫基本規范》（衛醫政發〔20xx〕11號）基本要求的病歷書寫行為判定為缺陷病歷。

　　三、優秀病歷獎勵條例：

　　1、每半年評選優秀病歷一次，達到規定標準分值，取前5名，每份獎勵500元，科主任會議表揚，優秀病歷定期內部展示。

　　2、全年無乙級及丙級病歷（在院及歸檔）科室獎勵20xx元，質控員獎勵800-1000元。

　　四、丙級病歷以及缺陷病歷懲處條例：

　　（一）出現丙級病歷的醫療組將被扣除三個月的獎金，科主任會議上予以通報，并記不良行為記錄，同時扣除科室獎金3000元。

　　（二）缺陷病歷懲處條例：出現下列任何一項者扣300元：

　　1、首次病程錄未在患者入院后8h內完成，或對待診、待查病歷缺診斷討論（鑒別診斷）或診斷討論無針對性或無主治以上醫師審簽；

　　2、缺搶救病人的搶救記錄；

　　3、病危患者無書面病危通知書；

　　4、將特殊檢查(治療)、手術同意書擅自更改為“志愿書”等不規范格式；

病歷質量獎懲辦法2

　　病歷質量持續改進管理及獎懲辦法

　　根據《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》20xx版、《住院病歷書寫質量評估標準》、《醫療機構病歷管理規定》、新版等級醫院評審標準等相關法規，規范病歷書寫，建立病歷質量監控組織，強化病歷質量管理，完善病歷質量流程，持續改進病歷質量，特制定我院病歷質量持續改進管理及獎懲辦法。

　　一、病歷質量組織管理

　　1、病案三級質控組織：

　　第一級：各科室成立病歷質量管理小組，科主任任組長、護士長、質控醫師、質控護士、住院總為成員。負責出科前的全部病歷質控工作，每月由科主任負責召開一次病歷質量管理小組例會，解決本科病歷質量問題并有記錄，以備后查,從及時性、真實性、完整性、規范性四方面對病案質量監控。第二級：病案管理辦公室設置病歷質檢組，主任任組長，由主任指定相關專業人員為質檢成員，主要負責歸檔病案每月及時性、完整性、規范性檢查（抽查歸檔病案20—30%）及獎懲工作，檢查合格的病案歸檔上架,不合格病案通知責任科室及時整改。第三級：院病案管理委員會（下設質控中心專家督導組）和醫務部負責每季（抽查歸檔病案和運行病歷及門診病歷10%）對全院病歷質量管理各環節監督檢查、執行獎懲。

　　2、建立院、科二級病歷質控員隊伍：

　　院病案管理委員會下設質控中心，質控中心由病案專家督導組成員、病案管理辦公室病案質檢組成員、各住院科室病歷質控員（以上報病案管理辦公室為準）組成，形成院、科二級病歷質量質控員隊伍。強化全院病案基礎、環節、終末質量管理和質控。

　　二、強化病歷質量管理和質控：

　　1、病案質控目的：按衛生部20xx版《病歷書寫基本規范》、《住院病歷書寫質量評估標準》、《醫療機構病歷管理規定》、新版等級醫院評審標準，通過每月、每季定量抽查全院歸檔病案、運行病歷及門診病歷，強化病歷質量管理，持續改進病歷質量，確保病案書寫記錄的及時性、完整性、整潔性、真實性、規范性、科學性。

　　2、病案質控目標：

　　（1）病案甲級率大于90%，無丙級病案；

　　（2）出院病案3個工作日歸檔率≥95%，出院病案7天歸檔率100%。

　　3、病案質控檢查方法：

　　（1）病案質量檢查標準以衛生部制定的（20xx年版）《病歷書寫基本規范》、《住院病歷書寫質量評估標準》、《醫療機構病歷管理規定》為評價標準。

　　（2）終末質量評價（歸檔病歷）：住院病歷質量評價實行百分制。首先執行30項單項否決篩選（附1《住院歸檔/運行病歷評分標準》），如存在一項單項否決，該病歷為不合格住院病歷（按丙級病案），不再進行病歷質量評價。對篩選合格的住院病歷按照評分標準進行質量評分。對每一書寫項目內的單項扣分采取累加計分法，最高不超過本項目的標準分值。如：病案首頁項目10分，入院記錄20分，病程記錄50分，出院記錄10分，輔助檢查及醫囑5分，書寫基本要求5分。總分100分。等級劃分：≥90分為甲級病案；＞75分く90分為乙級病案；≤75分為丙級病案。

