工傷一次性賠償協議書（通用20篇）
隨著社會一步步向前發展，越來越多人會去使用協議書，簽訂協議書可以解決現實生活中的糾紛。一般協議書是怎么起草的呢？以下是小編整理的工傷一次性賠償協議書（通用20篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工傷一次性賠償協議書 1
甲方：
乙方：
乙方在為甲方工作過程中不慎導致受傷，現傷情基本痊愈，經雙方友好協商，就工傷賠償事宜自愿達成如下一致協議：
一、20______年______月______日約______時許，乙方在為甲方承包的建筑工地施工過程中不慎受傷，經送醫院治療現傷情基本痊愈并已辦理出院手續。現雙方對善后及賠償事宜經充分協商，一致確定由甲方一次性賠付乙方醫療費、誤工費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通住宿費、傷殘賠償金、精神撫慰金、被撫養人生活費等法律、法規規定的全部賠償范圍、項目、標準損失共計人民幣______萬元整（￥______元）。
二、本協議簽訂后，乙方及其家人均愿放棄與本事故相關的一切全部權利，不再向任何行政及司法機關提出申訴和訴請賠償。
三、本協議為一次性補償方案，雙方別無爭議，乙方收取上述款項后即全部了結，乙方應保證本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方發包、轉包人主張任何權利。
四、本協議簽訂后，任一方違約的'，應向守約方支付賠款總金額百分之二十的違約金；乙方違約，乙方及保證人自愿保證退還已收取甲方全部賠付款項。
五、本協議自雙方簽字或捺指印和律師見證簽章后生效。
六、本協議一式___份，甲乙雙方各執一份，見證單位河南澳博律師事務所存檔一份。
甲方：
乙方：
乙方保證人：
見證單位：
見證律師：
執業證號：
聯系電話：
_____年____月____日
工傷一次性賠償協議書 2
用人單位：_______
勞動者：_______
根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上，就工傷賠償事宜，達成如下協議，以共同遵守、履行。
第一條：_______年_______月_______日，在_______工作時發生_______，導致_______。
第二條：經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性賠償。
第三條：經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：
（1）后續治療和康復費用為：_______元（前期的'醫療費用人單位已經墊付）；護理費：_______元；含住院伙食補助費：_______元；交通費：_______元；
（2）其他費用（誤工費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等）為：_______元；
（3）以上費用計人民幣：_______萬元。
對于前款約定的賠償款，甲方應于本協議生效之日全額支付給勞動者；
第四條：自本協議生效之日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止解除，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。
第五條：勞動者在本協議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何賠償請求。
第六條：本協議約定的前述賠償為一次性賠償，勞動者在取得賠償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的經濟損失。
第七條：本協議一式三份，用人單位執二份，勞動者執一份，具有同等法律效力，自雙方簽章之日起生效。
用人單位（蓋章）：_______
勞動者（簽字）：_______
_____年____月____日
工傷一次性賠償協議書 3
甲方：____________公司
乙方：____________
乙方于____年被甲方聘為該公司員工。____年____月____日____，乙方在工作時不慎摔倒致頭部受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做二次醫療手術，現已痊愈出院。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計________元整（小寫________）。
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除。
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利。
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利。
五、本協議一式二份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：____________
乙方：____________
____年____月____日
工傷一次性賠償協議書 4
甲方：_______________公司
乙方：
性別：
年齡：
身份證號：
住址：
聯系電話：
乙方于________年____月____日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的`了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：
一、賠償金額：甲方向乙方支付醫療費_________元；其他費用__________元，共計__________元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項_______元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。
