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交通賠償協議書

時間:2023-02-12 16:07:35 賠償協議書 我要投稿

交通賠償協議書【熱門】

  在當下社會,協議在生活中的使用越來越廣泛,簽訂協議可解決或預防不必要的糾紛。那么寫協議真的很難嗎?以下是小編精心整理的交通賠償協議書,歡迎閱讀與收藏。

交通賠償協議書【熱門】

交通賠償協議書1

  甲方:______,__,身份證號碼:_____,住址__________,以下簡稱甲方。

  乙方:______,__,身份證號碼:_____,住址__________,以下簡稱乙方。

  甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著公平公正,合理合法,以人為本的塬則,就_____年_____月_____日在_____地段發生的道路交通事故,對交通事故所造成的損害達成賠償協議如下:

  一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫:_____(小寫:_____元)。

  二、乙方同意上述賠償款項,乙方收到上述全部款項后即放棄對甲方的`其它一切權利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

  三、甲乙雙方當事人應積極協助交警部門處理事故,保險公司理賠事項,不得相互設置障礙。

  四、本協議簽字合法有效后,乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔全部責任。

  五、本協議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

  六、本協議一式叁份,甲、乙雙方和______交警大隊各持一份。

  甲方簽字:

  乙方簽字:

  交警部門:

  __年__月__日

交通賠償協議書2

  甲方:劉××

  乙方:

  丙方(見證方):交警大隊

  年 月 日,乙方的親屬張某某與甲方駕駛的車輛發生碰撞,發生交通事故,導致張××不幸身故。為妥善解決問題,雙方本著友好協商的精神,就本次傷害處理達成如下協議:

  一、甲方向乙方支付的具體賠償明細:

  1、醫療費: 元。

  《最高人民法院人身損害司法解釋》第19條:醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證,結合病歷和診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的,應當承擔相應的舉證責任。

  2、死亡賠償金: 元。

  依據:《最高人民法院人身損害司法解釋》第29條規定:死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準,按二十年計算。但六十周歲以上的,年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的,按五年計算。

  3、喪葬費: 元

  依據:《人身損害司法解釋》第27條規定:喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準,以六個月總額計算。

  4、被撫養人生活費: 元。

  5、交通費: 元。

  依據:《人身損害司法解釋》第22條規定:交通費根據受害人及其必要的陪護人員因就醫或者轉院治療實際發生的`費用計算。交通費應當以正式票據為憑;有關憑據應當與就醫地點、時間、人數、次數相符合。

  6、精神損害賠償金: 元。

  上述總計: 元。

  按照《交通事故認定書》責任劃分:

  甲方應支付乙方 元。此費用已包含與此次事故相關的所有費用。

  經雙方積極協商,甲方一次性向乙方支付全部 萬元費用。

  二、甲方向乙方一次性支付,該款項在本協議簽訂后并在××交警大隊的主持下向乙方支付。

  三、乙方配合甲方進行保險理賠工作,及時提供保險理賠相關證據和手續。

  四、該協議簽訂后,乙方保證不再追究甲方的任何責任(包括民事、刑事等),也不再采取其他等行為。

  五、甲乙方保證在此協議簽字后,雙方不得反悔,甲乙雙方的所有權利義務已處理完畢,互不追究法律責任,本協議簽訂后,任何一方不得向另一方提出其他任何請求。如有反悔應向對方支付違約金30000元。

  六、甲乙雙方確認,本協議的達成沒有受到脅迫、重大誤解等因素的影響,不存在對法律法規、司法解釋等相關規定的誤解,是在完全平等協商的基礎上達成的。

  七、見證方保證本合同給付的賠償金能夠到達真正的權利人,乙方委托人具有權利人真正的授權。

  見證方協調受害方賠償金的合理分配和使用。

  八、本協議經三方簽字生效,一式三份,三方各執一份。

  甲方(簽字): 乙方(簽字):

  丙方(見證方):

  年 月 日年 月 日

交通賠償協議書3

  甲方:_____,性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號:_____。

  乙方:_____性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號_____:

  因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛,在行至_____處與XXX駕駛的車牌為“XXXXXX”貨車相撞,致XXX受傷。XXX受傷較重,在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落,XXX已基本康復。

  經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商,達成如下協議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。

  一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用27000元(大寫:貳萬柒仟元整)由乙方支付;

  二、除醫療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。(大寫:陸仟壹佰捌拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

  三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。

  四、雙方當事人在協議上簽字后,乙方應當場支付賠償費用。

  五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的.賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

