【精華】門面租賃合同模板合集八篇

　　在當今不斷發展的世界，合同對我們的約束力越來越不可忽視，它也是實現專業化合作的紐帶。相信大家又在為寫合同犯愁了吧，下面是小編收集整理的門面租賃合同8篇，希望能夠幫助到大家。

門面租賃合同 篇1

　　甲方(出租方)

　　乙方(承租方)

　　根據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規的規定，甲乙雙方本著平等、自愿、誠信原則，經友好協商，就乙方承租甲方門面房事宜，達成如下協議：

　　第一條 門面房的位置、面積、裝修設施情況：

　　1、甲方出租給乙方的門面房位于改造后的武昌區徐家棚商場內，門面編號：__，面積為：__.

　　2、該門面房現有裝修及設施、設備情況(詳見合同附件一)

　　第二條 租賃期限、用途：

　　1、本合同租賃期限為 月，自 年 月 日起至 年 月 日止。甲方正式交付門面房于乙方使用的時間是 年 月 日。

　　2、租期屆滿，乙方如需續租，應在租賃期屆滿 個月之前向甲方提出書面申請，經甲方同意后，重新簽訂租賃合同。同等條件下，乙方享有優先承租權。

　　3、本門面房租賃用途：____________.

　　第三條 合同押金、租金、租賃期相關費用及稅金：

　　1、合同生效以后，乙方向甲方交付押金 元。合同期屆滿，如乙方沒有申請續租，甲方應于合同屆滿之日起___日內退還乙方全部押金。

　　2、乙方應按月交納租金，租金為：___元/月，標準是：________.

　　3、租賃期間，房屋和土地的產權稅由甲方依法交納。如果發生政府有關部門征收本合同中未列出項目但與該房屋有關的費用，應由甲方負擔。

　　4、乙方須對自己的經營行為負責，依法按時交納應由其負擔的各項稅費;

　　第四條 房屋維修及改造：

　　1、甲方承擔租賃物的維修義務。租賃期內，甲方主動提出維修的，須提前 ___日書面通知乙方，乙方應積極配合。

　　2、乙方應合理使用租賃物，因使用不當造成甲方損壞的，乙方須承擔賠償責任。

　　3、乙方對租賃物進行改造需經甲方書面同意，改造費用由乙方自行承擔。未經同意擅自改造的，如造成甲方損失，乙方應負賠償責任。

　　第五條 房屋的轉讓與轉租：

　　1、租賃期間，甲方有權依照法定程序轉讓該租賃物;甲方出售房屋，須在 個月前書面通知乙方，在同等條件下，乙方有優先購買權。

　　2、經甲方同意，乙方可將租賃物轉租第三人。有關轉租的條件及程序事宜由甲乙雙方另行協商。

　　第六條 雙方保證條款：

　　1、甲方保證本合同及《附屬設施清單》所列設備、設施及有關照明、供水、消防等公用設備的正常使用安全。

　　2、甲方保證按乙方要求提供滿足乙方經營需要的車位，并確保該車位的正常使用。

　　3、乙方應保證自己具有合法的經營資格，不得無證經營、違法經營。

　　4、乙方保證在商場內不安排廚房、不破壞商場內的一切設施設備。

　　第七條 合同解除：

　　1、有下列情形之一的，甲、乙任意一方可以解除本合同：

　　(1)法定的不可抗力致合同無法繼續履行的。

　　(2)政府統一規劃或自然災害致合同無法繼續履行的。

　　(3)一方被吊銷營業執照或責令關閉的。

　　(4)任意一方根本違約，致使合同目的不能實現的。

　　2、有下列情形之一的，甲方可以解除本合同，但需書面通知乙方：

　　(1)乙方惡意拖欠或不支付到期租金的。

　　(2)乙方利用租賃物進行非法活動的。

　　(3)乙方未經甲方同意擅自轉租的。

　　3、有下列情形之一，乙方可以解除本合同，但需書面通知甲方：

　　(1)甲方沒有按合同約定提供相應設施設備或提供的設施設備不能滿足乙方經營的正常使用需要的。

　　(2)甲方其他違約行為致使合同目的不能實現或使合同無法繼續履行的。

　　第八條 違約責任：

　　違反本合同內容，應承擔違約金：_____元，如造成對方損失的，還應承擔相應的賠償責任。

　　第九條 爭議解決：

　　本合同未盡事宜，由雙方另行協商確定，協議內容作為本合同之附件，與本合同具有同等效力。因履行本合同產生糾紛的，由雙方協商解決，協商不成的，向人民法院起訴。

　　簽訂本合同時，甲方應提供房產證(或具有出租權的.有效證明)身份證明(營業執照)等文件，乙方應提供相應的證明文件。雙方驗證后可復印對方上述文件備存，所有復印件僅供本次租賃使用。