　　（3）環節質量評價（運行病歷）：對住院病歷環節質量評價時，先除去“病案首頁”10分和“出院記錄”10分兩項，即80分評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同終末病歷。

　　（4）每次對病案基礎、環節、終末質量進行質控，應有記錄和評分。

　　（5）歸檔病歷質量首先由書寫病歷的臨床醫師參照標準進行自查，在病歷送達病案室之前由科室病歷質管小組組長把關，保證病歷書寫出科質量，確保出科無丙級病歷、自評甲級率大于90%。

　　(6)病歷送達病案室歸檔后，由病案管理辦公室質控人員每月通過（抽查歸檔病案20—30%）對歸檔病歷書寫質量的及時性、完整性、規范性、整潔性檢查來評定病歷等級，計算甲級病案率。并將問題以“整改通知”形式下達書寫科室，限期72小時內對問題病案整改并及時返還病案室。

　　（7）院病案管理委員會下設質控中心與醫務部每季組織對全院各住院科室部分運行病歷和終末病歷及部分門診病歷進行隨機抽查（10%），強化病案內涵質量控制，并把病案質量檢查結果作為醫院對科室醫療質量和醫療安全及評優綜合考核的條件。

　　三、獎懲

　　（一）處罰：

　　1、住院科室病歷質量管理小組無病案質控月記錄及病歷質控員（以上報病案管理辦公室為準），扣500元。

　　2、門急診病歷：每份不合格病歷，扣50元。

　　3、住院病歷：

　　（1）病人出院后3個工作日住院科室上交歸檔病歷≥95%。

　　（2）出院病案歸檔超7日，每份遲歸檔病歷每天扣10元，按天累計。

　　（3）如有遺失，按每份病歷5000元處罰，因此導致醫療糾紛或事故，責任人承擔相應法律責任。

　　（4）每份丙級病案扣1000元。

　　（5）住院科室乙級病案大于10%，每月扣1000元。

　　4、病歷首頁：

　　（1）住院科室病歷首頁無科主任（或委托病區主任）和質控醫師、質控護士簽字及質控等級，每份扣100元。

　　（2）病歷首頁每缺一項扣50元（≥5項按丙級病歷處理）。

　　5、歸檔病歷醫護記錄嚴重不符，每份扣500元。

　　6、病歷不完整，或缺其它重要醫療記錄，每份扣200元。

　　7、住院科室歸檔病歷應在右上角標注頁碼，無標注頁碼每份扣50元。

　　8、住院科室歸檔病歷出現丙級病案年終評先評優（科室和個人）一票否決。

　　9、住院科室歸檔病歷出現丙級病案責任人晉升職稱、年終獎勵一票否決；

　　(二)獎勵：住院科室全年病案甲級率大于90%，無丙級病案，出院病案7天歸檔率100%，作為科室和個人院單項獎、評先評優、晉升職稱優先條件。

　　1.作為年終院“優秀病案科室”單項獎及評先評優資格條件。2.作為個人職稱晉升優先資格條件。3.作為個人評優評先資格條件。

　　四、本辦法從20xx年7月1日起執行，由醫務部、病案管理辦公室負責修訂、解釋；由病案管理委員會、醫務部、經濟核算中心負責全院監督執行。

　　病歷質量考核制度

　　一、抽查考核病歷包括在架（亦稱運行）病歷和歸檔病歷。

　　二、由質控科每月到病案室隨機抽取病歷進行考核。

　　三、對糾紛發生較多或病歷質量較差的科室及醫師，列為重點部門、重點人員進行監控，反復抽查考核，促使其盡快改進、提高病歷書寫水平。

　　四、受檢科室應積極主動安排人員配合考核，以利發現問題及時溝通交流并予確認。對不合格病歷或病歷中存在的問題立即整改。對不合格病歷的考核：①扣發責任科室獎金100元/份；②扣發科主任獎金100元/份；③質控醫師50元/份。

