工傷申請書

　　在經濟飛速發展、人們往來越來越密切的今天，申請書在現實生活中使用廣泛，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。寫申請書時理由總是不夠充分？下面是小編為大家收集的工傷申請書，歡迎閱讀與收藏。

工傷申請書1

尊敬的金寨鎮政府領導：

　　我叫xxx，男，漢族，出生于1953年5月，家住郭家灣村一組，20xx年元月至20xx年9月在原金寨鄉政府廣播站工作，20xx年因公受傷，現就當時具體情況做以說明：

　　1970年元月由于鄉政府廣播站缺人，無法開展工作，同月我被召入。20xx年3月鄉政府決定整理小金河口至原洪慶村廣播主干線，在一次上桿架線時，電桿突然折斷，我從電桿上摔倒在地，昏迷不醒持續一個多月，當時兩根肋骨骨折，頭部嚴重受傷，在神河衛生院住一個多月清醒后，轉到原張河衛生院治骨傷，七個月后稍有好轉，就帶病走向工作崗位，也因此次受傷無法正常工作于20xx年9月回家。

　　回家后經常體弱多病，干不了重活，這么多年來共產黨的政策越來越好，但從來沒有向我傾向過，連低保都沒有享受過。現年齡以大，家庭經濟無保，特向政府部門申請給予政策優惠，在此我請領導幫我解決現在的困難。

　　此致

敬禮

　　申請人：xxx

　　20xx年2月25日

工傷申請書2

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書3

　　申請人：張××，男，漢族，1969年×月×日出生，戶籍所在

　　地湖南省新邵縣坪上鎮小溪村××號。身份證號碼：4305221969××××××111。

　　被申請人：東莞市××××大酒樓有限公司，住所地：東莞市南城區×××路××××大廈×××樓。

　　法定代表人：李××，該公司總經理。

　　被申請人：王××，男，xxxx年×月×日出生，廣東省梅縣人，現住東莞市虎門鎮××××花園××苑××號，身份證號碼：4414211973××××5916，系東莞市虎門××××維修店業主。

　　再審訴訟請求：

　　一、撤銷（20xx）東中法民一終字第4741號民事判決書；

　　二、判決被申請人對申請人的下列損失承擔連帶賠償責任；

　　1、醫療費34286元（含康復費、整容費），2、誤工費16168.5元，3、陪護費1560元和住院伙食補助費1506元（含適當的營養費），4、殘疾人生活補助費71117元，6、鑒定費550元，

　　7、被撫養人生活費85680元，8、交通費4081元，9、精神損害撫慰金50000元；

　　以上合計264948.5元，減去被申請人王××已支付的醫療費23000元和按判決書支付的賠償款46612.46元，倆位被申請人還需向申請人支付195336.04元。

　　三、訴訟費全部由被申請人承擔。

　　事實和理由如下：

　　一、原審法院認定的基本事實有誤

　　根據我國《電力供應與使用條例》第37條，結合《承裝（修、試）電力設施許可證管理辦法》，倆位被申請人簽訂的《東莞市酒樓公司空調安裝工程（人工費承包施工協議）》屬于無效合同。

　　被申請人王××本系東莞市虎門××××維修店的業主，不具備承裝(修、試)電力設施許可證的資質，不可以從事電力設施的安裝、維修或者試驗業務，其作為乙方在《東莞市酒樓公司空調安裝工程（人工費承包施工協議）》（以下簡稱《協議》）上簽名后卻公然加蓋了以“××××機電工程有限公司”的法人名義出具的公章。被申請人東莞市××××大酒樓有限公司（以下簡稱酒樓公司）存在非法發包的行為；故此顯示兩位被申請人存在著共同的主觀過錯。

　　被申請人王××任何將申請人轉化成獨立的承包人的行為均屬無效，雙方只能形成雇傭關系或事實上的勞動關系。申請人有實際工作經驗而無《電工進網作業許可證》，無論是在專業資質上、在用工地位上、在組織歸屬上及在對外承擔責任方面，都只能充當被申請人王的雇員或幫工或助手。