　　本合同一式叁份，甲方執貳份，乙方執壹份。本合同自雙方簽字(蓋章)之日起生效。

　　甲方(簽字蓋章) 法定代表人： 簽字日期：

　　乙方(簽字蓋章) 法定代表人： 簽字日期：

　　附：

　　附件一、該門面房現有裝修及設施、設備情況;

　　附件二、《附屬設施清單》

門面租賃合同 篇2

　　出租方（下稱甲方）：

　　承租方（下稱乙方）：

　　根據《中華人民共和國合同法》相關規定，經雙方友好協商，就甲方將其擁有的門面房出租給乙方一事，達成如下協議：

　　一、租賃門面描述

　　1、甲方將其擁有的座落于 街 號門面房出租給乙方用于經營。該門面建筑面積共 平方米。

　　2、甲方必須保證對所出租的房屋享有完全的所有權，并且保證該房屋及房屋所在范圍內的土地使用權沒有用于抵押擔保。

　　二、租賃房屋用途

　　1、乙方租賃房屋為商業門面使用。

　　2、乙方向甲方承諾：在租賃期限內，未事先征得甲方的書面同意，并按規定報經有關部門核準，乙方不得擅自改變門面的原有結構和用途。

　　三、租賃期限

　　本合同租賃期為 年，自 年 月 日起至 年 月 日止。

　　四、租金及支付方式

　　1、第一年租金為 元，然后每年租金在上年的基礎上遞增5％，租金提前一個月支付，每半年支付一次，具體為：

　　2、在租賃期內，因租賃門面所產生的水、電、衛生費、物業管理費由乙方自行承擔。

　　3、為保證合同的履行，乙方于本合同簽訂之日向甲方支付履約保證金 元。租賃期滿，若乙方無違約行為，本保證金由甲方不計利息全額退還乙方。

　　五、甲方的權利與義務

　　1、甲方應在乙方支付第一年上半年租金之日將上述房屋鑰匙交付乙方。

　　2、甲方必須保證出租給乙方的門面能夠從事商業經營。

　　3、在租賃期間，甲方不得對所出租的房屋及房屋所在范圍內的土地使用權設定抵押。

　　4、租賃期滿，乙方未續租的，甲方有權收回房屋。所有可以移動、拆除的設備設施歸乙方所有，乙方應在租賃期滿后30日內搬離。

　　六、乙方的權利與義務

　　1、乙方按照本合同約定使用房屋，不承擔門面自然損耗的賠償責任。

　　2、乙方在不破壞門面原主體結構的基礎上，有權根據營業需要對上述房屋進行裝修，甲方不得干涉。

　　3、乙方經營過程中所產生的費用、稅收、債務均由乙方自行承擔。

　　4、乙方不得利用上述房屋從事非法經營及任何違法犯罪活動。

　　5、按本協議第四條約定支付租金。

　　七、續租

　　租賃期滿，甲方如有意續租，則乙方在同等條件下有優先租權，但必須在租賃期滿前的二個月向甲方提出書面申請。

　　八、合同的變更和解除

　　1、乙方有下列情況之一的，甲方有權解除合同；

　　（1）未按約定期限交付租金，超過 60 天以上的。

　　（2）在租賃期內，未經甲方書面認可或同意，擅自改變租賃房屋的結構或用途，經甲方書面通知，在限定的時間內仍未修復的。

　　（3）在租賃期內，未經甲方書面認可或同意，擅自轉租或轉讓承租房屋的。

　　（4）從事非法經營及違法犯罪活動的。

　　2、甲方有下列情形之一的，乙方有權解除合同：

　　（1）甲方不交付或者遲延交付租賃房屋20天以上的。

　　（2）乙方承租期間，如甲方因該房屋或房屋范圍內的土地與第三方發生糾紛或甲方與第三人之間的糾紛涉及到該房屋及房屋范圍內的土地，致使乙方無法正常營業超過20天的。

