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事故調解協議書

時間:2023-01-03 11:13:40 調解協議書 我要投稿
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【精】事故調解協議書

  在發展不斷提速的社會中,越來越多地方需要用到協議,協議協調著人與人,人與事之間的關系。擬起協議來就毫無頭緒?下面是小編精心整理的事故調解協議書,希望對大家有所幫助。

【精】事故調解協議書

事故調解協議書1

  甲方:__________

  身份證號:____________

  乙方:__________

  身份證號:____________

  事故原因:20____年____月____日甲方駕駛________________致乙方________受傷,甲方當即把乙方送往醫院觀察治療,20____年____月____日乙方經治療觀察無大礙出院,甲乙雙方經協商,在平等自愿基礎上,達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

  一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議,甲方一次性賠償給乙方賠償金________元(大寫:____________),包括先前已經支付的醫療費用________元(大寫:________ )人民幣。

  二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由,向甲方繼續索要賠償或者提起訴訟索取賠償。

  三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效,雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書,雙方在協議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金。

  四、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果,甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的,甲乙雙方對此處理結果完全同意。

  五、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,兩份均是協議正本,具有同等法律效力。

  甲方簽字(手印):__________

  簽字時間:20____年____月____日

  乙方簽字(手印):__________

  簽字時間:20____年____月____日

事故調解協議書2

  甲 方:身份證號碼:住 址:聯系電話:

  乙 方:身份證號碼:住 址:聯系電話:

  交通事故基本事實及雙方責任:

  年 月 日 時 分,甲方 駕駛的 與乙方 駕駛的 在 路段發生相撞導致交通事故,造成乙方受傷,車輛損害。經 市公安局交通警察支隊 大隊第 號《交通事故認定書》認定:雙方負 責任。

  經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

  一、甲方 自愿賠償給乙方 各項損失共計人民幣 元(包括已經支付的元)。

  二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

  三、本協議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩余的 元。

  四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

  五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

  六、本協議一式二份雙方各存一份。

  甲方:         乙方:

  年 月 日        年 月 日

事故調解協議書3

  甲方:

  委托代理人:

  乙方:

  *年*月*日,甲方***在***市*******發生交通事故后死亡,交警懷疑此事可能與乙方有關系,但尚未定論。另外,甲方***平時喜歡喝酒,出事故之前給家里說過,因找不到合適工作心情不好,甲方覺得事故發生也可能與***本人有關。

  基于以上兩點,經甲乙雙方協商達成如下協議:

  1、乙方考慮到甲方年事已高,且家庭困難,出于善意愿意一次性提供人民幣***萬元的困難幫助款,如事后交管部門確定此交通事故與自己有關,則該困難幫助款轉化為全部應賠償款項。

  甲方同意接受該困難幫助款,不論日后發生何種情況,甲方不再向乙方另行索賠。

  該困難幫助款分兩次給付,在本協議簽字時給***萬元,離開***市時給剩余的款項。

  2、該幫助款包括醫療費、搶救費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等等各種費用。

  3、在乙方支付上述幫助款后,甲方保證今后絕不以任何形式就此事再向乙方要求各種名義補助、補償等等費用,后續事宜及費用均由甲方自行處理和承擔。

  4、在甲方收到上述幫助款后,此事處理即告終結,雙方之間不再存在任何權利義務,以后因此事衍生結果亦由甲方自行承擔,乙方對此不再承擔任何責任。

  5、在甲方收到上述幫助款后,保證不再以任何理由、任何借口向乙方主張權利,不再追究乙方的一切責任。甲方希望司法機關對乙方從輕、減輕處理,不要追求乙方的一切責任。

  6、本協議為一次性終結處理協議,本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表現,雙方簽字之日為本協議生效之時。

  7、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果,甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的,甲乙雙方對此處理結果完全同意。

  8、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,交管部門存檔一份,具有同等的法律效力。

  甲方:

  委托代理人:

  乙方:

  交管部門:

  簽字時間:

事故調解協議書4

  當事人:____________

  身份證號碼:_________________________

  賠付人:____________

  法定代表人:____________

  地址:______________________________

  調解人:____________

  現經______________________________調解,當事人和賠付人雙方自愿達成以下協議:

  一、除已支付的醫療費用外,由賠付人支付給當事人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘就業補助金等各項費用共計人民幣_____________________于本調解書生效時一次性付清。

  二、其他事宜,雙方今后概不追究。

  三、本協議簽訂后,雙方解除勞動關系。

  四、本協議書一式____份,雙方各執一份。本調解書經雙方簽收即具有法律效力,雙方當事人必須嚴格履行。

  當事人:____________

  賠付人:____________

  調節單位:____________________________

  見證人:____________

事故調解協議書5

  甲方:

  乙方: 男 漢族 歲 省 縣 鄉 村人。

  女 漢族 歲 省 縣 鄉 村人。

  年 月 日,乙方 、 、 人乘坐甲方公司的 號大客車,大客車在 路段發生交通事故,(詳情見 公交認字(200 )第 號)造成乙方人不同程度受傷,現乙方根據運輸合同的有關規定向甲方提起索賠,經雙方協商一致達成協議如下:

  1、乙方 于200 年 月 日住院至 年 月 日出院,住院 天,共花去醫療費: 元,住院期間護理費: 元,伙食補助費 元,誤工費:出院后按 個月計算 元,合計人民幣 元大寫: 萬 仟 佰 拾 元 角 分整,由甲方先行支付。

  2、乙方 于 年 月 日住院至 年 月 日出院,住院 天,共花去醫療費: 元,住院期間護理費: 元,伙食補助費 元,誤工費:出院后按 個月計算 元,合計人民幣 元大寫: 萬 仟 佰 拾 元 角 分整,由甲方先行支付。

  3、乙方 、 、 人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方,由甲方全權負責。

  4、本協議經甲、乙方雙方簽字后生效。協議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。

  甲方: 乙方:

  年 月 日

事故調解協議書6

  當事人:張某,(肇事方)男,1985年出生,漢族,身份證號:住址:聯系方式:(以下簡稱甲方)

  委托代理人:

  當事人:李某,(受害方)男,1980年出生,漢族,身份證號:住址:聯系方式:(以下簡稱乙方)

  委托代理人

  20__年_月_日,在__地區__地段發生__交通事故造成李某受傷,交通事故發生后,甲方立即采取超常規和積極搶救措施將乙方送到__醫院治療,經診斷:________。在此期間乙方共花費醫療費__萬元,乙方在__醫院住院已___天進行康復休養。目前傷勢已經基本痊愈,根據__醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊愈后,多次找到甲方請求調解,并請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下,同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平,自愿的原則,就交通肇事損害賠償一事,經過雙方充分的協商,協商一致的情況下,達成如下協議:

  一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況,甲乙雙方均已了解和認可。

  二、甲方已替乙方支付的醫療費__萬元,由甲方承擔。

  三、甲方同意乙方的要求,一次性付給乙方__萬元人民幣整(其中包括護理費用,誤工費,傷殘補償金等費用)。

  四、乙方在簽訂此協議書后,自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。

  五、乙方一經簽訂此協議,甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

  六、甲方與乙方簽訂此協議后,應當立即給付乙方__萬元人民幣,如果一次性不能付清,可以分期給付。

  七、甲方在付清錢款后,乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方。如果找不到原件票據應當出具書面說明。

  八、乙方收到上述賠償金后,甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢,今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

  九、(1)本協議甲乙雙方簽定后,一方出現反悔或違反此協議的規定,根據的相關規定,違約方將承擔違約責任,將支付給對方違約金___元。

  (2)如果甲方違反此協議其不得向乙方索要已經給付的錢款,并應再給付乙方___元的違約金。如果乙方違反此協議,應當將原來甲方給付的錢款全額退回,并再給付乙方___元的違約金(一般不超過金錢數額的20%)。

  十、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份。公證部門存檔一份。 雙方對未盡事宜協商解決,協商解決不成時,交由___人民法院裁決。 協議是自愿達成調解憑證,一經簽定后不得反悔。