　　五、考核結果向全院進行通報。

　　六、臨床科室有權監督考核工作。提出合理化建設性意見和建議，促進病歷書寫質量監控考核工作持續改進，使監控考核更加合理、規范。

　　7.不合格病歷考核標準病歷考核實行單項否決制和一般條款3點否決制，考核涉及到單項否決條款的`，為不合格病歷。其余條款累加達3點不符合要求的亦為不合格病歷。本考核辦法以加粗字體標注的條款為單項否決條款，其余為一般條款。

　　8.本考核辦法由醫務科負責解釋并持續改進。

　　9.本考核辦法自下發之日起執行，既往與本考核辦法不一致的以本考核辦法為準。

病歷質量獎懲辦法3

　　1、總則

　　各參建單位在施工過程中應嚴格執行現行的國家/地方頒布的質量法律、法規、規范及強制性標準，認真落實業主單位和監理單位所頒發的各項質量管理制度，認真貫徹十七冶“三標一體化”管理體系的要求，認真落實項目部制定的各項質量管理制度。

　　為了保證上述基本要求的實現，強化浦鋼搬遷羅涇煉鋼二步工程的質量管理，進一步落實質量責任，增進全員的質量意識，制定本辦法。

　　2、適用范圍，本辦法適用于參加寶鋼集團浦鋼搬遷煉鋼二步工程十七冶各專業公司項目部（管理部）及工程分包單位。

　　3、引用文件

　　3.1國務院第２７９號令《建設工程質量管理條例》。3.2寶鋼集團浦鋼公司有關質量管理的實施文件。

　　3.3十七冶“質量、環境、職業健康安全三標一體化管理體系程序文件”。４、質量管理的基本要求

　　4.1各參建單位應建立健全質量管理體系并保持其有效運行，確保在體系運行中不出現一般及以上的不合格項。

　　4.2質量管理組織機構健全，分管領導和管理人員到位，質量責、權落實，質量管理部門和質量檢查員享有質量否決權。質量管理工作要從防治質量通病、抓細部質量管理、觀感質量、成品保護、資料管理、技術方案等方面入手，促進質量管理工作上一新臺階。

　　4.3認真執行項目質量計劃和有關質量管理制度。

　　4.4嚴肅工藝過程紀律，實行工程質量“三檢制”。對質量問題的處理要執行“三不放過”原則，借以提高職工的質量意識和技術素質。堅決實施質量否決權制度，避免出現一般及以上不合格品。

　　4.5質量體系管理記錄、施工生產記錄、檢驗和試驗記錄等有關質量記錄資料應與質量管理活動和施工生產過程同步，并做到簽證齊全，整理完善，杜絕搞回憶錄和弄虛作假現象。4.6互通質量信息，需上報的信息、報表、計劃、總結、事故報告、糾正和預防措施實施記錄等材料應按規定及時上報。

　　5、獎勵

　　5.1對施工過程中，嚴格執行規范標準，嚴格履行施工程序和質量報驗手續，在分項工程檢查時提供完整質量資料，且分項工程無質量通病，經質量部抽查一次成優的，給予該單位100－1000元獎勵。

　　5.2凡建筑工程的'地坪、內外裝修、門窗安裝、屋面防水等分項、分部工程，經質量部抽查達到合格等級的，視工程量大小，分別給予該單位200－500獎勵。5.3在治理質量通病和改善薄弱環節中取得顯著效果的單位（有功人員）給予500－1000元獎勵。

　　5.4對嚴格堅持質量標準，堅決抵制違章指揮和蠻干，預防或避免了質量事故的有功人員，由該單位質量檢查員寫出書面材料經質量部及有關部門核實確認后，由項目經理簽發嘉獎令，并給予500－5000元獎勵。

　　5.5在質量部組織的質量檢查中，實體質量和軟件資料均第一名者，給予該單位500－1000元獎勵。

　　5.6在建設公司組織的質量大檢查中，成績優異、受到表揚的單位給予1000－20xx元獎勵。

　　5.7在浦鋼搬遷工程指揮部組織的檢查中受到表揚或召開好的典型工程質量現場觀摩會時，給予該單位20xx－3000元獎勵。

　　5.8在寶鋼質量監督站或上海市有關單位組織的質量檢查中，工程質量和軟件資料最好，受到表揚的單位，給予3000－5000元獎勵。

　　5.9在冶金局質量監督總站國家級質量檢查中，工程質量和軟件資料最好，受到表揚的單位，給予5000－10000獎勵。

　　5.10對于獲得市級、國家級優質工程獎的工程項目，執行建設公司有關文件進行獎勵。

　　6、處罰

　　6.1每發生一次不按施工程序操作而出現的一般質量問題，罰責任單位500－1000元。造成嚴重后果或惡劣影響者(如業主、監理單位進行通報批評等情形)，處責任單位1000－3000元罰款。