　　（3）甲方未經乙方書面許可，擅自將出租的房屋用于抵押或轉讓給第三方的。

　　（4）租賃房屋主體結構存在缺陷，危及安全的。

　　3、在租賃期限內，有下列情況之一的，雙方均可變更或解除合同：

　　（1）甲、乙雙方協商一致，書面變更或解除本合同。

　　（2）因不可抗力因素致使房屋及其附屬設施嚴重受損，致使本合同不能繼續履行的。

　　（3）在租賃期間，乙方承租的門面被征收、征用或被拆遷的。

　　（4）因地震、臺風、洪水、戰爭等不可抗力的因素導致該房屋及其附屬設施損壞，造成本合同在客觀上不能繼續履行的。

　　九、違約責任及賠償

　　1、符合本合同第八條第1、2項的約定，非違約方有權解除合同，并有權要求違約方按當年租金的日萬分之五支付違約金，違約金不足以彌補經濟損失的，還應賠償對方的經濟損失。

　　2、乙方應如期交付租金，如乙方未經甲方同意逾期交付。甲方有關要求乙方按當年租金的日萬分之五支付違約金，違約金不足以彌補經濟損失的，還應賠償經濟損失。

　　3、租賃期滿，乙方應如期交還該房屋，如乙方未經甲方同意逾期交還。甲方有關要求乙方按當年租金的日萬分之五支付違約金，違約金不足以彌補經濟損失的，還應賠償經濟損失。

　　十、其他約定

　　本合同未盡事宜，甲、乙雙方可以補充協議的方式另行約定，補充協議是本合同不可分割的部分，與本合同具有同等法律效力；

　　本合同自甲乙雙方簽字或蓋章之日起成立。

　　本合同一式二份，甲、乙雙方各執一份

　　甲方法人代表簽字：

　　蓋章

　　乙方法人代表簽字： 蓋章

　　年 月 日

門面租賃合同 篇3

　　出 租 方 (以下簡稱甲方) 承 租 方(以下簡稱乙方)

　　根據《中華人民共和國合同法》及有關規定，為明確甲方與乙方的權利義務關系，雙方在自愿、平等、等價有償的原則下經過充分協商，特定立本合同。

　　第一條 租賃內容

　　一、甲方將位于 門面租賃給乙方。甲方對所出租的房屋具有合法產權。

　　二、甲租賃給乙方的房屋。甲方同意乙方所租房屋作為經營用，其范圍以乙方營業執照為準。

　　三、甲方為乙方提供的房間內有：供水設施及供配電等設備。上述設備的運行及維修費用，不包含在租金之內，乙方另行付費。

　　第二條 租賃期限

　　四、租賃期叁年，自 年_____月 日起至 年 月 日止。

　　第三條 租金及其它費用

　　五、合同有效年度租金共計為 元(大寫： )。

　　六、水電費、物管費等相關費用按日常實際使用數(計量)收費。

　　第四條 雙方的權利和義務

　　(一)甲方應保證所出租的房屋及設施完好并能夠正常使用。

　　(二)甲方對乙方所租賃的房屋裝修或改造時的方案進行監督和審查并及時提出意見。

　　(三)乙方應在國家法律、法規、政策允許的范圍內進行經營及辦公。

　　(四)乙方在合同有效期內，對所租賃的房屋及設施擁有合法使用權。

　　(五)乙方需按合同內容交納租金及其它費用。

　　第五條 續租

　　七、乙方如需續租，應在租期屆滿前二個月向甲方提出，并簽訂新租賃合同。

　　第六條 其它

　　八、乙方在有效合同期內如需改變經營性質須和甲方保持一致意見，不得轉讓、轉租或對房間內設施進行改造，乙方在有效合同期內如擅自終止合同，甲方不退還租金，同時追究乙方的違約責任。