  六、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

  七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

  八、本協議一式三份,甲方兩份、乙方一份。

  九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。

  甲方(兩人):__________乙方:__________

  _____年_____月_____日_____年_____月____日

  在場人簽字:__________

交通賠償協議書4

  甲方: ,男,西濱鎮際后村人。

  乙方: ,女,梅仙鎮丁地村人。

  xx年7月27日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至尤溪縣醫院緊急救治。住院期間,甲方妻子一直陪伴照顧。xx年8月21日,乙方治愈出院。雙方友好協商,并經雙方家屬同意,無異議,就相關賠償事宜協議如下:

  一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

  二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費 元,誤工費 元,鑲牙費300元,復查費 元,合計 元。

  三、以上各項費用一次性付清后,甲方不再負任何責任。

  四、本協議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。

  甲方(簽字):

  乙方(簽字):

  年 月 日

交通賠償協議書5

  甲方(肇事方):___________________

  乙方(受害方):___________________

  1、___年___月___日,甲方________駕駛車牌號碼為__________在______________路段向__________ 行使,與乙方___________發生接觸。

  2、乙方受傷住院期間,甲方前期支付治療醫藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費等共計_______元(大寫:_____________________);后續治療費________元(大寫:____________________)。

  3、以上費用賠付和結算自本協議簽訂之日起即時結算付清。

  4、乙方需積極配合甲方辦理保險賠付事宜,及時提供甲方所需要的交通事故認定書、醫藥費用發票等資料。

  5、本協議履行完畢后,甲乙雙方的賠付責任即算完畢,乙方不得再以任何理由對甲方提出增加賠付及其它要求。

  6、本交通事故協議書范文一式三份,協議甲方乙方各一份,______________交警隊一份存檔備查。

  甲方:

  乙方:

  日期 :

  日期:

交通賠償協議書6

  甲方:

  身份證號碼:

  聯系電話:

  乙方:

  身份證號碼:

  聯系電話:

  交通事故基本事實及雙方責任:

  ____年___月___日,甲方駕駛出租車(川_____)在巴州區回風大道廣電中心新天地廣場路段處發生意外交通事故,造成乙方之子_____受傷。由_____市公安局交通警察快處中心認定:甲方負全責任。經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

  一、甲方賠償給乙方一切后續治療費用計人民幣_____元,另人保財險公司賠償給乙方各項費用_____元人民幣,兩項共計金額_____元人民幣(_____元整人民幣)。

  二、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,以后雙方再無任何糾紛。

  三、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

  四、本協議一式二份雙方各存一份。

  甲方:

  乙方:

  ____年___月___日

  ____年___月___日

交通賠償協議書7

  甲方:,男,漢族,云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號駕駛證號,系“云號面包車駕駛員。

  乙方:,女,漢族,云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號駕駛證號,系該交通事故受害人。

  20 年XX月XX日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在大理州XX縣XX鎮XX村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。20 年X月XX日,乙方治愈出院。現雙方友好協商,并經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:

  一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

  二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費XXXX元、誤工費XXX元、護理費XXXX元、住院伙食補助費XXX元、復查費XX元等費用,合計XXXXX元。

  三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的'隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

  四、本協議一式三份,雙方各持一份,XX交警大隊備案一份。

  甲方(簽字):年月日乙方(簽字):年月日

  甲方:XXX

  乙方:XXX,XXX,XXX,XXX,XXX

  事件概括:20 年7月3日22時35分, (甲方)駕駛小客車由東向西行至 路與 路交叉口西 處時,車輛與騎自行車在機動車道行駛的 相撞,造成 搶救無效死亡。現 XX(甲方)與 的所有近親屬(乙方)就 死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養人生活費、老人贍養費、交通費、誤工費、喪葬費、醫療費等共計貳拾貳萬元。

  二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協議簽訂后 日內匯入乙方所有近親屬共同指定的銀行帳號。帳號為:

  三、上述費用支付給乙方所有近親屬后,由乙方所有近親屬內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

  四、甲方支付所有金額后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費用。

  五、甲方履行匯款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。同時,乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。

  六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。八、本協議為一次性終結處理協議。

  九、本協議自甲乙雙方簽字時生效。本協議一式 份,甲乙雙方每人各執一份。

  甲方:

  乙方:

  代表:

  代表:

  XX年XX月XX日

  XX日

交通賠償協議書8

  甲 方: 乙 方:

  二xxx年 月 日

  甲方:姓名: 性別:年齡: 戶籍所在地: 現在住址:

  乙方:姓名: 性別:年齡: 戶籍所在地: 現在住址:

  事件概括:年 月 日時分, 駕駛 車(牌照號 )由行至公路 公里處處時,與前面正常行駛的車(牌照號 )相撞,造成 當場死亡。現 (甲方)與 (乙方)就 死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣 萬元,大寫 萬元)。

  二、甲方將上述 萬元于本協議簽訂后當日付給乙方 萬元,剩余的萬元于 年 月 日前一次性付給乙方。

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方二人內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

  四、甲方履行付款義務后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。

  五、甲方履行二次(最終)付款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的.結果亦由首先提出方自行承擔,另一方對此不再承擔任何責任。

  六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理的。

  七、本協議內容甲乙雙方均已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人 在場,乙方有在場共同見證并都已對協議內容表示滿意。

  八、本協議為一次性終結處理協議。

  九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份,甲乙雙方每人各執一份。

  甲 方: 代表:

  乙方: 代 表:

  年月日

  甲方:

  身份證號碼:

  乙方:

  身份證號碼:

  乙方駕駛___車于_____年____月_____日____時左右經_____旁與_______駕駛的摩托車發生碰撞,造成____輕微擦傷。

  此事故經雙方當事人私下協商,達成如下協議:

  1、乙方一次性賠償給甲方醫藥費1500.00元(大寫:壹仟伍佰元整)。

  2、此事故一次性處理完畢,今后因此事故引起的任何糾紛由各自承擔,與對方或交警部門無關。

  3、此協議一式三份,甲乙雙方各執一份,交警部門存檔一份,經甲乙雙方簽字后生效,望共同遵守。

  甲方簽字:乙方簽字:

  _____年____月_____日

交通賠償協議書9

  甲方:XXX,男,漢族,云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號5329XXXXXXXXXX,駕駛證號XXXXXX,系“云LXXXXX”號面包車駕駛員。

  乙方:XXX,女,漢族,云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號5329XXXXXXXXXX,駕駛證號XXXXXX,系該交通事故受害人。

  20xx年XX月XX日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在大理州XX縣XX鎮XX村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。20xx年X月XX日,乙方治愈出院。現雙方友好協商,并經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:

  一、乙方住院期間已經產生的.醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

  二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費XXXX元、誤工費XXX元、護理費XXXX元、住院伙食補助費XXX元、復查費XX元等費用,合計XXXXX元。

  三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

  四、本協議一式三份,雙方各持一份,XX交警大隊備案一份。

  甲方(簽字):年月日

  乙方(簽字):年月日

交通賠償協議書10

  甲方:李某(受害人之妻)

  乙方:錢某(駕駛員)

  丙方:某公司(車主)

  因受害人王某駕車與錢某駕車相撞導致王某死亡,甲乙丙三方經充分協商,同意就交通事故損害賠償一事達成以下一致意見:

  一、三方確認,乙、丙方共應賠償甲方人民幣232224。57元,賠償項目包括死亡賠償金、被扶養人生活費、車輛損失費、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費、誤工損失、精神損害撫慰金等全部賠償項目(甲方損失總額為464449。14元,因雙方承擔同等責任減半賠償)。

  二、乙、丙方同意太平洋保險公司將全部賠償款直接支付給甲方。

  三、除保險公司的賠償款以外,余額(具體金額由太平洋保險公司核算)由乙、丙方連帶賠償給甲方,并于本協議生效后5天內一次性付清。

  四、除以上賠償款以外,乙、丙方出于人道主義,自愿額外補償甲方人民幣20000元,于本協議生效后5天內一次性付清。此后,甲方不得再以任何理由要求乙、丙方進行任何補償或賠償,否則視為甲方違約,應當退還乙、丙方額外支付的`20000元補償款,并按照本協議約定支付甲方違約金。

  五、任何一方違約,均需向對方支付違約金30000元。

  六、本協議經三方簽字或蓋章后立即生效;本協議一式四份,三方各執一份,交警備存一份。

  甲方:乙方:

  丙方:

  xxxx年xx月xx日

交通賠償協議書11

  甲方:xxx,性別x,出生年月xxxx,民族x,住址xxxxx,聯系方式xxxxxxx,

  乙方:xxx,性別x,出生年月xxxx,民族x,住址xxxxxxxx,聯系方式xxxxxxx,

  甲乙雙方因x年x月x日在發生交通事故一事,就損害賠償達成協議如下:

  一、甲方損失:車損305元、施救費200元、停車費40元、交通費60元。

  乙方損失:醫藥費1173元、誤工費75.39元(7天×10.77元)、護理費75.39元(7天×10.77元)、住院火食補助費42元(每天6元)、交通費60元。

  二、甲方一次性賠償乙方1345元(已過付545元)整,其它責任雙方互不追究。

  三、本協議一式三份,甲乙雙方各自一份,交警部門備案一份。本協議經雙方代表簽后生效。

  甲方:xxx

  乙方:xxx

  x年x月x日

交通賠償協議書12

  道路交通事故死亡賠償協議書

  甲方:(姓名、性別、出生年月、身份證號碼、居住地址、聯系方式等)