　　二、原審法院適用法律確有錯誤，確定民事責任時既違背了法律的規定，又明顯的違背了當事人的約定

　　本案應適用《安全生產法》、《電力法》、《電力供應與使用條例》、《電力監管條例》、《供電營業規則》、《用電檢查管理辦法》、《用電安全導則》等法律法規和規章制度，明確酒樓公司在用電行業規則方面和超合同用電方面存在何種過錯和相應的法律責任。

　　作為電力設施或者建筑物等物件的所有人和管理人，根據我國《民法通則》第126條，酒樓公司應證明自己沒有任何過錯。但原審法院卻將證明酒樓公司存在過錯的舉證責任完全推給申請人，適應法律有誤，認定的事實也是將錯就錯。

　　其次，本案應適用倆位被申請人在《協議》中對安全職責的約定。《協議》第二條第1款、第2款分別明確了倆位被申請人的職責。最后，酒樓公司的供用電合同雖與《協議》隸屬不同的法律關系，但其履行結果與《協議》相關。酒樓公司負有采取一系列措施來配合供電人保證用電安全以符合條例要求的義務，譬如，嚴格按照國家或電力行業標準，設計、安裝、檢修、運行和維護用電設施等等。

　　三、法官在行使釋明權時存在消極對待和行使過度兩種極端情況首先，法官消極對待釋明權。對于東莞市人民政府作出的東府復決[20xx]011002號行政復議決定書確定的申請人“王張其于XX年8月22日20時在酒樓公司酒店二樓檢查空調時不慎被電擊傷。”的事實，原審法院還作反向的誘導性啟發，促使申請人就其“觸電掉地的事實”予以證明。根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第四條、《民法通則》第123條、第126條，倆位被申請人應承擔舉證責任。原審法院卻將上述舉證責任分配給申請人，這種臨時心證及相關法律見解，剝奪了申請人的程序參與權，造成了突襲分配舉證責任和突襲裁判。申請人提交了《申請法院調查取證申請書》，但原審法院既沒有行使舉證釋明權，又沒有事后予以調查。其次，原審法院過度行使了釋明權。申請人在訴請中雖有矛盾不明之處，即“誤工費1347元（計算至定殘之日起為224天，參照建筑安裝業26346元/年標準計算）”，但依據申請人提供的計算標準本應得出誤工費損失為16168.50元。原審法院行使釋明權過度，將本屬辯論主義領域的誤工費數額問題視為當事人的處分行為，以剝奪申請人辯論權的形式造成了代替申請人行使處分權的法律后果。程序保障指向型積極釋明模式要求法官為保證“當事人主導原則”真正發揮作用需適時地向申請人提供建議和意見。法官在訴訟過程中作出的任何牽涉申請人利益的主動行為都不得違反對審原則，應當賦予申請人陳述的機會，應當使當事人作出充分完整的法律上和事實上的說明。最后，為了實現侵權行為法“有損害，就有救濟”的功能，侵權行為人必須證明誰是真正的加害人才能免除責任，法院對此并未釋明相關的法律見解。

　　四、原審法院基本上不支持申請人提出的5萬元精神損害撫慰金對受害人未來的收入損失，各國法律普遍規定應當給予賠償。關于此類賠償的計算，原則上賠償的數額應當為其受傷后實際可能獲得的收入與如果不受傷其本應獲得的可能收入之間的差額。對于侵權導致的機會喪失，當某種機會是一種很可能發生的機會時，換言之，當一種機會根據事物的通常發展過程是存在的時，對該機會損失導致的損害應當給予賠償。申請人僅獲得了一部分名義性賠償金，對其實質性損害賠償原審法院基本上不予以支持。由于他人的`侵權行為而遭受損害的當事人在依侵權行為的性質和現時的情形所允許的確定性（根據原審法院因申請人的實際經驗而對其獨立承攬人的擬定），證明了損害的程度以及能適當地彌補其損失的賠償額后，根據侵權法中的“填補損失”或者“填平損害”的原則有權就該損失獲得補償性的損害賠償金。