　　九、乙方在有效合同期內如有違反法律或嚴重道德敗壞行為，甲方可立即終止合同。

　　十、乙方營業時如需臨時占用周圍公共面積，需和相鄰業主保持一致意見。

　　第七條 違約

　　十一、任何一方單方面取消、中斷合同，應至少提前一個月通知對方。

　　十二、若產生任何違約問題，賠償金額為本合同所定年租金的_____。

　　第八條 合同生效、糾紛解決

　　十三、本合同經甲、乙雙方簽字后，乙方交付定金后生效，即具有法律效力。

　　十四、在本合同執行過程中，若發生糾紛，由雙方友好協商，如協商不成時，可訴請所在地人民法院解決。

　　十五、本合同未盡事宜，由甲、乙雙方協商解決，并另行簽訂補充協議，其補充協議與本合同具有同等法律效力。

　　十六、本合同正本一式兩份，甲、乙雙方各執壹份，共壹頁，捌條。

　　甲 方： 乙 方：

　　手 印： 手 印：

　　簽字日期： 年 月 日 簽字日期： 年 月 日

門面租賃合同 篇4

　　甲方：_________ 乙方：_________

　　為更好提高單位房屋的使用率，現根據國家有關法律規定，經甲、乙雙方充分協商，一致同意簽訂租賃合同，合同條款如下：

　　一、甲方將座落于縣城_________一間面積為_________平方米的臨街門面租賃給乙方，作_________使用。

　　二、租期從____年____月___日起至____年____月___日止(即：____年____個月)。

　　三、年租金___萬元整，乙方于每年元月份一次性向甲方交清當年的租金，但甲方必須提供稅務發票。

　　四、房屋租賃合同生效后，乙方應向甲方交付___元押金(不計利息)，合同期滿押金退回。

　　五、乙方必須依約交付租金，如有拖欠，按拖欠額每日收取___%的違約金。

　　六、承租期內乙方在不改變和影響房屋整體結構的前提下，可進行裝修裝飾;期滿不續租，其裝修材料由乙方自行處理，若拆除，其費用由乙方自理并恢復原貌。

　　七、合同期內，甲方應提供水、電供應。水、電費按月按表由甲方計收。同時乙方應自覺遵守甲方的水、電管理規定，如有違反，按甲方的水電管理辦理。因甲方責任停水、停電，致使乙方損失，甲方按全年租金總額0、5%支付違約金，并賠償乙方實際損失。如乙方需增容，其手續和費用由乙方負責。

　　八、租賃期間，甲方應負責房屋主體結構的正常維修，如委托乙方代行維修，費用由甲方負擔。若甲方拖延維修或不作委托維修造成房屋毀損，造成乙方損失的由甲方賠償。其室內的各種設施(包括門窗)維修費用均由乙方負責。

　　九、租賃期間房屋如因不可抗拒的自然災害導致毀損，本合同則自然終止。

　　十、租賃期間，乙方未經甲方同意，不得將房屋租給第三方，或改變用途，租期屆滿或解除合同時，乙方需按時歸還房屋給甲方，如需續租，須提前3個月與甲方協商。

　　十一、租賃期間，甲乙雙方均不得借故解除合同，如甲方因改建、擴建要收回房屋，必須提前3個月書面通知乙方，并取得乙方同意，如乙方需退還也必須提前3個月書面通知甲方，并取得甲方同意，如甲方違約，除退還押金外另賠償違約金___元，并賠償不足部分損失;如乙方違約不得要求返回押金，并賠償不足部分損失。

　　十二、合同期滿，乙方如需續租，在同等條件下，甲方應優先乙方。

　　十三、本合同未盡事宜，可經雙方協商作出補充規定，補充規定與合同具有同等效力。

　　十四、本合同在履行中發生糾紛，應通過雙方協商解決;協商不成，可訴請人民法院處理。

　　十五、本合同一式肆份，甲方兩份，乙方兩份，合同自簽訂日起生效。

　　甲方法人代表簽字(蓋章)：_________________ 乙方法人代表簽字(蓋章)：_________________

　　____年____月___日

門面租賃合同 篇5

　　出租方(甲方)

　　承租方(乙方)

　　1、甲方 現將 給乙方 。使用面積2/3，甲方同意乙方在此經營木門及鋁合金門、衛生間門。

　　2、租期從 起至 止。

　　3、合同生效后，乙方向甲方交付一年租金 元。并于租期前5日內交清。

　　4、合同期內，產生的共同費用 。

　　5、合法經營，反之后果自負。

　　6、如遇市場內長房租，按比例平攤。

　　甲方： 年 月 日

　　乙方： 年 月 日

門面租賃合同 篇6

　　出 租 方 (以下簡稱甲方)

