【推薦】糾紛調解協議書
在日常生活和工作中，我們都跟協議有著直接或間接的聯系，簽訂協議是提高經濟效益的手段。那么寫協議真的很難嗎？下面是小編精心整理的糾紛調解協議書，僅供參考，大家一起來看看吧。
糾紛調解協議書1
原告方：_________
被告方：_________
原告某某訴被告___縣___汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協議如下：
一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告某某生活費10545.68元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失20__元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。
現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。
二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。
如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。
三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。
四、本協議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。
甲方(簽字)：_________乙方(蓋章)：_________
代理人(簽字)：_________代理人(簽字)：_________
簽約日期：____年____月____日
糾紛調解協議書2
甲方：北京市__x醫院
乙方：__x
鑒于患者__x曾于二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療出現不可避免的突發情況出現醫療糾紛，針對問題引起的原因發生爭議，無法認定各自的責任，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經與直系親屬充分協商，達成本協議如下，雙方愿意共同遵照執行。
第一條 根據權威部門提供的數據，本協議相關數據如下：
某市二○一三年度職工平均工資：__元。
某市二○一三年度城鎮居民平均生活費：__元。
某市城鎮居民最低生活保障金：__元。
第二條 賠償項目及計算方法(略)
第三條 甲方同意于本協議生效后×日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條 本協議一式兩份， 甲、乙雙方各執一份， 自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：北京__x醫院(蓋章) 乙方身份證號：
甲方代表簽字： 乙方簽字：
日期： 日期：
糾紛調解協議書3
甲方：(公司)
乙方：(員工)
茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。
一、對于_____之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。
二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。
三、此協議書簽訂后，甲方須在三日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。
四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。
五、甲方承諾自此協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何
其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。
六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢此協議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
七、此協議自雙方代理人簽字之日起生效。
八、此協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。
甲方：
乙方：
20__年__月__日
糾紛調解協議書4
土地權屬糾紛伴隨著土地登記工作而始終存在，其原因是多方面的。本著尊重歷史、面對現實、實事求是、有利于社會安定團結的原則，為維護土地的社會主義公有制，依法、公正、及時地做好土地權屬爭議的調處工作，根據原國家土地管理局95年頒布的《土地權屬爭議處理辦法》，我們制定了以下操作程序規范。
第一條 辦理機構處理土地權屬糾紛機構為各縣國土資源局。處理意見經局辦公會討論通過，報縣人民政府下達處理決定。對部分在全地區范圍內有重大影響或者涉及到兩個縣以上權屬單位的土地權屬糾紛，由林芝地區國土資源局地籍科負責協調處理。
第二條申請
1、土地權屬爭議的一方必須書面申請。
2、申請書應包括申請單位名稱、法人代表名稱、四至、聯系方式、爭議土地座落位置、爭議事實及理由。
3、申請單位如果委托他人代理的，應出具委托代理證明書。
4、申請單位必須具有法人資格，無法人資格的單位應當由其上一級具有法人資格的'單位提出申請。
5、農村集體經濟組織 ( 如村民小組等 )的上一級具有法人資格的村民委員會不提出申請的，該集體經濟組織內有三分之二成員要求處理的，也應該受理。
6、申請書及其附件應當按對方當事人數提供附件。
第三條 受理
1、收到土地權屬爭議申請書后 ，各縣國土資源局工作人員初步查閱有關檔案，向局領導匯報并提出是否受理意見，七日內作出是否受理的決定。
2、初步決定不予受理的，寫出書面不予受理的理由，報縣政府下達不予受理通知書。
3、決定受理的，組建三人或三人以上的調查小組。
4、五日內向爭議另一方送達爭議申請書及附件材料。同時要求爭議另一方提供答辯意見，如果另一方不提供答辯意見的，不影響調查處理。
5、農村土地經營承包糾紛國土資源管理部門不予受理。
第四條 調查
1、收集爭議雙方各自的理由及各種書面證據。爭議雙方對自己的主張負有舉證責任。
2、實地勘丈，繪制宗地圖，標繪雙方主張界線。
3、查閱地籍檔案及各歷史時期的其他檔案：如土地詳查資料、變更調查資料、法院判決、雙方協議、《土地管理法》實施前有關部門的用地批復及建筑許可證等。
4、所爭議的土地必須與爭議雙方有直接的所有權或者使用權事實，防止爭議雙方通過爭議、協議的方式瓜分國有和集體的后備土地。
5、在三個月內完成調查處理意見，特殊情況需延長的應經過批準。
第五條 調解
l、在全面調查的基礎上，先行調解，根據基本事實，對照法律法規規定，在實事求是，有利于社會穩定的原則下，公平合理、互諒互讓地組織雙方協調。
2、經調解協商如能達成一致意見，應由雙方簽訂權屬爭議協議書， 雙方單位和法人代表( 或經授 權的代理人)簽名蓋章。承辦人簽名，縣局蓋章。協議書可作為土地登記依據進行土地登記。
3、經調解不能達成一致意見的，也應將不能達成一致的意見書面記錄存檔。
第六條 處理
1、調查小組初步提出處理意見。
2、經局辦公會討論形成正式處理意見報請縣人民政府研究決定。
3、由縣人民政府下達土地權屬爭議處理決定。 縣政府批準后由縣國土資源局下發處理決定，但要在此決定中注明經縣人民政府批準。
第八條 行政復議或行政訴訟
l、爭議雙方當事人對縣人民政府處理決定不服的，可以提起行政復議，也可以提起行政訴訟。
2、土地權屬爭議實行復議前置原則，未經人民政府處理或行政復議的，人民法院不予受理土地權屬爭議案件。
糾紛調解協議書5
甲方（單位）： XXXXX有限公司，地址： 法定代表人：
乙方（工人）：XX，男，XX歲，住XXXXXXXX，身份證號：