  乙方:(姓名、性別、出生年月、身份證號碼、居住地址、聯系方式等)

  (簡要描述事故的情況,車輛信息,物品受損情況及其他損失等)

  現經甲乙雙方平等協商,依據國家法律和相關規定,就乙方損失達成一次性賠償協議,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

  1、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計XXXXX元人民幣。

  2、賠償乙方的.交通費、護理費、喪葬費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償共計XXXX元人民幣。

  3、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方,并保證票據材料的真實性。并出具收條。

  4、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

  5、本協議自雙方當事人簽字后生效。

  6、本協議一式四份,每份共兩頁,甲乙雙方各執一份,雙方委托人各一份。四份均是協議正本,具有同等法律效力。

  甲方:

  乙方:

交通賠償協議書13

  甲方:,男,漢族,云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號5329,駕駛證號,系“云L”號面包車駕駛員。

  乙方:,女,漢族,云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號5329,駕駛證號,系該交通事故受害人。

  20xx年XX月XX日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在大理州XX縣XX鎮XX村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。20xx年X月XX日,乙方治愈出院。現雙方友好協商,并經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:

  一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

  二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費X元、誤工費X元、護理費X元、住院伙食補助費X元、復查費XX元等費用,合計X元。

  三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的`隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

  四、本協議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。

  甲方(簽字): 年 月 日

  乙方(簽字): 年 月 日

交通賠償協議書14

  甲方: 身份證號:

  乙方: 身份證號:

  甲、乙雙方經友好協商就 年 月 日發生交通事故一案自愿達成如下賠償協議:

  1、雙方確認乙方因交通事故產生醫療費、殘疾賠償金、被撫養人生活費、誤工費、護理費、交通費、伙食費、法醫鑒定費、車損共計()元整。

  2、雙方約定上述賠償除由交強險保險公司賠付之外,剩余部分由甲方一次性賠償乙方人民幣一萬六千元整(¥16000)一次性了結本案。

  3、協議簽訂后乙方保留對交強險保險公司索賠的權利,乙方承諾日后若通過訴訟的`方式對交強險保險公司提起訴訟,則不在訴訟中再對甲方提出索賠請求。

  4、協議簽訂后,乙方不再就本次交通事故提出超出本協議賠償范圍之外的其他賠償要求,乙方收錢后雙方一次性終結本案,日后互不追究法律責任。

  5、本協議一式三份,自雙方簽字生效,甲乙雙方各執一份,交警部門留存一份。

  甲方: 乙方:

  年 月日 年 月 日

交通賠償協議書15

  甲方:______,男,回族,19____年__月__日出生,身份證號:,戶籍所在地:____市____區____鎮____村__隊。交通方式:,聯系電話:。

  乙方:______,男,漢族,19____年__月__日出生,身份證號:,戶籍所在地:____縣____鎮____村九組__號。交通方式:,聯系電話:。

  丙方:______,女,回族,19____年__月__日出生,身份證號:,戶籍所在地:____市____區____鎮____村__隊號。

  事情經過:20____年3月29日14時左右,于繼紅駕駛寧AV6032在賀蘭山路與天平巷交叉路口由東向西左轉彎行駛時與李坤鵬駕駛的寧A72379由西向東行駛發生碰撞,造成丙方禹淑芳受傷,現禹淑芳在寧夏人民醫院接受治療康復已出院,三方當事人自愿就該事故的'損害先期協議賠償,在平等自愿的條件下達成賠償協議如下:

  一、______在醫院治療期間的費用共計元已由______和______共同承擔。李坤鵬支付元,于繼紅支付元。

  二、禹淑芳在醫院期間的火食費,人工護理費,禹淑芳本人出院后的誤工費,護理費,交通費,營養費共計元。

  三、該協議三方當事人簽字生效,現金支付完結后三方法律關系即告終結,因______在交通事故之前患有哮喘疾患,______在家休養期間如哮喘病發作及身體有其他任何不適所產生的一切后果均由其本人或家庭人員承擔,與______和______無關,所引糾紛與興慶區交警一大隊無關。

  四、該協議一式肆份,三方當事人各執一份,留交警隊存檔一份。

  甲方:(蓋章)_________乙方:(蓋章)__________丙方:(蓋章)________

  ____年___月___日____年___月___日____年___月___日

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