　　xxxx年7月1日最高人民法院《關于審理涉及海上人身傷亡案件損害賠償的具體規定（試行）》。

　　第7條規定：“海上人身傷亡賠償的最高限額為每人80萬元人民幣。”xxxx年8月5日實施的《廣東省實施〈消費者權益保護法〉辦法》第31條對侵害人格尊嚴或者侵犯人身自由的規定了5萬元以上的精神賠償。XX年3月7日，《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》規定了精神損害撫慰金。最高人民法院同意一些地方立法機關和高級人民法院對精神損害賠償作出比較具體的規定，認為這與司法解釋的指導思想沒有原則沖突。《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第28條限定了年賠償總額；但本案應優先適用《最高人民法院關于審理觸電人身損害賠償案件若干問題的解釋》對年賠償總額并未做限定的規定，因為引發此類糾紛的商事侵權人是法人和個體工商戶，而本案申請人為弱勢的未享受工傷社保等國民待遇的農民工。XX年的憲法修正案規定：“國家尊重和保障人權。”申請人39歲即構成四級傷殘，根據司法鑒定書，“損傷致被鑒定人張××l1椎體壓縮爆裂骨折，有骨塊進入椎管，椎管狹窄，伴有雙下肢不完全性癱瘓，如傷者腰骶及臀部感覺減退，下腹壁及提睪反射減退，雙下肢肌力4ˉ級，雙足背屈，趾屈肌力3級，雙足趾屈伸肌力力0～1級，足趾活動障礙，致使傷者雙下肢乏力，提抬困難，步態慢跚，馳緩，活動吃力”。申請人數十年由傷殘導致的羞辱感、疼痛或羞辱的強烈程度，其實際延續的期間或可能延續的時間之長，以及其可以預期的后果之大，對兒女生活負面影響之深而為內疚之烈，請貴院明察。

　　綜上所述，因東莞市中級人民法院（20xx）東中法民一終字第4741號民事判決書存在如下符合再審條件的法定情形：1、認定的基本事實缺乏證據證明；2、對審理案件需要的證據，當事人因客觀原因不能自行收集，書面申請人民法院調查收集，人民法院未調查明收集的；3、適用法律確有錯誤的；4、確定民事責任明顯違背當事人的約定，又違背了法律的規定；5、未正確行使釋明權而明顯違背（民事訴訟法的）立法本意；6、違反法律規定，剝奪了當事人的辯論權利。故懇請貴院拔屈辱于既判，如所請于重審；掃法務之迷失而立新規，糾審判之偏差而樹典型。

工傷申請書4

　　一、先到（市）縣、區勞動和社會保障局社會保障科領取工傷申請認定表，并詳細填寫表格，其中包括要求所在企業蓋章同意傷者進行工傷鑒定。

　　二、因工傷申請勞動能力鑒定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：

　　（一）醫療終結前已經作出工傷認定的，應當在醫療終結后三十日內提出申請；

　　（二）醫療終結后作出工傷認定的，應當在作出工傷認定后三十日內提出申請；

　　（三）申請舊傷復發鑒定的，應當在病情發生后治療終結前提出。

　　三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關規定的時限提出申請。

　　四、自勞動能力鑒定結論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復查鑒定。

　　被鑒定人或其近親屬提出申請的，被鑒定人應已滿最短工傷醫療期且病情相對穩定；

　　用人單位單獨申請的，被鑒定人應已滿最長工傷醫療期且病情相對穩定。

　　受傷嚴重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力鑒定委員會進行傷殘鑒定。根據工傷鑒定結果，傷者可以得到因工傷引起的有關損失補償。

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

工傷申請書5

　　申請人：_________________，_________男/女，_________族，生于_____________年_____月__________日，住_____________.

