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受傷賠償協議書

時間:2024-05-28 11:40:20 賠償協議書 我要投稿

受傷賠償協議書(薦)

  在我們平凡的日常里,協議在生活中的使用越來越廣泛,簽訂協議是解決糾紛的保障。一般協議是怎么起草的呢?下面是小編為大家收集的受傷賠償協議書 ,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

受傷賠償協議書(薦)

受傷賠償協議書 1

  甲方:__________________,身份證號碼:__________________。

  乙方(傷者):__________________,女,身份證號碼:__________________。

  監護人:__________________,身份證號碼:__________________,__________________系傷者。

  乙方于:_____年_____月_____日在甲方經營的____項目游玩時發生意外受傷事件,依據有關法律法規,并結合受傷情形,雙方本著平等協商、互諒互讓的.原則,經協商達成協議如下:

  一、甲方愿一次性補償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣捌萬元整(¥80000.00元)。

  二、上述費用支付給乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

  三、甲方履行付款義務后,此事的處理即告終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  六、本協議為一次性終結處理協議,協議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。

  七、本協議書壹式貳份,雙方各執壹份,經雙方當事人簽字或捺指印后生效。

  甲方:(蓋章)__________________

  乙方:__________________

  日期:_____年_____月_____日

受傷賠償協議書 2

  甲方:_______

  乙方:_______

  乙方于20__年10月在工作期間不慎發生傷害事故,腳部受傷。事后,甲方立即將乙方送往醫院治療,并妥善處理與解決乙方受傷事宜。20__年3月28日,經乙方主動提出,要求甲方給予一次性賠償傷害費用,甲乙雙方本著平等自愿、友好協商一致的原則,達成如下協議:

  1、甲乙雙方此日簽訂的'協議。

  2、經甲乙雙方友好協商同意,甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用,由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣60000元(大寫:陸萬元整),由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

  3、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

  4、甲乙雙方簽署本協議后,終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

  5、本協議一式三份,甲乙雙方與中間人各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

  6、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應均以此為斷,全面切實履行所有約定項目與內容,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  甲方:_______

  乙方:_______

  中間人:_______

  _____年____月____日

受傷賠償協議書 3

  甲方:

  乙方(傷者): 女

  身份證號碼:

  監護人:

  身份證號碼:

  系傷者 。

  乙方于 年 月 日在甲方經營的XX項目游玩時發生意外受傷事件,依據有關法律法規,并結合受傷情形,雙方本著平等協商、互諒互讓的原則,經協商達成協議如下:

  一、甲方愿一次性補償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣捌萬元整(¥80000.00元)。

  二、上述費用支付給乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

  三、甲方履行付款義務后,此事的處理即告終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的`結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  六、本協議為一次性終結處理協議,協議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。

  七、本協議書壹式貳份,雙方各執壹份,經雙方當事人簽字或捺指印后生效。

  甲方:(蓋章)

  乙方:

  日期: 年 月 日

受傷賠償協議書 4

  甲方:______________________________________

  乙方:______________________________________

  乙方于____________年____________月____________日在工作期間不慎發生傷害事故,________________________。事后,甲方立即將乙方送往醫院治療,并妥善處理與解決乙方受傷事宜。____________年____________月____________日,經乙方主動提出,要求甲方給予一次性賠償傷害費用,甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則,達成如下協議:

  1、甲乙雙方____________年____________月____________日簽訂的賠償協議。

  2、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元(大寫:人民幣__________________元整),已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的`任何費用。

  3、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣____________元(大寫:__________________元整),由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

  4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

  5、甲乙雙方簽署本協議后,終止雙方的權利和責任。乙方不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

  6、本協議一式____________份,甲乙雙方與中間人各執____________份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

  7、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應均以此為斷,全面切實履行所有約定項目與內容,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  甲方(簽章):____________________________

  聯系電話:__________________________________

  ________________年__________月__________日

  乙方(簽章):_________________________________

  聯系電話:______________________________

  ________________年__________月__________日

受傷賠償協議書 5

  甲方:_________

  乙方:_________

  于________年____月____日在甲方經營的XX景點游玩時發生意外受傷事件,依據有關法律法規,雙方本著平等協商、互諒互讓的.原則,經協商達成協議如下:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣肆仟元整(¥4,000.00元)。