　　6.2對于沒有及時按規定程序組織報驗，每發生一次處責任單位500－1000元罰款。

　　6.3對于沒有及時按規定程序組織報驗而引起業主、監理單位批評或投訴者，處責任單位1000－3000元罰款。

　　6.4每發生一起一般質量事故，除相關單位罰款外，追處罰責任單位5000－10000元罰款。

　　6.5每發生一起重大質量事故，除相關單位罰款外，追處罰責任單位20000－100000元罰款。

　　6.6發生質量事故隱瞞不報或逾期不報，或不按事故處理的規定和程序要求上報，擅自進行處理的單位處以5000－10000元罰款。

　　6.7凡質量部組織的質量檢查中最后一名或召開壞的質量典型現場會，處責任單位1000－5000元罰款。

　　6.8在建設公司組織的質量大檢查中，受到批評的單位，給予20xx－10000罰款。6.9在浦鋼搬遷工程指揮部組織的質量檢查中受到批評或召開壞的典型現場會，處責任單位以3000－50000元罰款。

　　6.10凡受到寶鋼質監站、浦鋼工程指揮部等上級質量檢查部門書面通報批評的工程和單位，處以5000－50000元罰款。

　　6.11在工程質量評定與核定時，凡提供虛假質保資料的，每發生一次處責任單位1000－20xx元罰款。

　　6.12對接到質量問題整改通知單后，不按期整改或回復的單位，處500－3000元罰款。

　　6.13對因出現質量問題受到《工程停工令》處理時，同時處以1000－10000元罰款。

　　6.14對治理質量通病不力或質量通病經常出現的單位，處以1000－3000元罰款。6.15對不按圖施工、偷工減料的處以責任單位1000－5000元罰款。

　　6.16凡不按規定時間上報質量報表或報表嚴重失實的，處責任單位500－1000元罰款。

　　6.17辱罵毆打質量檢查人員，妨礙檢查工作正常開展，處責任單位5000－10000元罰款。

　　6.18對監理工程師質量檢查不提供條件，不服從監理工程師的意見且態度惡劣、辱罵毆打監理工程師，處責任單位10000－50000元罰款，直接責任者責令退場。6.19土方開挖時因野蠻施工造成地下構筑物損壞的，除賠償外，處罰責任單位1000－3000元罰款。

　　6.20施工中嚴重違規，受到業主、監理處罰的單位,項目經理部將加倍進行處罰。6.21以上各項罰款，涉及到責任人的，應視情節的嚴重程度，對責任人處50-1000元罰款。

　　7、質量獎金來源及獎罰程序7.1質量獎勵資金來源7.1.1業主的質量獎勵基金。7.1.2質量罰款。

　　7.2一般質量獎勵或罰款，由質量部根據本辦法之規定，提出對施工單位或責任單位獎勵或罰款的提議，交由項目部經理和項目總工程師審核討論決定。7.3重要的質量獎勵或罰款，交由項目經理或質量領導小組討論決定。7.4質量獎罰以《質量嘉獎通知單》和《質量罰款通知單》的形式，經質量部部長審核，報分管副經理或總工程師審批簽字生效。重要的獎罰由項目經理審批簽字生效。

　　7.5質量獎罰由項目經理部財務部根據《質量嘉獎通知單》和《質量罰款通知單》的質量獎勵基金中列支。

　　7.6質量獎罰必須落實到人頭和責任單位，質量獎罰的落實由質量部督促檢查。

　　8、附則

　　8.1本規定下發以后，各單位應進一步細化落實，制定獎懲細則，將質量獎懲責任、權利分解到崗位。

　　8.2本規定自發文之日起執行，執行過程中如遇問題，請及時與項目經理部聯系。

　　8.3本規定由質量部負責解釋。

　xxx集團浦鋼羅涇二步工程項目部

　　20xx年8月24日

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