乙方于 年 月 日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的與其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣 ），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金與傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣 元（大寫： ）。
3、本協議簽訂后 日內，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫： ），余款人民幣 元（大寫： ）于 付清。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用與責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章： 乙方簽字：
時間： 時間：
見證人：
糾紛調解協議書6
甲方：_____________醫院
乙方：_______________
風險告知：解決醫療事故爭議、醫療糾紛的三條途徑：一是醫、患兩方自行協商解決(鼓勵按此方式解決)，由患者本人、患者死亡的其法定第一繼承人或者他們的書面委托人向醫方(醫方代表應是經治醫師、經治科室主任、該機構醫務部門人員)提出處理意見并說明相關理由，醫方同意的協商完成;醫方不同意的可以提出醫方處理意見并說明理由，患方同意的協商完成;患方不同意的可以提出新的處理意見并說明理由。期間醫、患方均有權提出不同意繼續協商，宣布協商不成，另一方可以按其他二條途徑處理。二是按前款申請醫療事故爭議處理。三是直接向人民法院提起訴訟。
鑒于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條本協議相關數據如下：
某市200×年度職工平均工資：___________元
某市200×年度城鎮居民平均生活費：_______________元
某市城鎮居民最低生活保障金：______________元
第二條賠償項目及計算方法
第三條甲方同意于本協議生效后_______日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：______________乙方_____________
代表：_______________代表:______________
日期：______________日期：______________
糾紛調解協議書7
醫院名稱：_______醫院（甲方）
醫院負責人：_______
亡者繼承人（乙方）：
乙方代理人：
協議地點：
亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均愿通過協商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由雙方共同遵照執行。
第一條：雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向乙方實行一次性經濟補償： ___ （￥ _____萬 元 ），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。
第三條：醫方同意于本協議生效后當日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的剩余款項_____萬元。
第四條：亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。
第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條： 本協議一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒有在本協議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書，且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫方負責人簽字：
醫院簽章： 乙方簽字： 乙方代理簽字： 簽注日期： 年 月 日
糾紛調解協議書8
甲方雙方：_________________公司
乙方：_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經友好協商，達成如下協議書：
1、甲方雙方同意在本協議書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方雙方承擔)，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方雙方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院并按照本協議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協議書簽定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方雙方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方雙方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，并出具必須的質量保修書。
5、對于_______建設局質監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協議書簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方雙方。本條義務完成后，乙方向法院提出并征求甲方雙方及______縣建筑局監督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉付。
6、甲方雙方雙方均放棄追究對方的本協議約定以外的其它違約責任和經濟損失。
7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無其他經濟糾葛，雙方經濟糾紛已經解決。
8、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方雙方：____________公司 乙方：____________公司
________年_____月_____日
糾紛調解協議書9
甲方：
乙方:
因甲乙雙方發生勞動爭議糾紛，根據國家相關的法律法規，在平等自愿的基礎上，經友好協商一致，達成如下協議，以資雙方共同遵守。
一、甲、乙雙方共同確認：雙方之間的勞動合同關系自甲方向乙方發出《解除（終止）勞動關系證明書》之日起解除。乙方確認乙方于20xx年 月 日因個人原因提出辭職。
二、甲方一次性支付乙方 元（大寫 ），此款項包括乙方主張的全部請求（包括但不限于工資、社會保險金、經濟補償金等）。
三、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方的所有爭議即告終結，雙方再無任何勞動爭議和經濟糾紛（包括但不限于乙方放棄賠償金等）。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
四、甲、乙雙方承諾：雙方均已了解本協議的法律含義，并且在完全自愿的情況下簽訂本協議。
五、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效;本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方： （簽章）
乙方: （簽字）
法定代表人或授權代表：
日期： 年 月 日
日期： 年 月 日