  三、上述費用支付給乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

  五、甲方履行付款義務后,此事的處理即告終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  八、本協議為一次性終結處理協議,協議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。

  九、本協議書壹式貳份,雙方各執壹份,經雙方當事人簽字或捺指印后生效。

  甲方:________乙方:________

  日期:________年____月____日

受傷賠償協議書 6

  甲方:

  乙方(受傷人):

  帶工人:

  帶工人唐堂,在濟寧市中級法院審判樓裝修期間帶領的工人王孝娥于20xx年7月20日在自己工作范圍內挪架時,不慎碰傷。甲方立即叫來120急救車送醫院住院治療,到20xx年8月4日痊愈出院。經三方協商,達成如下終結協議。

  1、甲方本著人道、幫助照顧的原則給予乙方一定的'補償。

  2、醫院收取的治療費由甲方負責到20xx年8月3日。乙方出院后,甲方一次性付給柒仟元整(小寫7000元),作為誤工費、后期治療費以及20xx年8月3日醫院費用、等費用。現一次性終結。乙方出院后再出現的一切問題甲方均不再負責。

  3、乙方必須無條件配合甲方辦理保險賠付工作,賠付的資金歸甲方所有。

  4、本協議自簽訂之日起生效。

  5、本協議一式三份,三方各執一份,具有同等法律效力。

  甲方及代表:(簽字)

  身份證號碼:

  乙方代表:(簽字)

  身份證號碼:

  帶工方代表:(簽字)

  身份證號碼:

  簽訂地點:

  簽訂日期:20xx年8月3日

受傷賠償協議書 7

  甲方:______________________

  身份證號碼:_________________________________

  乙方:______________________

  身份證號碼:_________________________________

  乙方于____________年____________月____________日在____________期間因____________導致____________。事后,甲方立即將乙方送往醫院救治,并支付乙方治療所需費用,同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜,F經乙方主動提出,要求甲方給予一次性傷害賠償費用,故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則,達成如下一次性賠償協議:

  1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元(大寫:人民幣________________________元整),已由甲方全部支付給乙方;本協議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

  2、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),共計人民幣____________元(大寫:________________________元整);由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

  3、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協商之數額;或與法定數額有所出入,此為乙方自愿對其合法權利進行的適當處分,即乙方自愿放棄其他權利。

  4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,并留足可能發生的`后續治療、護理、營養、交通等相關費用;乙方自行決定此費用的分配方式,后果由乙方自行承擔。

  5、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級,乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定,甲方所賠付的“一次性補助金”已經包括乙方可能達到傷殘評定等級后的相應殘疾賠償金等一切費用。

  6、甲、乙雙方簽訂本協議之日起,乙方不再以任何形式(包括但不限于起訴、仲裁等方式)任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。

  7、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。

  8、本協議經雙方簽字,甲方按照本協議支付完本協議約定的賠付款項時,甲乙雙方所有的權利義務完全終止,雙方不再具有任何法律關系和權利義務關系。

  本協議一式____________份,甲、乙雙方各執____________份,協議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

  甲方(簽章):____________________________

  乙方(簽章):_________________________________

  聯系電話:______________________________

  聯系電話:__________________________________

  ________________年__________月__________日

  ________________年__________月__________日

受傷賠償協議書 8

  甲方:xxxxx

  乙方:xx

  乙方于20xx年xx月xx日在甲方經營的xx發生意外受傷事件,依據有關法律法規,雙方本著平等協商、互諒互讓的原則,經協商達成協議如下:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣xxxxxxx元整(¥xxxx元)

  二、上述費用支付給乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

  三、甲方履行付款義務后,此事的處理即告終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的.結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  六、本協議為一次性終結處理協議,協議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。

  七、本協議書一式xx份,雙方各執x份,經雙方當事人簽字或捺指印后生效。

  甲方(簽章):xxxx乙方(簽章):xx

  聯系電話:xxxxxxxx聯系電話:xxxxxxxxxx

  20xx年xx月x日20xx年xx月x日

受傷賠償協議書 9

  甲方(單位):____________________

  乙方(雇員):____________________身份證號:____________________

  乙方于____年____月____日在工作期間不慎發生損害事故,腳部受傷。

  事后,甲方馬上將乙方送往醫院治療,并妥當處理與解決乙方受傷事宜。

  ____年____月____日,經乙方主動提出,要求甲方賜予一次性賠償損害費用,甲乙雙方本著公平自愿、友好協商全都的原則,達成如下協議:

  1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議。

  2、經甲乙雙方友好協商同意,甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、養分費等費用,由甲方賜予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣__________元(大寫:__________元整),由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

