死亡調解協議書

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死亡調解協議書（精選14篇）

　　在現實社會中，協議的使用頻率呈上升趨勢，協議具有法律效力，確立某種法律關系。那么什么樣的協議才是有效的呢？以下是小編為大家收集的死亡調解協議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

死亡調解協議書（精選14篇）

　　死亡調解協議書 1

　　甲方:

　　乙方：，系死者______之妻；，系死者______之父；，系死者______之母。現乙方受死者供養的全體家屬委托，（權限為特別授權：包括承認，放棄，變更，調解與和解）處理______意外死亡的相關善后事宜。【注：死者：______（曾用名：____）身份證號：。】

　　為妥善處理______意外死亡的善后事宜，依據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的'解釋》等有關法律法規，雙方本著平等協商，互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　一、甲方愿意一次性賠償死者喪葬費，死亡撫慰金，被撫養人生活費，家屬精神損失費，交通費等各項費用共計人民幣171000.00元大寫：人民幣壹拾柒萬壹仟圓整。雙方協商期間(截止本協議簽定之日)，死者親屬的住宿費用、餐飲費用甲方愿意全部承擔，尸體在醫院停放產生費用按實際支出由甲方承擔，并由甲方支付死者尸體運輸（從新鄉至死者生前戶籍所在地）所產生的運費。

　　二、甲方履行付款義務后，此事的處理既告終結，甲方不再因此事承擔任何法律責任。乙方就此事保證死者的供養親屬不再以任何形式，任何理由就______意外死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

　　三、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。且本協議的內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　本協議一式份，雙方當事人，見證人，見證律師各持一份，經雙方當事人，見證人，見證律師簽字并按指印后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　見證人：

　　見證律師：

　　_____年_____月_____日

　　死亡調解協議書 2

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　事故經過：

　　_____年_____月_____日_____時許，王_____駕駛黑_________________________號“__________”牌中型普通貨車在__________省(或國)道由北向南行駛至_______________橋處時因超載并未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人張__________受傷，經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。

　　以上事實有__________市公安局交通警察大隊出具的._____公交認字[2_______________]第_________________________號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定王_____負事故全部責任，被害人張__________無過錯行為。

　　現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

　　1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失100000元整(大寫壹拾萬元整)，由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行：________________，戶名：_______________倪__________，賬號：_______________)。余款萬元由甲方在5年內還清，每年支付乙方元，于每年的_____月_____日前一次性支付給乙方。

　　2、本協議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

　　3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

　　4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執行，否則乙方有權要求法院強制執行，并追究甲方的刑事責任。

　　5、違約責任：本協議簽訂之后，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。

　　6、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　______年___月___日

　　死亡調解協議書 3

　　甲方：

　　乙方：

　　代表人：

　　身份證號:

　　丙方:

　　身份證號:

　　丁方：

　　身份證號：

　　甲方職工李同志于______年____月____日醉酒死亡，現甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達成如下協議：

　　1、甲方在已經為乙方墊付4000元費用的基礎上，再一次性向乙方支付補償款____萬元(包含死亡賠償金、被撫養人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助等)。

　　2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問題一次性了結，再無任何其他爭議。

　　3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關系證明以及授權委托書等書面材料的真實性、合法性。如上述文件的真實性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。

　　4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權利，并不得干擾甲方及其工作人員的`正常生產、生活。

　　5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權利，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。

　　5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權利或干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失（包括但不限于訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等），全部由丙方和丁方承擔，甲方不需要承擔任何責任。

　　甲方（蓋章）：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　代表人：

　　____年____月____日

　　丙方：

　　____年____月____日

　　丁方：

　　____年____月____日

　　死亡調解協議書 4

　　甲方：

　　乙方：

　　陳____系甲方員工，其于20____年6月18日上午9點57分離開工廠大門騎摩托車回家，后患病經醫院搶救于20____年6月24日早上5點左右去世。

　　甲乙雙方在不存在欺詐、脅迫、顯示公平、重大誤解、乘人之危等情形下，雙方一致確認____為非因公死亡，并自愿達成以下調解協議：

　　一、甲乙雙方協商一致同意自本協議簽訂之日起，甲方一次性向乙方支付_________元整(大寫：_________元整)(包括但不限于喪葬費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助、經濟賠償金、經濟補償金、保險、醫療費、加班費、工資、交通費、住院伙食補助費等)。乙方自愿放棄其他請求。如甲方法定的賠付金額超過上述金額，則超出部分由乙方自愿放棄，保證不再向甲方主張。上述費用自簽訂協議之日起日內支付。