自本協議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任：
因任何情形一方違約，應當向對方支付__________元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方：
乙方：
時間：
時間：
工傷一次性賠償協議書 5
甲方（用人單位）：____
乙方（勞動者）：____
乙方于________年____11____月____日發生工傷，經治療已痊愈，于年12月13日出院。根據乙方提出的'一次性補償條件，經平等協商后，自愿達成如下一次性補償協議：
一、__________年12月13日以前所產生的所有費用，甲方已承擔。
二、__________年12月18日前甲方向乙方一次性補償醫療費、生活費、護理費及誤工補償費等各項費用，共計貳萬一千元整（小寫：￥21000.00元____）。
三、上述費用補償到位后，乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，且今后不得以任何理由再向甲方追討任何待遇或經濟補償、賠償。并自愿放棄工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。
四、甲方支付上述款項以后，不再向乙方承擔基于勞動關系或此次工傷事故所產生的其它任何經濟及法律責任。
五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方（按手印）：____
乙方（按手印）：____
經辦人：____
身份證號：____
日期：____年____月____日
日期：____年____月____日
工傷一次性賠償協議書 6
甲方（用人單位）：__________________
地址：__________________
法定代表人：__________________
職務：__________________
委托代理人：__________________
乙方（勞動者）：___年___月___日出生，___族
住址：__________________
職業：__________________
身份證號碼：__________________
委托代理人：__________________
一、乙方系甲方單位職工，因工作原因于___年___月___日在________地發生____工傷事故。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關事宜，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》和其他法律法規的有關規定，經協商達成協議如下，共同遵守：
二、補償金額：
甲方一次性向乙方支付補償金人民幣__________元。在甲方支付上述費用后，乙方放棄向甲方主張任何賠償費用的`權利。
三、付款期限：
___年___月___日至___年___月___日
四、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款，并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付逾期付款利息。
2、因任何一方違約而導致仲裁或訴訟的，應當向對方支付違約金。違約金的標準為對方因違約方的違約行為而受到的全部經濟損失，包括但不限于守約方依裁決或判決而支付的全部費用。五、爭議解決方式：
甲乙雙方如因履行本協議發生爭議，應當友好協商解決。協商不成時，則將爭議提交勞動爭議仲裁委員會仲裁裁決。
甲方（簽章）：__________________
委托代理人（簽字）：__________________
乙方（簽字）：__________________
委托代理人（簽字）：__________________
簽訂時間：___年___月___日
工傷一次性賠償協議書 7
甲方：___________身份證號：___________
乙方：___________身份證號：___________
乙方本人向甲方提出解除勞動合同，雙方依照《工傷保險條例》等相關法律規定，本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動關系，甲方賠償乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金等相關費用，達成以下協議：
一、甲乙雙方自簽訂本協議后，解除雙方勞動關系。
二、在簽訂本協議后，甲方給付乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、被扶養人生活費、工傷醫療期間的'工資、護理費、伙食補助費、營養費、交通住宿費、醫療費、后續治療費、經濟補償金、各項社會保險金等各項費用總計人民幣____________元（____________元）。
三、甲乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償、勞動爭議所享有仲裁、訴訟的權利。
四、簽訂本協議后，雙方再無權利義務關系，乙方不得再向甲方主張任何費用，也不得以病情加重等理由向甲方主張二次治療費等任何費用。
五、甲乙雙方均已了解協議的內容，雙方在完全自愿、真實意思的情況下簽定本協議。
六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：___________
乙方：___________
____年____月____日
工傷一次性賠償協議書 8
甲方：
性別：_______
出生年月：_______年_______月_______日_______
民族：
身份證號碼：
家庭住址：
郵政編碼：_______
聯系電話：
乙方：
法定代表人：_______
職務：
住所地：
鑒于，甲方于_______年_______月_______日在乙方工作過程中受傷一事，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決甲方工傷一次性賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認，乙方于_______年_______月_______日前已支付甲方醫療費共計幣_______元（大寫：_______萬_______千_______百_______拾__________元整）。
