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工傷事故引發經濟糾紛申請書

時間:2022-09-14 17:28:29 申請書 我要投稿

工傷事故引發經濟糾紛申請書

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工傷事故引發經濟糾紛申請書

  申請人:______________,性別:______________,民族:_________________,,生于_____________年_____月__________日,住_____________。

  被申請人:_____________公司。

  法定代表人:______________

  委托代理人:_________________有無都可

  請求事項:_________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷。

  事實及理由:______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致陳___________________,造成申請人陳__________受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:_____________。

  由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷。

此致

  ________________勞動和社會保障局

  申請人:______________

  _____年__________月__________日

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