影像解剖學(xué)研究論文
【關(guān)鍵詞】 三角部骨折；
影像解剖學(xué)基礎(chǔ) 三角部骨折是指頜、面、顴骨結(jié)合部即眼眶下緣、眼眶外側(cè)壁和顴弓部的骨折，此處一旦發(fā)生骨折，容易導(dǎo)致向三個(gè)方向突出形成三個(gè)角（圖1a,b），所有也稱三角部骨折（tripod fracture）。
顴骨外表接近菱形，向上與額骨突起連接，前下方與上頜骨的顴突相結(jié)合，在外后方顳骨隆突部與顳骨連接形成顴骨弓。內(nèi)側(cè)與蝶骨大翼連接，并與眼眶和顳窩分界。顴骨體位于前方，而顴骨弓向外隆起很容易受到外力損傷，是頜面部骨折最常見(jiàn)的部位，發(fā)生率僅次于鼻骨骨折［1］。
在頜面部中線偏外側(cè)的外傷中，常見(jiàn)眼眶外側(cè)壁、上頜骨和顴骨的單純性或復(fù)合性骨折，后者也稱上頜顴骨復(fù)合性骨折（zygomatico-maxillary complex）。當(dāng)顴骨和周邊骨骼結(jié)合部附近的多處骨折，如眼眶外側(cè)壁、上頜骨顴部和顴骨弓這三個(gè)部位的骨折并且有分離時(shí)，我們稱之為三角骨折（圖2a,b）。顴骨、上頜骨骨折有時(shí)可伴有上頜骨和顴骨隆突骨折，此時(shí)容易與三角骨折相混淆，所不同的是在三角骨折的內(nèi)側(cè)可見(jiàn)骨折線（圖3a,b）。三角骨折中的骨折線，是從眼眶外側(cè)壁（顴骨額骨縫、顴骨蝶骨縫）向眶下裂走行，從眶下孔附近的眶底部通過(guò)顴骨上頜竇結(jié)合部的上頜竇前緣下降，甚至沿著上頜竇前部上行達(dá)眶下裂。顴骨弓是最簿弱的部分，尤其是在顴骨顳骨縫后1.5cm處最容易發(fā)生骨折，由于顴骨骨膜與顳骨筋膜連接，所有此處一旦骨折多不會(huì)發(fā)生骨片分離和移位，但是骨片很容易向內(nèi)側(cè)、向下方移位和旋轉(zhuǎn)。
臨床應(yīng)用 眶下神經(jīng)損傷是三角骨折最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)94.2%，臨床主要表現(xiàn)頰面部、上唇、牙齦部的感覺(jué)障礙，其他還可合并眼球運(yùn)動(dòng)障礙、咬合不全和張口困難等。
在頜面部外傷的診斷中，ct發(fā)揮著重要的作用，x線平片檢查幾乎可以省略。特別是多層螺旋ct除橫斷面顯示骨折外，還可以進(jìn)行多平面重建（multiplanar reconstrution, mpr），從不同的斷面來(lái)顯示骨折線、游離骨片、骨折端的錯(cuò)位等直接征象，同時(shí)對(duì)周?chē)浗M織損傷、血腫和氣腫等間接征象也顯示的十分清楚。另外，還可以對(duì)骨折的變形和復(fù)雜錯(cuò)位進(jìn)行曲面重建和三維重組，為臨床整復(fù)治療和術(shù)后評(píng)價(jià)提供重要信息［2，3］。
臨床上頜面部外傷很常見(jiàn)，當(dāng)x線和ct掃描發(fā)現(xiàn)眼眶外側(cè)壁、上頜顴骨和顴骨弓這三個(gè)部分骨折并骨片分離時(shí)，就應(yīng)想到并可以診斷為三角骨折（trimalar fracture）。頜面部的骨折比較復(fù)雜，而且常為多發(fā)性。因此，這就需要我們?cè)谧x片時(shí)，不僅要注意觀察骨折的直接征象，同時(shí)還要善于發(fā)現(xiàn)各種間接征象，以便達(dá)到更精確的診斷。
頭顱面骨磨玻璃樣征象