　　二、自乙方收到上述款項之日起，甲方和乙方之間的所有糾紛全部處理終結，甲方與____供養直系親屬生活困難補助的關系也因一次性賠償完畢而終結。乙方不得再以任何理由或采取任何方式向甲方主張任何權利，以及乙方不得再針對該受傷事實向任何部門或單位主張任何權利。否則，乙方須全額退還甲方已支付的'全部費用，并自愿向甲方承擔100000元的違約金。

　　三、本協議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起成立并生效。甲乙雙方必須嚴格按照本協議約定履行。本協議系雙方真實意思表示，不存在任何可撤銷、可變更或無效的法定情形。

　　四、本協議一式六份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　20_________年_____月_____日

　　死亡調解協議書 5

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　_______年7月13日晚22時30分許，死者廖某和妻子蔣某開貨車到林豐木業總經銷裝運建筑模板，鄧某聘請司機趙某開叉車裝運建筑模板，在裝車過程中，貨車上面層的建筑模板翻落，導致正站在建筑模板上進行墊磚平衡作業的`廖某跌落車下，并被約20塊翻落的建筑模板壓倒，經_________市人民醫院搶救無效死亡。經公安部門調查取證，認為廖某屬于意外死亡事故后，__________街道綜治信訪維穩中心介入調處，組織安監、司法、城北派出所等部門多次協調，認為甲方和死者方都應負部分責任，調處過程中叉車司機趙某拒絕參與調解。經協調，現甲、乙雙方協商一致，達成如下協議以便雙方共同遵守。

　　一、經甲、乙雙方協商，甲方就廖某意外死亡事故責任賠償支付20萬元，鄧某、郭某各自支付賠償款10萬元。

　　二、甲方鄧某于20____年8月_____日，一次性支付17萬元(其中7萬元是郭某支付)賠償款給乙方后，乙方不再就此事追究鄧某任何責任。

　　三、郭某余下3萬元賠償款，乙方另行與其協商，郭某支付余下3萬元賠償款后，乙方不再就此事追究郭某任何責任。

　　甲方：______________

　　乙方：____________

　　___年___月___日

　　死亡調解協議書 6

　　甲方：_______________(系受害人__________父親)，男，_________族

　　________年________月________日出生

　　住址_________省__________市__________鎮__________村__________。

　　甲方：_______________(系受害人__________母親)，女，_________族

　　________年________月________日出生

　　住址_________省__________市__________鎮__________村__________。

　　乙方：_______________(系被告人__________父親)，男，_________族

　　住址_________省__________縣__________鎮__________村

　　電話___________________。

　　鑒于被告人__________犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議：

　　一、__________就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意，并致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。

　　二、乙方作為被告人的.父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣_______________萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自愿放棄，甲方不再向__________及其家屬主張。

　　三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。

　　四、甲方自愿向_______________人民法院表達如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人__________及其父母的道歉和賠償，對__________的犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究__________的刑事責任，請求法院給予_______________改過自新的機會，對被告人__________予以輕判。

　　五、本協議一式叁份，甲乙雙方各執一份，呈交北京市大興區人民法院一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　_______年_______月_____日

　　死亡調解協議書 7

　　甲方：____________，男，____________市東湖區人

　　身份證號：____________，地址：____________

　　法定代表人：____________

　　乙方：____________，男，____________市東湖區人

　　身份證號：____________，地址：____________

　　法定代表人：____________

　　事發經過：20____年5月7日21時10分，黃__駕駛____市____針織制衣廠所有的牌號為贛A2____78號小客車在解放東路____鎮____村段由西向東行駛至道路左側，與代____無證駕駛（后載秦____、戴____）的由東向西行駛的`無牌二輪摩托車發生碰撞，造成代____、秦____、戴____倒地受傷、車輛受損的交通事故。該起事故后經____區交警大隊認定，黃__負本次事故全部責任（詳見《湖公交認字[20____]第0____號道路交通事故認定書》）。