　　被申請人：_____________公司。

　　法定代表人：______________

　　委托代理人：_________________有無都可

　　請求事項：

　　_________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中，因_________________導致陳__________________，造成申請人陳__________受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：_____________.

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

此致

________________勞動和社會保障局

　　申請人：______________

　　______________年__________月__________日

工傷申請書6

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。

　　事實及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年xx月xx日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年xx月xx日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書7

　　一、工傷待遇仲裁申請書

　　請求事項:

　　裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元,停工留薪期工資21600.00元,一次性傷殘補助金21600.00元,醫療補助金和傷殘就業補助金43953.00元,總計90153.00元。

　　事實與理由:

　　20xx年3月,被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。20xx年5月12日下午,申請人王某在處理輸送帶故障時,不慎右手伸入輸送帶受傷。經四川大學華西醫院診斷:1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認定,20xx年11月30日,巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認【20xx】263號】。20xx年11月5日,巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘,無護理依賴。

　　申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事,而被申請人拒絕支付相應費用。現根據《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,享受以下待遇:(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,標準為:七級傷殘為12個月的本人工資,……(二)勞動合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動合同的,由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。因此,被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據川府發[20xx]42號第8條第2款規定,被申請人所在工傷保險統籌地巴中市20xx年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市20xx年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個月醫療補助金和傷殘就業補助金為43953.00元。

　　同時,被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用。現申請人根據《工傷保險條例》第29、31、35條,四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發〔20xx〕42號)第8條第2款之規定,依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第27條規定,特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。

　　二、工傷賠償仲裁時效的概念和特征

　　時效是指一定的事實狀態持續存在一定時間后即發生一定法律后果的法律制度。仲裁時效是權利人通過申訴程序請求勞動爭議仲裁委員會保護其勞動權利 的有效時限。在規定的期限內,根據權利人請求,勞動爭議仲裁委員會對其勞動權益予以保護,對義務人應履行義務予以裁決強制履行。如果權利人不主張權利,在 申訴時效屆滿后,勞動爭議仲裁委員會對權利人的勞動權益不再加以保護,對義務人的義務,也不再裁決強制履行。

　　工傷賠償的仲裁時效即是指在已經確認了勞動者和用人單位存在勞動關系的前提下,勞動者的事故傷害經確認為工傷,其在一定的時效期限內向勞動爭議仲裁委員會提起要求工傷賠償的仲裁請求的時效期間。

　　工傷賠償的仲裁時效具有以下四個方面的突出特征:第一,從工傷賠償仲裁時效的前提看,必須是用人單位的勞動者受到了工傷,從其受工傷后的某一時 間點開始起算。第二,在仲裁時效超過后權利人所喪失的并非是向勞動爭議仲裁機構申請仲裁的權利,權利人仍有權向勞動爭議仲裁機構申請仲裁,不過勞動爭議仲 裁機構不再保護其權利;第三,工傷賠償仲裁時效具有強制性,法律關于仲裁時效的規定,屬于強制性規范,當事人不得協議排除對仲裁時效的適用,也不得協議變 更仲裁時效的期間;第四,工傷賠償仲裁時效具有特殊性,即是指工傷賠償仲裁時效不同于其他勞動爭議仲裁案件的時效,其起算點有所不同。

　　三、工傷保險繳納范圍

　　根據《工傷保險條例》的規定,工傷保險的適用范圍包括中華人民共和國境內的企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶。公務員和參照公務員法管理的事業單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病的,由所在單位支付費用。具體辦法由國務院社會保險行政部門會同國務院財政部門規定。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規定,職工有下列情形之一的,應當認定為工傷:

　　(一)在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的;

　　(二)工作時間前后在工作場所內,從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

　　(三)在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;

　　(四)患職業病的;

　　(五)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;

　　(六)在上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;