2、在本協議第一條第1項確認醫療費金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、護理費、住院伙食補助費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、工傷康復費、后續治療費、輔助器械費及其他費用，共計幣_______萬元（大寫：_______）。
二、付款期限
在本協議簽訂之日起，乙方可以通過現金或者銀行匯付方式支付上述款項，甲方的銀行帳戶為：
三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。
六、本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的`一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。
七、違約責任
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利率支付利息。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、費、律師費，及其他經濟損失。
八、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。
九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方：
乙方：
_______年_______月_______日
_______年_______月_______日
工傷一次性賠償協議書 9
甲方：_____________________
法定代表人：_______________
乙方：_______________，男，_____歲，住_______________
乙方于_____年_____月_____日下午__________分左右在甲方辦公室打掃衛生，因地板較滑不慎在樓梯間滑倒，導致右脛腓骨骨折，甲方將乙方及時送至_______________人民醫院就診，為讓乙方得到更加及時有效的治療，甲方于_____年_____月_____日將乙方轉入專業的_______________骨科醫院住院治療，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費、護理費等各項費用共計人民幣_______________[A1]元（大寫：_____________________），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、后期治療費用、誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣_______________元（大寫：_____________________元整）。
3、本協議簽訂前甲方已支付_______________元，本協議簽訂后五日內，甲方向乙方支付人民幣__________元（大寫：____________________元整）
支付賬號為：____________________
開戶行：_____________________
戶名：_________________________
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的__________%作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的`20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
10、本協議一式四份，甲乙雙方各執二份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章：________________
乙方簽字：________________
簽訂日期：_______________
見證人：________________
工傷一次性賠償協議書 10
甲方（死者兒子）：_________
代理人：_________
代表人（死者其他親戚）：_________
乙方：_________
代理人：_________
茲因搬運貨物傷亡事故一事，經甲方、乙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。
一、對于因搬運貨物傷亡事故一事，乙方一次性支付甲方補償費用￥_________元（大寫_________整）。
1、其中￥_________萬元（大寫_________整）由乙方以現金形式支付給甲方；
2、另￥ _________萬元（大寫_________整）現金作為處理死者火化等喪葬事宜支出，由乙方具體掌握使用；如果甲方要求提高喪葬標準，則超出￥_________萬元（大寫_________整）的部分由甲方自行承擔；如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜，該部分費用由乙方支付給甲方，由甲方自行支配。
3、甲方的其他參與事故處理的親戚的交通費等所有費用都包含在上述費用中，乙方不另行支付；同時，乙方負責_______年_________月_________日之前應該支付給醫院的相關費用，之后的'相關費用由甲方在上述費用中支付。
二、本協議書簽訂后甲乙雙方應積極配合在______年_________月_________日之前處理完畢傷亡之相關善后事宜，包括但不限于火化尸體、舉行殯葬儀式等；任何一方不得在本協議之外提出任何其他不合理要求。
三、甲乙雙方約定，在甲乙雙方辦理完畢本協議第二條約定的事項后，乙方須于__________年__________月__________日之前，向甲方及其代理人交付上述約定款項，甲方收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