  4、乙方收到一次性補助金后,應當合理安排、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。

  乙方安排、處理前述費用的.方式由乙方自行打算,后果由乙方自行擔當。

  5、甲乙雙方簽署本協議后,終止雙方的權利和責任。

  乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、損害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或擔當任何責任。

  6、本協議一式三份,甲乙雙方與中間人各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

  7、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應均以此為斷,全面切實履行全部商定項目與內容,不得再以任何理由糾纏。

  乙方今后身體或精神消失任何問題均與甲方無關。

  甲方(蓋章)簽字:____________________乙方(手印)簽字:____________________

  日期:年 月 日

受傷賠償協議書 10

  甲方:

  身份證號:

  乙方:

  身份證號:

  乙方系甲方雇傭的工人,xx年7月7日下午,乙方在甲方承包的'工地干活過程中不慎受傷,乙方受傷入院。現雙方在平等、自愿的基礎上,就乙方相關賠償事宜達成協議如下:

  一、截止本協議簽訂之日,乙方所有的.醫療費用甲方已全部墊付、給付完畢,乙方已出院,不拖欠醫院任何費用,再發生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得(工資)已結清。

  二、乙方住院期間,由甲方人員全程護理,住院期間乙方及家屬生活費用均由甲方承擔,乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養費等。

  三、扣除甲方已給付完畢的醫療費用之外,甲方再另行賠償乙方 (大寫 )。此費用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養費、出院后護理費、后續治療費(二次手術費及因此產生的相關所有費用)等所有依據法律應當賠償或給付的項目。乙方日后再出現任何問題或后果,與甲方無關,不得再向甲方主張任何賠償或權益。

  四、乙方所有門診、住院收據、病志及所有相關收據等所有材料交給甲方,甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得,乙方不得主張相關款項所有權。

  五、本協議簽字之時,甲方先給付 元(大寫: ),不需乙方出具收據;余下 元(大寫: )于 年 月底前一次付清,由乙方向甲方出具收據。

  六、乙方對賠償數額及項目已充分理解,并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形;雙方之間因此事產生的所有問題已全部了結。

  七、乙方承諾絕不反悔,保證不得向任何部門及機關投訴,也不得向人民法院另行提起訴訟。

  八、本協議雙方簽字即生效。協議一式貳份,雙方各執壹份。

  甲方:

  乙方:

  乙方家屬:

  20xx年 月 日

受傷賠償協議書 11

  甲方:_____________公司

  乙方:_____________(女,身份證號碼:_____________)

  于______年______月______日在甲方經營的____________景點游玩時發生意外受傷事件,依據有關法律法規,雙方本著平等協商、互諒互讓的原則,經協商達成協議如下:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣__________元整(¥____________元)。

  二、上述費用支付給乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

  三、甲方履行付款義務后,此事的處理即告終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的'結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  六、本協議為一次性終結處理協議,協議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。

  七、本協議書壹式貳份,雙方各執壹份,經雙方當事人簽字或捺指印后生效。

  甲方:_________________

  公司(蓋章)乙方:_____________

  日期:___________________

受傷賠償協議書 12

  甲方: 身份證號:

  乙方: 身份證號:

  乙方系甲方雇傭的工人,20xx年7月7日下午,乙方在甲方承包的工地干活過程中不慎受傷,乙方受傷入院,F雙方在平等、自愿的基礎上,就乙方相關賠償事宜達成協議如下:

  一、截止本協議簽訂之日,乙方所有的醫療費用甲方已全部墊付、給付完畢,乙方已出院,不拖欠醫院任何費用,再發生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得(工資)已結清。

  二、乙方住院期間,由甲方人員全程護理,住院期間乙方及家屬生活費用均由甲方承擔,乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養費等。

  三、扣除甲方已給付完畢的醫療費用之外,甲方再另行賠償乙方 (大寫 )。此費用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養費、出院后護理費、后續治療費(二次手術費及因此產生的相關所有費用)等所有依據法律應當賠償或給付的`項目。乙方日后再出現任何問題或后果,與甲方無關,不得再向甲方主張任何賠償或權益。