糾紛調解協議書10
甲方：
乙方：
依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關勞動法律法規規定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，經過協商一致，雙方就解除勞動關系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產生的勞動爭議達成如下與解協議：
一、甲乙雙方協商一致，同意自 年 月 日起解除雙方的勞動關系。
二、甲方一次性向乙方支付經濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關系有關的所有款項共計人民幣__元，其余款項與權利乙方自愿放棄，前述款項甲方于本協議簽訂之日起__日內支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。
三、乙方確認：收到本協議第二條約定的款項后，雙方勞動爭議一次性了結，各類款項全部結清，無其它任何未了的勞動爭議與事宜。
四、乙方已清楚了解本協議所有條款的含義，無異議與不明確之處，愿意按協議約定嚴格執行。
五、本協議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）： 乙方（簽名）：
代表簽字：
年 月 日
糾紛調解協議書11
甲方：xxx縣百貨公司；
法定代表人：xxx，系該公司董事長。
乙方：城關鎮xxx村民委員會；
法定代表人：xxx，系該村村委會主任。
甲、乙雙方因土地權屬發生爭議，經過縣信訪局、城關鎮政府、縣國土資源局、縣商貿辦及縣政府法制辦等部門和單位的協調下，現達成如下協議：
一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿辦所占土地四至范圍以xx縣百貨公司現狀占地平面圖為準，見本協議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權歸甲方。
二、本協議的附件為xx縣百貨公司占地現狀平面圖。
三、甲方自愿在公司固定資產處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬元整（￥550000元）。
四、甲方今后在xx縣百貨公司現狀占地范圍內（以xx縣百貨公司現狀占地平面圖為準）重建時，乙方不得阻擋。
五、如一方反悔，不履行本協議及附件的義務，自行承擔法律責任。
六、本協議及協議附件一式九份，甲、乙雙方各執一份，協調部門和單位各執一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發生法律效力。
甲方：
協調單位簽字：
乙方：
日期：
糾紛調解協議書12
一、當事人及委托代理人
甲方：____________,男，漢族，現年_____ 歲，身份證號碼：____________，委托代理人：____________
乙方：____________，委托代理人：____________
二、制作調解書的背景
甲、乙雙方因____________ 案，現乙方已以甲方涉嫌經濟詐騙為由向____________派出所報案，該所也以甲方涉嫌經濟詐騙為由采取強制措施。因甲方在此事中，也是被人蒙騙，現在 ____________的主持下，雙方就本案涉及的基本事實及相關內容達成了一致意見，特制訂本《調解協議書》。
三、雙方一致的意見
（一）、甲方同意一次性賠償乙方經濟損失人民幣壹拾叁萬圓整（$130000.00元），并以下述第四款規定的方式支付乙方；乙方將原收條原件交還甲方，并就本協議約定的款項出具新的收條交付甲方。
（二）、乙方在甲方以下述第四款規定支付賠償款后，應立即向公安機關申請撤銷此案，承諾使甲方獲得釋放。并不得再以任何理由就此事，再追究甲方的任何刑事或民事責任。
（三）、本《調解協議書》自當事人及委托代理人簽收之日起發生法律效力。
（四）、甲方應在《調解協議書》生效后五個工作日之內，將所列的所有款項，以銀行轉帳方式，轉到廣東________律師事務所銀行帳戶。由該所在乙方向公安機關申請撤銷此案成功，并使甲方獲得釋放后五個工作日之內負責給付乙方。否則廣東________律師事務所應將此款退還給甲方。
甲方：____________
乙方：____________
委托代理人：____________
委托代理人：____________
_____年_____月_____日
_____年_____月_____日
糾紛調解協議書13
甲方：xxx
乙方：xxx
乙方于xxx年至xxx年就職于xxx，任銷售經理。乙方就甲方關于乙方個人往來明細賬提出異議，經甲乙雙方協商，達成協議如下：
一． 乙方根據甲方個人往來明細賬，欠甲方財務掛賬共計xxx元，甲方減去乙方入股金xxx元；
二． 經甲乙雙方協商后決定，按乙方所提異議，甲方同意在乙方個人往來明細賬中再減去xxx元；
三． 乙方實際付給甲方xxx元；
四． 乙方于xxx年x月x日付清xxx元后，甲乙雙方債權債務關系全部了結，至此雙方將不再有任何經濟糾紛，雙方互不干擾。
五． 如乙方于xxx年x月x日未能付清xxx元，此協議作廢，甲方將按（xxx）個人往來明細賬中乙方欠甲方xxx元向法院提起訴訟。
六．本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
甲方：xxx 乙方：xxx
xxx年 x月 x日
糾紛調解協議書14
甲方： (肇事者)，委托代理人：
乙方： (受害方)，委托代理人：
年月日時左右，甲方駕駛 號車，在處發生道路交通事故，導致 不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬(乙方)經友好協商，本著平等、自愿、公平的'原則，達成如下協議：
一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣(大寫)： 整( 元整)。
二、死者 的尸體由其家屬自行安葬。
三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。
四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。
五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會
的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。
六、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意，決不反悔。
七、本協議一式份，甲乙雙方各執一份，經甲乙雙方簽字和按指印后生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
糾紛調解協議書15
甲方：________醫院
乙方：___________
鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條協議相關數據如下：
____市20____年度職工平均工資：____元。
____市20____年度城鎮居民平均生活費：____元。
____市城鎮居民最低生活保障金：____元。
第二條償項目及計算方法(略)
第三條方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。( www.ZQNf.com)
第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________醫院 乙方代表：________
日期：________ 日期：________
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