四、甲方承諾：乙方履行完畢本協議后，甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責任，也放棄采取任何其他形式向媒體、政府部門、出版機構等投訴、反映等權利。乙方如認為需要向有關責任方追償，則由乙方行使追償權利。
五、甲方的代表人作為的親戚，參與了整個事故處理過程的協調工作，并見證了甲乙雙方事故處理、簽訂本協議的整個過程。
六、本協議自雙方代表簽字之日起生效。
七、本協議一式三份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案一份。
甲方代表（簽字）：_________
乙方代表（簽字）：_________
__________年_________月_________日
__________年_________月_________日
工傷一次性賠償協議書 11
甲方：
乙方：身份證號：
乙方本人向甲方提出解除勞動合同，雙方依照《工傷保險條例》等相關法律規定，本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動關系，甲方賠償乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金等相關費用，達成以下協議：
一、甲乙雙方自簽訂本協議后，解除雙方勞動關系。
二、在簽訂本協議后，甲方給付乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、被扶養人生活費、工傷醫療期間的工資、護理費、伙食補助費、營養費、交通住宿費、醫療費、后續治療費、經濟補償金、各項社會保險金等各項費用總計人民幣柒萬元（70000元）。
三、甲乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償、勞動爭議所享有仲裁、訴訟的.權利。
四、簽訂本協議后，雙方再無權利義務關系，乙方不得再向甲方主張任何費用，也不得以病情加重等理由向甲方主張二次治療費等任何費用。
五、甲乙雙方均已了解協議的內容，雙方在完全自愿、真實意思的情況下簽定本協議。
六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：
乙方：
_____年_____月_____日
_____年_____月_____日
工傷一次性賠償協議書 12
甲方：_________________
乙方：_________________
因乙方于20________年________月________日在甲方儀表車間切割鐵管不小心割傷右手食指，經雙方充分協商，自愿達成如下協議。
一、甲方一次性支付醫療費人民幣1000元（大寫：一千元整）給乙方。
二、乙方今后右手食指出現任何問題均與甲方無關。
三、乙方今后不得再因此事追究甲方的任何責任。
四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方：_________________
乙方：_________________
_____年_____月_____日
工傷一次性賠償協議書 13
甲方：______________
乙方：_____________
在平等、自愿的基礎上，經過雙方充分協商，見證方協調見證，根據《工傷保險條例》等法律規定，現就甲乙雙方工傷賠償事宜達成協議如下，雙方應遵守，不得反悔。
第一、于________年________月________日因被送往醫院搶救，后因救治無效死亡，雙方就死亡后乙方支付相關費用事宜，在甲方村委會干部見證人達成一致。
第二、甲方要求并經乙方同意支付甲方相關費用，甲方收到費用后出具收條。
第三、本協議是由甲方要求，雙方協商，并由甲方所在村委會及村干部協調和見證下自愿達成，雙方均已經過充分、周全考慮，任何一方不得反悔。
第四、雙方一致同意經公證，以確實證明簽訂本協議是雙方真實意思表示。（如果有公證）
第五、本協議一式四份，具有同等效力，雙方各持一份，見證人持一份，公證處留存一份。
甲方：_________________
乙方：________________
_____年_____月_____日
_____年_____月_____日
工傷一次性賠償協議書 14
甲方：________
身份證號：______________
乙方：______________身份證號：________
就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經甲、乙雙方充分協商，本著平等、自愿的原則，達成賠償協議如下：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用，合計人民幣________元（大寫：________）。
2、上述款項當于乙方簽字確認后先行支付________元，余款__________元待乙方帶給甲方報保險所需的`手續、證件及協助辦理后一次性支付。
3、乙方須協助甲方向保險公司辦理傷殘保險金理賠手續，且基于甲方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險公司取得保險金的權利全部轉讓給甲方。
4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和職責。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何職責。
5、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與資料，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲方（蓋章）簽字：________
乙方（手印）簽字：________
________年____月____日
________年____月____日
工傷一次性賠償協議書 15
甲方：___________________