　　(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

　　同時,根據本條例第十五條的規定,職工有下列情形之一的,視同工傷:

　　(一)在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;

　　(二)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;

　　(三)職工原在軍隊服役,因戰、因公負傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復發的。

工傷申請書8

　　申請人：汪某某，男，1969年5月9日生，漢族，無業，住南京市xxxxx。

　　被申請人：南京市勞動和社會保障局

　　法定代表人：刁xx，職務：局長。

　　請求事項：

　　請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于20xx年9月27日發生的事故傷害屬于工傷。

　　事實與理由：

　　xx年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號《工傷認定決定書》，對汪學明于20xx年09月27日發生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：

　　一、該工傷認定書認定事實不清，證據不足。

　　申請人在事故發生時就職于南京xx餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業已認定。而被申請人將申請人職業定為生產運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發生當天，大概在8點多，學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據《工傷保險條例》等相關法律規定申請人的此種情況應認定為工傷。

　　另外，被申請人僅根據南京xx餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：

　　在一、二審訴訟階段，南京xx餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關系，且不承認申請人在南京xx餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京xx餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經律師調查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言，一份為南廣學院門衛的證言，2份證言均證明申請人20xx年8月至10月在南廣學院工作。另外，南京xx餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與xx公司法定代表人張國珍有親屬關系。此證人出庭作證，否認申請人20xx年9月份在南京xx餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認識申請人。但，事后事實證明，申請人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動關系。因此，申請人認為，南京xx公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，南京xx公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與xx公司法定代表人存有利害關系，故申請人認為xx公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

　　現申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復議，請求依法支持申請人的復議請求。

此致

　　江蘇省勞動和社會保障廳

申請人：xxx

　　20xx年x月x日

工傷申請書9

　　申請人：XX，男，19XX年8月12日生，漢族。

　　工作單位：山西省XX縣XX公司。用工性質：聘任制。

　　住址：山西省XX縣XX鎮XX村.

　　被申請人：山西省XX縣XX公司

　　地址：山西省XX縣

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：

　　1、一次性醫療補助金3000元×18月;

　　2、一次性就業補助金3000元×9月;

　　3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由：

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經XX縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經XX市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

　　XX縣勞動仲裁委員會

　　申請人：XXX

　　時間：20xx年X月X日

工傷申請書10

　　申請人： ，男，生于 年 月 日，漢族，初中文化， 縣 鎮 村 組人，居民身份證號 ，現長期居住在 樓西單元 室，電話

　　務工單位： 有限公司。

　　法定代表人： ，電話

　　組織機構代碼證：

　　工地住所地：

　　申請請求：

　　請洋縣人力資源和社會保障局，依據申請人的請求，依法對申請人受傷認定為工傷。

　　申請的事實和理由：

　　申請人于 年 月 日和務工單位 樹堂農業發展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人受務工單位的派遣，座單位雇傭的 所有的陜 號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區五里鎮路段和安康的陜 號車主 駕駛的車相撞，發生交通事故，致申請人受傷，申請人在安康市中心醫院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

　　1、頸Z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。

　　2、右側肩胛骨骨折。

　　3、右側鎖骨骨折。

　　4、閉合性胸部損傷。

　　5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。

　　該事故經安康市漢濱區交警大隊于20xx年6月18日向申請人及駕駛員 ，駕駛員 送達了(20xx)年第126號道路交通事故認定書，認定 負責主要責任， 負責次要責任。申請人 不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向 送達了書面復核結論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人的傷經漢中漢輝法醫司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫學司法鑒定意見書顯示《被鑒定人 多發性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側肩胛骨骨折，現右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內固定(手術)治療費用評估為6000元，住院天數為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內固定取除(手術)治療費用評估為7000元，住院天數為20天。

　　該交通事故申請人已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以(20xx)判決書，確定了 及 車輛所投保的中華聯合保險公司安康市支公司， 各自應承擔的理賠責任，現已兌現結案。

　　申請人現已成半殘廢之人，申請人是給務工單位因工作而被單位派出工作期間發生的車禍，依據國務院(20xx年4月27日國務院令第375號分布的根據20xx年12月20日《國務院關于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項認定工傷的法律規定。申請人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應認定為是工傷性質。

　　在申請人和務工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人特向貴局申請，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務工者，勞動者的合法權益為盼。

　　此致

敬禮!