　　承 租 方(以下簡稱乙方)

　　根據《中華人民共和國合同法》及有關規定，為明確甲方與乙方的權利義務關系，雙方在自愿、平等、等價有償的原則下經過充分協商，特定立本合同。

　　第一條 租賃內容

　　一、甲方將位于 門面租賃給乙方。甲方對所出租的房屋具有合法產權。

　　二、甲租賃給乙方的房屋。甲方同意乙方所租房屋作為經營用，其范圍以乙方營業執照為準。

　　三、甲方為乙方提供的房間內有：供水設施及供配電等設備。上述設備的運行及維修費用，不包含在租金之內，乙方另行付費。

　　第二條 租賃期限

　　四、租賃期壹年，自 年_____月 日起至 年 月 日止。

　　第三條 租金及其它費用

　　五、合同有效年度租金共計為 元(大寫： )。租金半年一交。

　　六、水電費、物管費等相關費用按日常實際使用數(計量)收費。

　　第四條 雙方的權利和義務

　　(一)甲方應保證所出租的房屋及設施完好并能夠正常使用。

　　(二)甲方對乙方所租賃的房屋裝修或改造時的方案進行監督和審查并及時提出意見。

　　(三)乙方應在國家法律、法規、政策允許的范圍內進行經營及辦公。

　　(四)乙方在合同有效期內，對所租賃的房屋及設施擁有合法使用權。

　　(五)乙方需按合同內容交納租金及其它費用。

　　第五條 續租

　　七、乙方如需續租，應在租期屆滿前一個月向甲方提出，并簽訂新租賃合同。

　　第六條 其它

　　八、乙方在有效合同期內如需改變經營性質須和甲方保持一致意見，乙方在有效合同期內如擅自終止合同，甲方不退還租金，同時追究乙方的違約責任。

　　九、乙方在有效合同期內如有違反法律或嚴重道德敗壞行為，甲方可立即終止合同。

　　第七條 違約

　　十、任何一方單方面取消、中斷合同，應至少提前一個月通知對方。

　　十一、若產生任何違約問題，賠償金額為本合同所定年租金的_____。

　　第八條 合同生效、糾紛解決

　　十二、本合同經甲、乙雙方簽字后，乙方交付定金后生效，即具有法律效力。

　　十三、在本合同執行過程中，若發生糾紛，由雙方友好協商，如協商不成時，可訴請所在地人民法院解決。

　　十四、本合同未盡事宜，由甲、乙雙方協商解決，并另行簽訂補充協議，其補充協議與本合同具有同等法律效力。

　　十五、本合同正本一式兩份，甲、乙雙方各執壹份，共壹頁，捌條。

　　甲 方： 身份證號：

　　手 印：

　　簽字日期： 年 月 日

　　乙 方： 身份證號：

　　手 印：

　　簽字日期： 年 月 日

門面租賃合同 篇7

　　出租方： （以下筒稱甲方）

　　承租方： （以下筒稱乙方）

　　甲方將 出租給乙方經營使用，經雙方共同協商，特訂立本合同，以便共同遵守。

　　一：甲方店面包括二層租給乙方，租期為 年，從 年月 日到 年 月日止。

　　二：乙方每年向甲方繳納租金為人民幣壹萬貳仟元整，分月份繳納，每月租金為壹仟元整，乙方應在每月五日前繳清。

　　三: 乙方應按時足額支付租金，逾期未付清租金的，甲、方有權單方終止合同，并收回店面，沒收押金。

　　四：乙方必須對甲方的財產妥善愛護使用，并負責維修，若有損壞，應照價賠償。

　　五：租賃期間，水費、電費、物業管理費，工商、稅收、衛生、房屋出租稅費等其它一切費用由乙方繳納。

　　六：租賃期間，乙方如需裝修在不影響整體結構和外觀的前提下，必須征得甲方同意后方可進行，所需各種費用由乙方自付，租賃期滿裝修部分不得拆除。

　　七：租賃期間，乙方不得將店面轉讓給他人使用，乙方-1-在租賃未到期間，需要解除合同時，甲方將沒收乙方押金。如乙方找到他人出租，必須得先通過甲方同意，由甲方與他人簽訂合同后，再退還乙方押金。

