民事糾紛調解協議書范本

　　在當今社會生活中，我們用到協議的地方越來越多，簽訂協議后則有法可依，有據可尋。到底應如何擬定協議呢？以下是小編精心整理的民事糾紛調解協議書范本，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　甲方：______年齡：______住址：______身份證號碼：________________________

　　乙方：______年齡：______住址：______身份證號碼：________________________

　　丙方：____________

　　丁方：____________

　　甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合思考各方實際狀況，就______年____月___日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

　　一、各方確認甲方于______年____月___日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認；

　　二、甲方于______年____月___日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；

　　三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方職責，即乙方職責為______%，丙方職責為______%，丁方職責為______%；

　　四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣xxx元整大寫：萬元；方支付方墊付甲方的各種費用元大寫：萬元，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

　　五、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

　　甲方簽字：____________

　　乙方簽字：____________

　　丙方簽字：____________

　　丁方簽字：____________

　　見證人簽字：____________

　　簽約日期：______年____月____日

　　簽約地點：____________