  甲方(簽字): 乙方(簽字):

  ___年___月___日 ___年___月___日

事故調解協議書7

  甲方:_________有限公司,地址:_____________________廠

  乙方:_________,男,身份證號碼:________________________________________________,住址:_______________________________________

  甲、乙雙方現因乙方在__________________廠工作期間發生工傷事故的賠償問題,經_________人民調解委員會調解,雙方在自愿、平等協商一致的情況下達成如下協議:

  一、乙方于20____年2月20日在甲方公司工作過程中發生工傷,致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂,后甲方及時將乙方送往_________醫院接受治療,治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費),現已愈合出院。

  二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經協商一致,同意乙方的辭職申請,確定與乙方解除勞動關系,并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫:¥29000.00元),以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系,并放棄追究甲方的.一切法律責任。

  三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費(以現金支付)。

  四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起,乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責任。

  五、本協議一式三份,甲、乙雙方各執一份,____________人民調解委員會存一份,均具有同等法律效力。

  甲方(蓋章、簽字):____乙方(簽字按手模):____

  調解人:____________人民調解委員會

  ____20____年6月3日

事故調解協議書8

  甲方:

  乙方:

  男 漢族 __歲 __省 __縣 __鄉 __村人。

  女 漢族 __歲 __省 __縣 __鄉 __村人。

  ____年__月__日,乙方__x人乘坐甲方__縣____公司的x號大客車,大客車在x路段發生交通事故,(詳情見__公交認(____ )第x號)造成乙方__人不同程度受傷,現乙方根據運輸合同的有關規定向甲方提起索賠,經雙方協商一致達成協議如下:

  1、乙方于____ 年__月__日住院至____ 年__月__日出院,住院x天,共花去醫療費:__元,住院期間護理費: _ = 元,伙食補助費_15= 元,誤工費:出院后按x個月計算 ×_= 元,合計人民幣x元大寫:x萬x仟x佰x拾x元x角x分整,由甲方先行支付。

  2、乙方于____年__月__日住院至____年__月__日出院,住院x天,共花去醫療費:__元,住院期間護理費: _ = 元,伙食補助費 _15=元,誤工費:出院后按 個月計算 _ = 元,合計人民幣x元大寫:x萬x仟x佰x拾x元x角x分整,由甲方先行支付。

  3、乙方__x人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方,由甲方全權負責。

  4、本協議經甲、乙方雙方簽后生效。協議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。

  甲方: 乙方:

  ____年__月__日

事故調解協議書9

  甲方:_________乙方:_________

  甲、乙雙方就20____年____月______日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事,在平等自愿、協商一致的基礎上,達成以下調解意見:

  一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷,甲方經在醫院治療,已痊愈出院。

  二、根據最高《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定,乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計元幣。

  三、乙方在本協議簽訂之日起日內,一次性向甲方全部支付。

  四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后,不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由,向乙方繼續索要賠償或者向提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由,向甲方索要賠償費用。如一方違約,違約方要向守約方支付違約金x元。

  五、甲方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償,達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解,請求對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰,對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

  六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行,甲方保證在公安機關、檢察機關及審理過程中的需要,給予積極的支持和配合。通訊地址,聯系電話。

  七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份,雙方當事人各一份,公安局、檢察院、各一份。

  甲方:_______乙方:_______

  ___年____月____日

事故調解協議書10

  甲方:________,____,____市________區人,身份證號:________________________

  ________市________________廠,地址:________________。

  法定代表人:____________,系該廠廠長

  乙方:____________,____,____市________區人,身份證號:________________________

  ____________,____,____市________區人,身份證號:____________________________

  ________,____,________,________________

  事發經過:20____年____月____日____時____分,________駕駛____市____________廠所有的牌號為____________號小客車在________路________鎮________村段由________行駛至道路________,與________無證駕駛(后載________、________)的由東向西行駛的無牌二輪摩托車發生碰撞,造成________、________、________倒地受傷、車輛受損的交通事故。該起事故后經________區交警大隊認定,________負本次事故全部責任(詳見《________交認字[20____]第0____號道路交通事故認定書》)。