　　八：乙方租賃期間滿，必須將店面、房間完整無損交還甲方，所經營的商品乙方自行處理。如需續租，乙方應在合同到期前兩個月向甲方告知，在同等條件下，享有優先權。

　　九：本合同訂立之日，乙方交押金壹仟元給甲方，合同期滿，如果乙方沒有違約，甲方將押金歸還乙方。

　　十：本合同簽訂之前店面的一切債務由甲方自行負責，本合同簽訂之后店面的一切債務由乙方負責。

　　本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，從簽字之日起生效執行。

　　甲方簽字： 乙方簽字：

　　身份證： 身份證：

　　聯系電話： 聯系電話：

　　簽訂日期： 年 月 日 簽訂日期： 年 月 日

門面租賃合同 篇8

　　出租方： (以下簡稱甲方)

　　承租方： (以下簡稱乙方)

　　承租方：甲、乙雙方依據《中華人民共和國合同法》等有關法律規定，本著互惠互利、友好合作的宗旨，在充分理解本合同各條款的基礎上達成共識，特簽定本合同以便共同遵守。

　　一、門面位置、面積及用途：

　　甲方將位于 (填地點) 棟 樓 號房屋，面積約 平方米租賃給乙方使用，用于經營 。

　　二、租賃期限：

　　1、本著賃合同期限為 年，即從 年 月 日起至 年 月 日止(以下簡稱合同期限)。

　　2、合同期屆滿，如乙方需續簽本合同，應于期滿前四十五天向甲方提出書面請求，經雙方協商一致后方可續簽，否則視為乙方放棄優先承租的權利。

　　3、合同期滿前，如乙方不租賃經營，應于四十五天前以書面形式提出申請，經甲方同意后可終止合同;若未經同意單方終止合同，屬于乙方違約，乙方交納的保證金不予退還。

　　三、租金及支付時間：

　　本合同期內壹年租金為 元，于簽合同時一次性付清，在合同期內因市場行情發生變化需調整租金，雙方協商隨行情而定。

　　四、合同保證金的約定：

　　簽訂合同時乙方須向甲方交納合同保證金 元。合同期滿乙方按照甲方要求辦理退租的相關手續，并由甲方對其所承租房屋進行驗收合格后，方可憑租賃合同和收據退還保證金。

　　五、房屋裝修：

　　1、乙方進行裝修不得影響、破壞房屋整體結構和建筑風格，裝修費用由乙方自行承擔。

　　2、租賃期屆滿，對乙方裝修未撤除部分，甲方不于補償，其所有權屬甲方享有。

　　六、其他費用：

　　1、水、電等費用按照乙方日常使用數(計量)，按相關部門統一收費標準按月繳納。

　　2、乙方經營所發生的各項稅費，由其自行承擔。

　　七、雙方的權利、義務：

　　1、甲方的權利、義務：

　　(一)甲方應保證租賃物的完好并能夠正常使用；

　　(二)對乙方使用的租賃物裝修時的方案進行審批，適時提出修改建議，并對方案的實施進行監督；

　　2、乙方的權利、義務：

　　(一)按國家法律、法規和商業公司規定的經營范圍進行合法經營；

　　(二)乙方在經營中的債權債務及因經營活動所引起的賠償責任由乙方自行承擔；

　　(三)乙方不得利用所承租門店進行非法活動，不得私自轉租；

　　(四)對租賃房屋裝修時，執行甲方審批同意的裝修方案；

　　(五)合同期內，除房屋主體外的其他設施由乙方負責維修(如卷門、水電設施等)，費用由乙方承擔；

　　(六)合同有效期內，對所租賃的房屋及配套設施擁有合法的使用權。

　　八、違約責任：

　　以上條款甲、乙雙方共同遵守，如一方違約，違約方應向守約方賠償實際發生的各種經濟損失。租賃期內如因國家政策、城市規劃和甲方不可抗拒的因素致使合同不能履行，本合同自行終止，雙方均不承擔違約責任。

　　九、補充條款：

　　未盡事宜，甲、乙雙方協商處理。

　　十、附則：

　　本協議一式兩份，雙方各執一份，自甲、乙雙方簽字或蓋章之日即生效。

　　甲方： (簽章) 電話：

　　乙方： (簽章) 電話：

　　年 月 日

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