法定代表人：___________________，職務：___________________。
乙方：___________________
甲乙雙方于_____年_____月______日，就乙方在甲方工地工傷賠償一事，經平等、友好協商，自愿達成如下協議，雙方共同遵守：
一、甲乙雙方共同確認，乙方在甲方工地所受的傷為工傷；
二、甲乙雙方共同確認，以瀘州科正司法鑒定中心作出的鑒定結論為準，即乙方為九級傷殘；
三、甲方總計賠償乙方金額：包括一次性工傷補償金、傷殘就業補助金、取鋼板的費用、營養費及經濟補償等全部工傷待遇各項費用（不包括甲方已墊支的醫療費），合計人民幣：40000（大寫：肆萬圓整）。扣除乙方原已向甲方借支的5000元，甲方在簽訂本協議時，實際應向乙方一次性支付：35000元（大寫：叁萬伍仟圓整）。
四、甲、乙雙方簽訂本協議后，任何時間、任何情況下，乙方均無權就本工傷一事向瀘州市第七建筑工程公司及其第一分公司以及劉基倫等提出其他任何要求；
五、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定的`權利。
六、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽訂本協議。
七、雙方認為需要約定的其他事項：
八、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章附乙方收到本協議第三條約定的35000元賠款起生效。
甲方：___________________
代表人：___________________
日期：_____年_____月______日
乙方：___________________
日期：_____年_____月______日
工傷一次性賠償協議書 16
甲方（用人單位）：_______________
乙方（工亡職工近親屬）：配偶：_____（姓名），身份證號碼：__________；
父親：_____（姓名），身份證號碼：__________；
母親：_____（姓名），身份證號碼：__________；
長子女：_____（姓名），身份證號碼或出生日期：__________；
次子女：_____（姓名），身份證號碼或出生日期：__________；
乙方系甲方工亡職工_____（姓名），_____年_____月_____日_____時_____分許，（填寫《工傷保險條例》認定為工傷和視同工傷的具體情形），經搶救無效死亡。經其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎上充分協商，達成如下賠償協議，共同遵守執行：
一、甲方賠償工亡職工_____（姓名）工亡待遇共計人民幣_____元（大寫），包括喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金，在本協議生效后一次性付清。
二、乙方將依據《工傷保險條例》享有的工亡待遇權利和甲方向_____________保險公司為工亡職工_____（姓名）所投商業保險的合同權利全部轉讓給甲方。轉讓的工傷保險待遇權利和商業保險的合同權利，乙方應當在本協議簽訂時提供甲方行使上述受讓權利的'有效證件。若乙方在本協議簽訂時拒不提供甲方行使上述受讓權利的有效證件，甲方有權拒付全部工亡待遇。
三、甲方應支付工亡職工_____（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權委托書從甲方領取，委托代理人領取完全等同于委托人親自領取。
四、乙方若不能共同委托代理人領取甲方應支付工亡待遇費用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應當支付的工亡職工_____（姓名）工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經支付了工亡保險待費用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權拒付。
五、乙方對甲方支付工亡職工_____（姓名）的工亡待遇，自行協商或依據法定程序進行分配，甲方無權也無義務予以干涉。
六、本協議沒有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。
七、甲方若違反本協議約定，不按時足額支付工亡待遇，應按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔違約金。乙方違反本協議約定或在本協議簽訂后又反悔的，除退還已經收取的全部工亡待遇金外，還應自已經領取的日期起，按每日萬分之五向甲方支付違約金，并解除本協議，由乙方按照法定程序尋求解決。
八、本協議自簽訂之日起生效，至甲方從社會保險機構領取完工傷保險待遇金和從商業保險公司領取完理賠款項后失效。共一式四份，甲乙雙方各執一份，交社會保險部門和商業保險公司各一份，效力相同。
各方當事人簽字蓋章：
甲方：__________（公章）
法定代表人：__________（簽字）
乙方（簽字）：__________
委托代理人（簽字）：__________
見證方：__________（簽字或蓋公章）
簽訂日期：_______________
工傷一次性賠償協議書 17
甲方：
乙方：
身份證號：
乙方在工作中受傷。現甲乙雙方在平等、自愿的基礎上協商一致，達成以下協議：
一、一次性解決甲乙雙方之間的勞動關系、社會保險購買和工傷賠償等事宜。從本協議簽訂之日起，終止甲乙雙方之間的勞動關系。除本協議中約定的內容外，甲乙雙方再無其他任何糾葛，乙方不能以任何理由、任何方式向甲方主張權利或要求賠償。
二、乙方受傷后用去醫療費、護理費、交通費、營養費等共計幣__________元，均已由甲方支付，且甲方在乙方受傷后每月給乙方支付了工資幣_____元（共個月，合計：_____元）。