　　XXX

　　20xx年x月x日

工傷申請書11

　　被申請人：********有限公司。

　　法定代表人：**

　　委托代理人：**電話：153******33

　　請求事項：依法認定申請人**的受傷為工傷。

　　事實及理由：**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發包給********有限公司，在整理過程中，*******有限公司于二**年五月十日聘用申請人**到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申請人**在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致**從跳板上翻落下來，造成申請人**受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1腹部外傷，腹腔內出血；

　　2外傷性脾破裂

　　3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。此致 **縣勞動和社會保障局**

　　申請人：**

　　二**年七月**日

　　二、工傷死亡認定條件

　　《工傷保險條例》第三章對工傷范圍作出了規定，凡符合下列情形之一的，應認定為工傷或視同工傷。

　　第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

　　（1）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；

　　（2）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

　　（3）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

　　（4）患職業病的；

　　（5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；

　　（6）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；

　　（7）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

　　第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：

　　（1）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；

　　（2）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

　　（3）職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。

　　職工有前款第（1）項、第（2）項情形的，按照本條例的有關規定享受工傷保險待遇；職工有前款第（3）項情形的，按照本條例的有關規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

　　第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：

　　（1）故意犯罪的；

　　（2）醉酒或者吸毒的；

　　（3）自殘或者自殺的。

　　三、工傷死亡認定流程是怎樣的

　　（一）提出申請

　　用人單位應當在自事故傷害發生之日起30日內，向統籌地區人社局提出工傷認定申請。

　　用人單位未在規定的時限內提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日起1年內，向統籌地區人社局提出工傷認定。

　　提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》，并提交下列材料：

　　1、本人身份證或者社保卡復印件；

　　2、勞動、聘用合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）、人事關系的其他證明材料；

　　3、死亡證明；

　　4、有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：

　　（1）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

　　（2）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門、證明或者人民法院裁定、判決書；

　　（3）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門《道路交通事故責任認定書》或者人民法院裁定書；

　　（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；

　　（5）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門、公安機關、見義勇為或者其他相關部門的證明；

　　（6）在停工留薪期死亡的，提交勞動能力鑒定委員會工傷與死亡關聯性鑒定結論。

　　提交復印件的，需要把原件呈送人社局審驗。

　　（二）受理申請

　　人社局收到工傷認定申請后，應當在15日內對申請人提交的材料進行審核，材料完整的，作出受理或者不予受理的決定；材料不完整的，應當以書面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料。申請人補正材料后，在15日內作出受理或者不予受理的決定。

　　社會保險行政部門決定受理的，應當出具《工傷認定申請受理決定書》；決定不予受理的，應當出具《工傷認定申請不予受理決定書》。

　　（三）調查核實

　　門受理工傷認定申請后，可以根據需要對申請人提供的證據進行調查核實。人社局進行調查核實時，應當由兩名以上工作人員共同進行，并出示執行公務的證件。有關單位和個人應當予以協助和配合，據實提供情況和證明材料。

　　（四）作出決定

　　人社局應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定，出具《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》。其中，對于事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，應當自受理工傷認定申請之日起15日內作出工傷認定決定。

　　人社局受理工傷認定申請后，作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時限中止，并書面通知申請人。

　　（五）送達決定

　　人社局應當自工傷認定決定作出之日起20日內，將《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》送達受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位，并抄送社會保險經辦機構。