　　今甲乙雙方經過平等協商，自愿達成如下和解協議：

　　一、甲方在其前期已支付乙方生活費1000元、市二院醫藥費41383.87元、南大一附院醫療費7034.8元（共計49418.67元）之外，另行一次性賠償乙方醫藥費、后續治療費、護理費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、摩托車修理費、鑒定費等各項費用合計人民幣捌萬元整（80000.00元）。

　　二、本協議簽訂之后，乙方不得再就本次交通事故所導致的損害（包括因此可能導致的后遺癥）向甲方主張任何權利或要求，此事再與甲方無關。

　　三、在本協議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方交付如下診療資料原件及醫藥費票據原件：

　　（1）代____的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

　　（2）秦____的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

　　（3）戴____的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

　　（4）乙方的所有醫療費收據（共計____張，金額為____元）。

　　四、在本協議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方提供身份證及戶口本復印件。

　　五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣捌萬元付給乙方，乙方均應在收條上簽字并按手印，戴____由其法定監護人代____或者秦____代簽。

　　六、本協議自雙方簽字之日起生效。

　　七、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警部門留一份存檔。三份協議書具有同等法律效力。

　　甲方（簽章）：_______

　　乙方（簽章）：_______

　　___年____月____日

　　死亡調解協議書 8

　　甲方（單位）：_______________

　　法定代表人（負責人）：_______________

　　乙方（死者直系親屬）：_______________

　　身份證號碼：_______________

　　乙方父親（死者）（身份證號碼）于______年____月____日入職甲方，并于______年____月____日凌晨（下班時間）突發疾病死亡，雙方就死者非因工死亡的相關事宜，在平等自愿的`基礎上達成本協議：

　　一、乙方確認：_______________

　　三、乙方指定如下第收款方式：

　　1、現金；

　　2、銀行轉賬：_______________

　　戶名：_______________

　　賬號：_______________

　　開戶行：_______________

　　四、乙方收到上述款項后，甲乙雙方因死者非因工死亡所有事宜一次性處理終結，乙方不得再以任何形式通過任何途徑追究甲方的任何責任。

　　五、若存在除乙方之外的其他第一順序繼承人主張權利，則乙方應當從已收補償款中依法分配給權利主張者，確保其不向甲方主張權利，否則乙方應退還補償款并承擔違約責任。

　　六、乙方應對本協議事項內容保密。

　　七、本協議一式兩份，雙方各執一份，自甲方簽章、乙方簽字之日生效。

　　甲方（蓋章）：____________

　　乙方（簽字）：____________

　　______年____月____日

　　死亡調解協議書 9

　　甲方：

　　乙方：

　　鑒于甲方員工因急性心肌梗塞經醫院搶救無效不治死亡，甲方為體恤死者家屬，特與死者妻子、兒子、女兒及大哥四人(共同作為乙方)在平等自愿的基礎上，經雙方協商一致達成如下協議：

　　1、乙方已經清楚死者死亡屬于急性心肌梗塞導致，對此沒有異議(詳見醫院有關證明)。

　　2、乙方已經清楚并詳細了解到死者在發病至死亡期間，甲方已經及時對死者進行送醫院搶救并支付了所有的搶救和醫療費用，同時也支付了死者張欽松在醫院太平間的停尸費(由20____年元月17日至20____年元月18日止)。

　　3、乙方承認在_____年____月_____日至_____年_____月_____日期間，包括乙方在內的死者親友到甲方所在地料理死者后事所有的花費包括但不限于飛機票、汽車票、吃飯及住宿等費用已經全部由甲方報銷。

　　4、甲方應乙方要求，愿意向死者家屬支付人民幣壹拾萬元整，該款項包括但不限于喪葬補助費、供養直系親屬一次性救助金、一次性撫恤金等費用。

　　5、甲方同意自雙方簽訂本合同后即時將本合同第4條所約定之款項交付乙方，乙方同意自收到該款項后開具收款收據給予甲方。

　　6、乙方同意自收到本合同第4條所約定之款項后，不再向甲方提出任何有關于死者死亡賠償，并承擔以后所發生的`一切費用，包括但不限于：死者停尸費、火化費;所有到甲方所在地的死者親友的伙食費、住宿費及交通費等費用。