在甲方已經支付的費用的基礎上，甲方再賠償給乙方醫療費、后續治療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、停工留薪期工資、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金、社會保險單位應繳納部分、經濟補償金等所有費用共計幣_____萬元整（大寫：__________萬元整）。無論以后評殘的結果如何，甲方均只按此賠償，乙方不得再要求甲方賠償。
三、因甲方出資為所有的員工都購買了商業保險以減輕未購買工傷保險的'賠付壓力，故乙方受傷的商業保險賠付歸甲方所有，并且乙方應該配合甲方進行保險理賠。
四、甲方賠償給乙方的幣______萬元分次支付。本協議簽定后當日，甲方付給乙方幣_____萬元整（大寫：__________萬元整），剩余部份個月內付清。
五、本協議簽定后，如有違約，則由違約方向守約方支付違約金_____元（大寫：__________整）。
六、本協議自雙方簽章后生效。
七、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
時間：
時間：
工傷一次性賠償協議書 18
甲方：
乙方： ，身份證號：
本著公平合理、協商一致的.原則，就乙方同甲方解除勞動關系一事，經雙方協商，達成以下協議內容：
一、甲方于_____年_____月______日一次性支付給乙方一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償等各項費用共計人民幣_________元；
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；
五、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。
六、本協議一式兩份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：
乙方：
_____年_____月______日
_____年_____月______日
工傷一次性賠償協議書 19
甲方：_____股份有限公司
乙方：_______
身份證號：_______________
乙方于_______年被甲方聘為單位職工。_______年_______月_______日，乙方在工作時不慎受傷。乙方經治療共花去醫療費用_______元，已由甲方支付。_______年_______月_______日乙方經勞動能力鑒定構成_______級傷殘。
為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商，達成和解協議”和《工傷保險條例》的相關規定規定，雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：
一、由甲方一次性賠償給乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療補助金和就業補助金、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計_______元整；款于本協議簽訂之日一次性付清。
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系即為解除。
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄其他各項權利。
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的`其他各項權利。
五、本協議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。
本協議一式叁份，雙方各持一份，見證人留存一份。
甲方：
乙方：
見證人：
_______年_______月_______日
工傷一次性賠償協議書 20
甲方（死者兒子）：
代理人：
代表人（死者其他親戚）：
乙方： ______公司
代理人：
茲因搬運貨物傷亡事故一事，經甲方、乙方敵對協商分歧，達成如下協定，以期共同恪守。
一、對于因搬運貨物傷亡事故一事，乙方一次性領取甲方補償費用￥ ______元（大寫 ______整）。
1、其中￥______ 萬元（大寫______ 整）由乙方以現金方式領取給甲方；
2、另￥ ______萬元（大寫 ______整）現金作為解決死者火化等喪葬事宜收入，由乙方具體掌握應用；如果甲方要求進步喪葬標準，則超出￥ ______萬元（大寫 ______整）的部分由甲方自行承擔；如果甲方贊同自行解決死者火化等喪葬事宜，該部分費用由乙方領取給甲方，由甲方自行支配。
3、甲方的其他參與事故解決的親戚的`交通費等一切費用都蘊含在上述費用中，乙方不另行領取；同時，乙方擔任20______年______月______日之前應該領取給醫院的相干費用，之后的相干費用由甲方在上述費用中領取。
二、本協定書簽訂后甲乙單方應踴躍配合在20______年______月______日之前解決終了傷亡之相干善后事宜，包括但不限于火化尸體、舉行殯葬儀式等；任何一方不得在本協定之外提出任何其他不正當要求。
三、甲乙單方商定，在甲乙單方辦理終了本協定第二條商定的事項后，乙方須于20______年______月______日之前，向甲方及其代理人交付上述商定款項，甲方收到后應簽署收款憑據。如果乙方不依照商定履行付款義務，應該承擔相應的守約責任。
四、甲方承諾：乙方履行終了本協定后，甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面清查任何其他責任，也放棄采取任何其他方式向媒體、政府部門、出版機構等贊揚、反映等權利。乙方如認為需求向無關責任方追償，則由乙方行使追償權利。
五、甲方的代表人作為______ 的親戚，參與了整個事故解決過程的協調工作，并見證了甲乙單方事故解決、簽訂本協定的整個過程。
六、本協定自單方代表簽字之日起生效。
七、本協定一式三份，單方各執一份，由乙方向無關部門備案一份。
甲方代表（簽字）：
乙方代表（簽字）：
20______年______月______日
20______年______月______日
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