事業單位工傷仲裁申請書

　　在這個高速發展的`時代，用到申請書的地方很多，我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！以下是小編收集整理的事業單位工傷仲裁申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　申請人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生，身份證號：_____________

　　工作單位：_________________

　　住址：_________________

　　電話：_____________

　　被申請人：_________________

　　地址：_________________

　　法定代表人：______________

　　電話：_____________

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為_____級傷殘，平均工資為_____元/月，申請人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入職至_____年_____月_____日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：_________________

　　1.工傷鑒定費用為：

　　2.一次性傷殘補助金為：______________月_____元/月=_____元

　　3.一次性就業補助金為：______________月_____元/月=_____元

　　4.一次性傷殘補助金為：______________月_____元/月=_____元

　　5.住院伙食補助為：______________天_____元/天=_____元

　　6.住院護理費為：______________天_____元/天=_____元

　　7.停工留薪為：______________月____元/月=_____元

　　8.交通費：_________________

　　9.住宿費：_________________

　　10.經濟補償金為：______________月_____元/月=_____元

　　事實與理由：

　　_____年_____月_____日_____分左右，員工_______________在__________工作時，不慎___________________。當天送入________________醫院進行救治，_____年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為：_________________。

　　_____年_____月_____日________市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

　　_____年_____月_____日________市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

此致

　　___________勞動仲裁委員會

　　申請人：________________

　　___________年_______月_____日

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