　　《認定工傷決定書》和《不予認定工傷決定書》的送達參照民事法律有關送達的規定執行。

　　職工或者其近親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

工傷申請書12

尊敬的公司領導：

　　我是XX部門，XX月XX日因原因負工傷，經治療現基本恢復。現在我決定辭職了，辭職之前請公司與我將醫藥費用結清，總共治療費用X元，其中保險公司已賠付X元，余下X元請公司給予報銷為感。特此申請！

此致

敬禮！

　　辭職人：x

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書13

　　申請人：________，性別：_________民族：_________，____________年______月______日出生，住址：_______，________有限公司員工，聯系電話：_________，職務____________

　　被申請人：_________________有限公司，法定代表人：_________________

　　請求事項：_________________

　　請求依法認定申請人_________年______月______日所受傷屬工傷性質。

　　事實和理由：_________________

　　__________年_____月，__________有限公司實施線路改擴建工程，__________以有限公司名義承包該工程。

　　_________年______月______日，_______________有限公司聘用申請人__________在該工地從事工作。雙方雖未簽訂書面勞動合同，但申請人已與被申請人形成了事實上的勞動關系。

　　_________年______月______日下午_____時許，申請人__________在工作中因電線桿上的吊線脫落，致申請人__________左膝關節錯位，交叉韌帶嚴重損傷，左腓總神經嚴重損傷。事故發生后，申請人__________先后經醫院、醫院等地治療，于_________年______月______日出院。

　　申請人認為，申請人已與被申請人形成了合法的勞動關系，在工作時間、工作崗位上受傷，符合《工傷保險條例》第十五條(一)項之規定，應認定為工傷。為此，特申請貴局依法認定為工傷。

此致

　　____________________勞動局(掛靠公司注冊地)

　　申請人：_________________

　　_________年______月______日

　　附：

　　1.申請人身份證復印件1份

　　2.醫療診斷證明1份或是出院記錄單復印件1份

　　3.證人證言(證明存在勞動關系)

工傷申請書14

　　申請人：被申請人：

　　法定代表人：ⅩⅩⅩ，職務：董事長。請求事項：

　　申請先予執行被申請人ⅩⅩ公司向申請人支付拖欠的工資合共XX元。

　　事實和理由：

　　申請人ⅩⅩ與被申請人ⅩⅩ公司勞動爭議糾紛一案，于Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日佛山市順德區勞動爭議仲裁委員會申訴，佛山市順德區勞動爭議仲裁委員會于X年X月X日受理了申訴。ⅩⅩ與ⅩⅩ公司之間勞動法律關系明確，被申請人拖欠申請人工資將近一年，致使申請人及其家人的生活陷入了困難之中，并給申請人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及傷害，不先予執行將使申請人的生活受到嚴重影響；而且被申請人由逃跑拒絕支付工資的情形，不先予執行將導致日后無法執行，嚴重損害申請人的合法權益。為緩決申請人目前生活的燃眉之急，特根據《勞動爭議調解仲裁法》第44條規定及《中華人民共和國民事訴訟法》第九十七條的規定，特向佛山市順德區勞動爭議仲裁委員會申請對被申請人ⅩⅩ公司強制先予執行。

　　此致佛山市順德區勞動爭議仲裁委員會

申請人：

　　Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日

工傷申請書15

　　工傷賠償仲裁申請書

　　申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

　　身份證號：×××××××××××××××

　　工作單位：××××××××××××

　　住 址：××××××××××××

　　電 話：××××××××

　　被申請人：×××××××××

　　地 址：×××××××××

　　法定代表人：×××

　　電 話：××××××××

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

　　1.工傷鑒定費用為：

　　2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

　　3.一次性就業補助金為：×月*×元/月=×元

　　4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

　　5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元

　　6.住院護理費為：×天*×元/天=×元

　　7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

　　8.交通費：

　　9.住宿費：

　　10.經濟補償金為：×月*×元/月=×元

　　事實與理由：

　　×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

　　×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

　　×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

　　此致

　　長沙市勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

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