　　7、乙方同意自收到本合同第4條所約定之款項后，依法使用并分配該款項。若死者其他家屬對甲方提出有關賠償費用支付或數額等異議，乙方將予以解決，并對因此所產生的法律及經濟后果予以承擔。

　　8、本協議一式四份，甲方壹份，乙方代表各壹份。本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方取得光華醫院死亡報告單復印件存檔。

　　甲方(蓋章)：

　　乙方(簽名)：

　　代表人(簽名)

　　_____年_____月_____日

　　死亡調解協議書 10

　　甲方：______________________。

　　乙方：______________________。

　　丙方：______________________。

　　馬宗果（身份證號___________）系乙方職員，于______________________年9月4日非因工死亡（醫院診斷為腦疝形成珠網膜下腦出血經搶救無效死亡）。為妥善解決馬宗果死亡善后事宜，甲、乙雙方結合國家相關法律規定，本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成如下補償協議：

　　一、喪葬事宜：甲方負責處理死者喪葬的全部事宜（從太平間起到死者安葬完畢為止）。

　　二、補償金額：

　　1、太平間尸體存放及相關費用5400元（伍仟肆佰元整）；火化及骨灰盒費用3080元；運尸費2300元（從神木縣醫院太平間到榆林殯儀館）。

　　2、喪葬費：員工所在單位平均工資3個月的補助（3個月__1876元/月=5628元）。

　　3、一次性困難補助費：員工所在單位平均工資12個月的補助（12月__1876元/月=22512元）。

　　4、家屬來回車費補貼：10580元（壹萬零伍佰捌拾元整）。

　　5、家屬電話費補貼：500元（伍佰元整）。

　　6、發放未領月工資，金額為：______________________

　　三、乙方已代付全部醫院費用、安排家屬賓館食宿費用，該款由乙方全部承擔（如甲方違反本協議，乙方有保留追討之權利）。

　　四、付款方式：乙方一次性支付給甲方現金___________元。

　　五、違約責任：

　　1、乙方遲延付款的'，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

　　六、見證條款：丙方見證雙方全面實際地履行補償協議。

　　七、甲方負責補償款項合理分配，如由此引發爭議，概由甲方負責，與乙方無關。

　　八、協議簽訂執行后，雙方再無其他任何爭議，任何一方不得反悔，不得以任何理由就馬宗果非因工死亡事件對乙方提起訴訟、仲裁，如甲方跟非乙方提起訴訟、仲裁，乙方會積極配合甲方進行訴訟、仲裁。

　　九、本協議一式陸份，甲乙丙雙方各執貳份。

　　甲方（簽名及手印）：______________________

　　乙方（簽名及手印）：______________________

　　丙方（簽名及手印）：______________________

　　______________________年___________月______________________日。

　　死亡調解協議書 11

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　甲乙雙方因________年____月____日在發生交通事故，交警隊作出事故認定書，甲方負事故責任，乙方負事故責任，現雙方協商一致，達成協議如下，共同遵守：

　　一、甲方在協議簽訂_______日內，向乙方支付________元，乙方收款向甲方出具收據；

　　二、本協議為雙方一次性解決本事故糾紛，此后乙方不得因本事故再向甲方要求賠償；

　　三、本協議一式三份，雙方各執一份，交警隊留存一份；

　　四、本協議自雙方簽字生效，甲方未按時向乙方付款，本協議作廢，乙方有權向法院起訴要求賠償。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　委托代理人：_________________

　　________年____月____日

　　死亡調解協議書 12

　　甲方：

　　乙方：

　　身份證號：

　　系死者法定繼承人。

　　20____年________月________________日日，因死亡，現雙方就死亡一案，依據《中華人民共和國勞動法》、《河南省關于調整企業職工和離退休人員因病或非因工死亡待遇等問題的通知》(豫勞社養老〔20____〕36號)，本著公平合理的原則，經雙方友好協商，達成如下協議并遵守執行。