  今甲乙雙方經過平等協商,自愿達成如下和解協議:

  一、甲方在其前期已支付乙方生活費________元、市二院醫藥費________元、________院醫療費________元(共計____________元)之外,另行一次性賠償乙方醫藥費、后續治療費、護理費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、摩托車修理費、鑒定費等各項費用合計人民幣捌萬元整(____________元)。

  二、本協議簽訂之后,乙方不得再就本次交通事故所導致的損害(包括因此可能導致的后遺癥)向甲方主張任何權利或要求,此事再與甲方無關。

  三、在本協議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前,乙方應向甲方交付如下診療資料原件及醫藥費票據原件:

  (1)________的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

  (2)________的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

  (3)________的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

  (4)乙方的所有醫療費收據(共計________張,金額為________元)。

  四、在本協議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前,乙方應向甲方提供身份證及戶口本復印件。

  五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣________元付給乙方,乙方均應在收條上簽字并按手印,戴xx由其法定監護人________或者________代簽。

  六、本協議自雙方簽字之日起生效。

  七、本協議一式三份,甲、乙雙方各執____份,交警部門留____份存檔。____份協議書具有同等法律效力。

  甲方簽字(工廠蓋章):____________乙方簽字(按手印):____________

  簽訂地點:xx市公安交通管理局xx大隊

  簽訂時間:________年____月 ____日

事故調解協議書11

  1、學生打架調解協議書

  甲方:吳亞超法定監護人:吳紹國

  乙方:柴明全法定監護人:柴文元

  柴政江法定監護人:王澤忠

  任長龍法定監護人:任永熊

  尹紅業法定監護人:尹鳳云

  王小龍法定監護人:王祖培

  楊建法定監護人:楊玉春

  經雙方協商一致,現(甲方)與(乙方)就20xx年3月23日在學校發生的學生傷害事故,經地方公安派出所及校方多次調解,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣100000000元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  七、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方簽字或

  捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  甲方:(簽字)乙方:(簽字)見證人:

  年月日年月日年月日

事故調解協議書12

  肇事方:_____運輸有限公司(以下簡稱甲方)受損方:____車主(以下簡稱乙方)受損方:_____(以下簡稱丙方)主持調解方:___縣公安局交通警察大隊

  事情經過:

  20__年_月_日_時許,甲方車輛在江西省贛州市向陜西西安方向路過___縣___鄉路段時與乙方車輛會車時相撞,駕駛員___、乘坐人員___受傷,雙方車輛受損的交通事故。當晚,甲方立即將乙方送至___縣醫院緊急救治,并住院治療。后經___縣交警大隊認定甲方為全部責任,乙方無責任,乘坐人員__無責。

  20__年10月乙方都治愈出院。經咨詢專業人員乙方的損傷都沒有傷殘等級。雙方友好協商,并經交警隊主持調解,雙方協商同意,就相關賠償事宜協議如下:

  一、對乙方賠償明細及數額

  1.乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔共計:__。

  2.乙方住院伙食補助費共計日,住伙補為20元/日。

  3.乙方營養費共計元,營養費10元/日。

  4.乙方誤工費共計費50元/日。

  5.交通費用共計__元

  6.住宿費為__

  7.乙方___小車修理費用共計元,其中車輛的修理費用元,施救拖車費用為800元。

  8.其他:住院護理費共計元,___為護理17天工50元/日。

  以上合計為47020元。

  二、對丙方的賠償及明細

  1.丙方___住院期間醫療等費用全部由甲方承擔共計:__,票據__張。

  2.丙方住院伙食補助費共計伙補為___住院20元/日。

  3.丙方營養費共計元,日為元,營養費10元/日)。

  4.丙方誤工費共計,50元/天。

  5.交通費用共計元__

  6.護理費共計元,___護理17天50元/日。

  7.其他:

  以上合計為16701元。

  三、賠償履行

  1.___縣公安交警大隊監督甲乙丙雙方及時履行本協議。

  2.甲方應在本協議生效之日向乙方支付賠償金元,其中交警大隊保證金代為轉付__元,剩余款項__元,甲方現金支付交警隊,乙方出具收條,支付上述金額后乙方不得在提出任何請求。

  四、乙方按照賠償明細提供住院票據、誤工證明、交通費票據、車輛的拖車費、修理費票據。

  五、本協議自雙方簽章之日起生效。

  六、本協議一式四份,甲方持兩份,乙方持一份,交警大隊備案一份。

  甲方(簽章): 乙方(簽字):

  代表人:

  年 月 日 年 月 日

  主持調解方:___縣公安局交通警察大隊

  20__年5月__日

事故調解協議書13

  甲方:_______,男、_______族、_______年_______月_______出生,住_______市_______區_______街_______號

  乙方:_______,男,_______族,_______年_______月_______日生,住_______市回_______區_______樓_______號

  _______年_______月_______日_______時左右,_______在市區_______大道由西向東行走過橫線道時,_______駕駛轎車沿_______大道由北向南行駛時與過橫道口的_______相撞,造成_______受傷的交通事故。經公安交警部門事故認定,_______負事故的全部責任,_______不負事故責任。_______受傷后經醫院住院治療______,花去醫療費_______元,雙方在賠償數額上發生爭議,于_______年_______月_______日,向交通事故調解中心申請調解,中心受理后于當月_______日進行調解,經中心調解雙方自愿達成如下協議:

  1、由_______一次性向_______一次性賠償醫療費、誤工費、護理費、營養費、等共計_______元

  2、賠償方式和期限:_______年_______月_______日上午在調解中心一次付清_______收到上述賠償金后,自愿放棄追究_______一切責任的權利,雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢,今后雙方互不追究由此引起的一切責任

  3、本協議經雙方自愿調解達成,一經簽訂不得反悔本協議一式兩份,雙方各執一份,調解中心存檔一份,經雙方簽字后生效。

  甲方:_______

  乙方:_______

  ______年_______月_______日

事故調解協議書14

  原告方:_______

  被告方:_______縣_______汽車運輸有限責任公司

  原告_______訴被告_______縣_______汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案,經雙方協商,已同意和解,現達成和解協議如下:

  一、經原、被告雙方協商確認,本案交通事故各項損害賠償項目和費用為:死亡賠償金_______元、原告_______生活費_______元、喪葬費_______元、誤工費_______元、交通費_______元、住宿費_______元和貨物運費損失_______元。上述費用共計為人民幣_______萬_______仟_______佰_______元_______角_______分整(小寫:_______元)。

  現本著互諒互讓的原則,綜合考慮雙方實際情況,原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減,雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣______________元整(小寫:_______元)。

  二、上述損害賠償費人民幣______________元整(小寫:_______元)由乙方于本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。

  如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費,則原定核減部分將不予核減,仍須按人民幣_______萬_______仟_______佰_______元_______角_______分整(小寫:_______元)支付原告方賠償費用。

  三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔_______%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交,被告方同意于本協議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

  四、本協議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份,甲、乙雙方各執一份,提交受訴人民法院備案一份。

  甲方(簽字):_______乙方(蓋章):_______縣_______汽車運輸有限責任公司

  代理人(簽字):_______代理人(簽字):_______

  簽約日期:_______年_______月_______日

事故調解協議書15

  甲方:xxx,男,云南省大理州西濱鎮際后村人。

  乙方:xxx,女,云南省大理州梅仙鎮丁地村人。

  20xx年7月10日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至尤溪縣醫院緊急救治。住院期間,甲方妻子一直陪伴照顧。20xx年7月15日,乙方治愈出院。雙方友好協商,并經雙方家屬同意,無異議,就相關賠償事宜協議如下:

  一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

  二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費元,誤工費元,鑲牙費300元,復查費元,合計元。

  三、以上各項費用一次性付清后,甲方不再負任何責任。

  四、本協議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。

  甲方(簽字):乙方(簽字):

  xx年xx月xx日xx年xx月xx日

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