影像解剖學(xué)基礎(chǔ) 在頭、面、頸部x線平片和ct平掃的骨窗中，可見(jiàn)膨脹性骨質(zhì)改變和骨密度不均勻增高，稱為磨玻璃樣征象（ground glass appearance），這是骨纖維異常增殖癥的特征性表現(xiàn)（圖4）。影像學(xué)表現(xiàn)取決于纖維性組織和骨組織所占的比例。平片可見(jiàn)骨骼膨大和變形，多數(shù)病變的分界不清楚，骨內(nèi)密度不均勻增高呈磨玻璃樣表現(xiàn)（圖5a,b）。骨皮質(zhì)變簿但是完整，在頜面骨則形態(tài)不規(guī)則，單純x線平片診斷往往困難。ct平掃可以清楚顯示病變內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，并可分為磨玻璃型（56%）（圖6a,b），致密型homogenously dense pattern（23%），囊狀型cystic variety（21%）（圖7a,b）三種類(lèi)型，這些在ct掃描中都有比較特征性的表現(xiàn)，診斷一般比較容易。mri主要表現(xiàn)為各種信號(hào)異常的變化，t1wi呈低～等信號(hào)，t2wi呈低～高信號(hào)。
臨床應(yīng)用 骨纖維異常增殖癥是原因不明的骨骼發(fā)育不良性疾病，好發(fā)于年輕人，具有發(fā)病緩慢的`傾向。病變可分為單骨性（70%～80%），多骨性（20%～30%）和mccune-albright綜合征（3%～10%）。其中單骨性約20%～25%，病變多發(fā)生在頭、面、頸部骨骼，尤其好發(fā)于上、下頜骨。
臨床主要表現(xiàn)為局部無(wú)痛性腫脹，隨著病變的增大可出現(xiàn)面部變形（獅子面孔leontiasis ossea）和上、下頜咬合不全。可有鼻塞和副鼻竇炎癥表現(xiàn)，如果壓迫血管和神經(jīng)，可出現(xiàn)頭痛和視覺(jué)異常等癥狀。約1%以可惡性為骨肉瘤和纖維肉瘤等，并且好發(fā)于多骨性病變的患者［4］。治療上沒(méi)有什么具體的方法，多數(shù)主張一旦確診需要密切動(dòng)態(tài)觀察，當(dāng)變形進(jìn)展迅速則應(yīng)該想到有惡性變的可能，要及時(shí)采取外科手術(shù)切除或其他治療方法。
當(dāng)在頭、面、頸部x線平片和ct平掃中，發(fā)現(xiàn)骨骼膨脹性改變和骨質(zhì)密度增高時(shí)，提示為磨玻璃樣征象。如果在彭大的骨骼內(nèi)，骨質(zhì)密度明顯增高而且?guī)缀鯚o(wú)任何結(jié)構(gòu)，應(yīng)高度可疑骨纖維異常增殖癥。雖然磨玻璃樣征象是骨纖維異常增殖癥比較特征性的表現(xiàn)，但并非所特有，也可見(jiàn)于頭、頸、頜面骨的其他病變，診斷比較困難，因有很多病變都有類(lèi)似的表現(xiàn)，如骨化性纖維瘤，骨瘤，骨骼肉芽腫，骨內(nèi)髓膜瘤等，因這些病變有時(shí)與本病變的表現(xiàn)相類(lèi)似，尤其是骨化性纖維瘤和良性纖維性骨病變有時(shí)僅僅從影像學(xué)很難鑒別。另外，由于本病的血供豐富，在增強(qiáng)ct中可見(jiàn)明顯的強(qiáng)化，所以增強(qiáng)ct應(yīng)該注意與其他骨、軟骨腫瘤相鑒別［5，6］。
【參考文獻(xiàn)】
1． 郭祥彬.多層螺旋ct骨重建對(duì)鼻骨骨折的診斷價(jià)值.中國(guó)ct和mri雜志，2004，2（1）：56-57.
2． 張修風(fēng)，黃志鵬，陳松清.多層螺旋ct在鼻區(qū)骨折的診斷應(yīng)用：附58例報(bào)告.中國(guó)ct和mri雜志，2006，4（1）:42-43.
3． 張偉雄，卿安蓉，陳國(guó)棟.多層螺旋ct三維重建在頜面骨折中的應(yīng)用.中國(guó)ct和mri雜志，2004，2（4）:16-18.
4． 劉鵬，王成林.多部位多發(fā)性骨纖維異常增殖癥1例.罕少疾病雜志，2007，14（5）：63-64.
5． 劉子建.顱骨骨纖維異常增殖癥附1例報(bào)告.罕少疾病雜志，2001，8（3）:38-39.
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