  四、乙方所有門診、住院收據、病志及所有相關收據等所有材料交給甲方,甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得,乙方不得主張相關款項所有權。

  五、本協議簽字之時,甲方先給付 元(大寫: ),不需乙方出具收據;余下 元(大寫: )于 年 月底前一次付清,由乙方向甲方出具收據。

  六、乙方對賠償數額及項目已充分理解,并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形;雙方之間因此事產生的所有問題已全部了結。

  七、乙方承諾絕不反悔,保證不得向任何部門及機關投訴,也不得向人民法院另行提起訴訟。

  八、本協議雙方簽字即生效。協議一式貳份,雙方各執壹份。

  甲方: 乙方:

  乙方家屬:

  20xx年 月 日

受傷賠償協議書 13

  甲方:

  乙方:

  乙方于20xx年xx月xx日在甲方經營的xx發生意外受傷事件,依據有關法律法規,雙方本著平等協商、互諒互讓的原則,經協商達成協議如下:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣xxxxxxx元整(¥xxxx元)

  二、上述費用支付給乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

  三、甲方履行付款義務后,此事的處理即告終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的.結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  六、本協議為一次性終結處理協議,協議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。

  七、本協議書一式xx份,雙方各執x份,經雙方當事人簽字或捺指印后生效。

  甲方(簽章):乙方(簽章):

  聯系電話:聯系電話:

  日期

受傷賠償協議書 14

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  身份證號:_______________

  乙方本人向甲方提出解除勞動合同,雙方依照《工傷保險條例》等相關法律規定,本著公平合理、協商一致的`原則,就乙方同甲方解除勞動關系,甲方賠償乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金等相關費用,達成以下協議:

  一、甲乙雙方自簽訂本協議后,解除雙方勞動關系。

  二、在簽訂本協議后,甲方給付乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、被扶養人生活費、工傷醫療期間的工資、護理費、伙食補助費、營養費、交通住宿費、醫療費、后續治療費、經濟補償金、各項社會保險金等各項費用總計人民幣柒萬元(70000元)。

  三、甲乙雙方簽訂本協議后,乙方自愿放棄就工傷賠償、勞動爭議所享有仲裁、訴訟的權利。

  四、簽訂本協議后,雙方再無權利義務關系,乙方不得再向甲方主張任何費用,也不得以病情加重等理由向甲方主張二次治療費等任何費用。

  五、甲乙雙方均已了解協議的內容,雙方在完全自愿、真實意思的情況下簽定本協議。

  六、本協議一式兩份,雙方各執一份。本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

  甲方:xxx

  _____年_____月_____日

  乙方:xxx

  _____年_____月_____日

受傷賠償協議書 15

  甲方:

  乙方:

  一、分包名稱:

  二、工程施工范圍:

  三、工程質量標準:

  四、項目造價:

  五、工期:

  六、工程價款人民幣大寫: ,小寫: 元

  七、支付方式:

  1、工程按進度付款: 每月25日前報本月完成工程量,經甲方驗收合格后,按合同單價付至工程量的70%工程款。工程竣工驗收合格后,付至工程量的'95%工程款。剩余5%留作質保金。保修期為二年,保修期結束后,工程無質量問題,一次性清。

  2、最終結算按雙方確認后的實際工作量結算。

  八、乙方守則:

  1、節約甲方水、電,文明施工,按雙方協商的"工程標準定時、定量完成工作。工作人員施工時,應遵守安全操作規程,做到防患于未然,未按安全操作規程施工所造成的安全事故,乙方承擔全部責任。

  2、工作中接受甲方的監督與檢查。

  九、甲、乙方的權利及義務:

  1、甲方指派專人與乙方聯系、協商各項事宜,為乙方免費提供水、電及物品存

  2、放室。

  3、乙方授權承包人行使以下職責權限:

  十、違約責任:

  在合同期內,任何一方未經對方同意不得隨意終止合同,否則將按違約處以違約罰款。

  十一、乙方施工時,如遇不可抗拒力則工期順延。

  十二、本合同未經事宜,雙方另行協商。

  甲方(簽章)乙方(簽章)

  負責人:

  負責人:

  代理人:

  代理人:

  電話:

  電話:

  日期:

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