　　第一、乙方保證其是所有法定繼承人的代理人，并已經取得口頭及書面授權，其與甲方簽訂的`本協議對所有法定繼承人均產生法律效力。

　　第二、雙方確認是非因工死亡;

　　第三、乙方自愿放棄就甲方同死者發生及終止勞動關系及因死者非因工死亡事宜所引發的仲裁、訴訟的權利。

　　第四、死亡后火化等事務及一切費用由乙方自行承擔及處理。

　　第五、甲方依法、按雙方友好協商決定，一次性支付給乙方(非因工死亡補償等各項費用)人民幣________元整作為補償。

　　第五、本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方簽名并捺指模：_________________

　　代表人簽名：___________________

　　20________年_____月_____日

　　死亡調解協議書 13

　　甲方：____有限公司

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　乙方：系受害人之(夫)妻或其他第二順序繼承人。

　　現乙方受受害人供養的全體親屬委托處理死亡的相關善后事宜。

　　乙方居民身份證號碼：

　　甲方單位職工，因工作原因于__年__月__日在某處受傷，經搶救無效死亡。于__年__月__日生，供養親屬情況：妻子：姓名出生日期：家庭住址：

　　長(次)子(女)：姓名

　　出生日期：

　　家庭住址：

　　父(母)：姓名

　　出生日期：

　　家庭住址：

　　為妥善處理因公死亡的.善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

　　一、甲方賠償乙方喪葬補助金__元;

　　二、甲方一次性賠償死亡補助金__元;

　　三、供養親屬(子女不滿18歲，父母為無收入或者已辦理退職、退休)一次性補償費用__元;

　　四、其他費用：在上述款項基礎上，甲方自愿另行一次性賠償乙方供養親屬補助金__元。上述一、二、三、四項合計人民幣__元(大寫人民幣__元整);

　　五、上述款項于__年__月__日一次性支付與乙方__名下____銀行賬號：

　　六、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　七、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　八、本協議一式四份，甲乙雙方各執兩份，公安機關留存四份。

　　甲方：(簽章)

　　委托代理人：

　　乙方：(捺印)

　　身份證號：

　　見證人：(注明與受害人之間的關系)

　　__年__月__日

　　死亡調解協議書 14

　　甲方：

　　乙方：系______之父親

　　身份證號碼：

　　系______之母親

　　身份證號碼：

　　系______之妻子

　　身份證號碼：

　　系______之子

　　身份證號碼：

　　法定監護人，系______在郭連成（系______的舅舅）帶領下未經允許擅自進入甲方工地，于20___年7月19日突發疾病，經 ____市第二人民醫院搶救無效當日死亡。依據《民法通則》、《合同法》及相關法律法規及司法解釋，現甲方本著人道主義、和諧社會的原則，與乙方在平等、自愿的基礎上經協商一致，雙方自愿達成如下協議：

　　一、甲方同意一次性支付乙方死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、精神撫慰金等費用共計300000.00元（大寫：叁拾萬元整），于20___年8月1日全部付清(已過付)。

　　二、甲方已支付乙方因搶救______所產生的醫療費用、家人食宿費等費用共計4700.00元(肆仟柒佰元整)。

　　三、乙方及其他親屬不得再就______意外死亡事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向任何其他部門、機關透露、投訴本事件或提任何異議；不得做任何有損或影響甲方及事故發生地點相關單位聲譽的行為。如乙方違反上述約定，則構成違約，承擔相應法律責任及后果。

　　四、甲方支付相關款項后，乙方自行分配。如由此引發爭議，由乙方自行處理，與甲方無關。

　　五、乙方四人保證并確認其為死者______的全部近親屬。乙方清楚了解自己在本協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士。

　　六、本協議的`簽訂并不直接或間接的表示乙方認可甲方對此事件負有過錯或法律責任。

　　七、違約責任

　　1、乙方違反本協議第三條約定內容，則構成違約，需退還甲方人民幣_____元。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費用、交通、通訊、誤工（按200元/天）、公證、律師費。

　　八、爭議解決

　　如甲、乙雙方發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，甲、乙雙方約定由____________法院依法審理。

　　九、上述協議系甲乙雙方真實意思表示，不存在欺騙、脅迫行為。本協議經雙方簽字后即生效。