調解達成協議書范本

　　在我們平凡的日常里，人們運用到協議的場合不斷增多，協議對雙方的事務履行起到積極作用。協議到底怎么寫才合適呢？以下是小編精心整理的調解達成協議書范本，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的`朋友。

　　申請人：________，男，____年____月____日出生，漢，現住____市____區____鎮____村____組。職業：____廠操作工。

　　被申請人：________，男，____年____月____日出生，漢，現住____市____區____鎮____村____組。職業：____廠經營者。

　　糾紛簡要情況：

　　____年____月____日晚7時左右，________在____廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計____萬余元。________拒絕為其支付醫療費用。________在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

　　經調解，自愿達成如下協議：

　　1）由________承擔所有的醫療費用；

　　2）________一次性補償________誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計________元；

　　3）________與________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限：

　　1）本協議簽定之時，由________一次性支付給申請人________現金_______元。

　　2）在________年____月____日前，由________為________付清所有的醫療費用。

　　本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人：________（簽名或蓋章）

　　調解員：________（簽名）

　　____年____月____日（人民調解委員會印）

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