就業協議書樣本（精選10篇）

　　現如今，越來越多人會去使用協議書，簽訂協議書可以解決現實生活中的糾紛。那么協議書的格式，你掌握了嗎下面是小編為大家整理的就業協議書樣本，希望對大家有所幫助。

　　就業協議書樣本 1

　　畢業學校：_________

　　專業名稱：_________

　　學歷：_________

　　家庭地址：_________

　　手機聯系電話：__________________

　　甲乙雙方按照國家畢業生就業政策及相關規定，遵守誠實、信用的原則，在平等自愿、協商一致的基礎上，依法達成如下協議：

　　一、甲方愿意錄（聘）用乙方。

　　二、乙方同意到甲方工作。

　　三、甲方負責辦理錄（聘）用乙方所需的有關手續，乙方予以積極配合。

　　四、甲方錄（聘）用乙方工作期間，甲方按國家法律、法規、政策規定為乙方繳納社會保險（包括養老、醫療、失業、工傷、生育等保險），提供相關的福利，以及符合國家規定的勞動安全衛生條件和勞動防護用品。

　　五、甲方對乙方體檢的特殊要求（如無，則填無）。

　　六、甲方在招聘時所提供的帶有承諾內容的宣傳材料作為本協議的附件，乙方在應聘時所提供的自薦材料亦作為本協議的附件。

　　七、甲方所介紹的情況嚴重失實，乙方可單方解除本協議并免責，乙方所提供的`自薦材料內容嚴重失實，甲方可單方解除本協議并免責。

　　八、符合下列情況之一，經書面告知對方后，本協議解除。

　　1、甲方被撤銷或依法宣告破產。

　　2、乙方在畢業離校前升學、入伍、被錄用為國家公務員或參加國家及地方志愿服務項目。

　　3、乙方報到時未取得畢業資格。

　　4、乙方被判處拘役以上刑罰或者被勞動教養。

　　5、法律、法規、政策規定的其他情況。

　　九、甲乙雙方應全面履行協議，若一方違約另一方可以依法追究其違約責任，并要求其賠償相關損失。

　　十、甲乙雙方協商一致，可以變更協議中雙方約定的條款或解除協議。

　　十一、甲乙雙方因履行本協議發生爭議，由甲乙雙方協商解決，或提請備案、登記部門協調解決，也可直接向人民法院提起訴訟。

　　十二、本協議未盡事宜，國家有規定的按國家規定執行，國家沒有規定的由甲乙雙方商定。

　　十三、乙方需在甲方單位工作不少于五年，否則乙方需繳交違約金________人民幣給甲方。

　　十四、本協議自甲乙雙方簽字之日起生效一式三份，甲方、乙方、地方政府畢業生就業主管部門各執一份。

　　甲方乙方（簽名）：_________

　　負責人：________年____月____日

　　公章：_________年____月____日

　　就業協議書樣本 2

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　為了使學生快速練就過得硬的職業技能，從根本上提高人才培養質量，必須加強同產業的結合，建立校企合作平臺，使學生盡快將所學專業知識與能力同生產實際相結合，在學習期間實現與企業、與崗位的零距離目標，并為學生創造完成學業的同時又實現就業的良好環境，因此，我們在人才培養方案中設計了頂崗實習教學環節，根據企業生產需要，組織學生進入企業進行一線生產，實現學工一體的實訓教學目標，有效提升職業素質，取得實訓教學的最佳實效。

　　為加強實習的組織管理，提高實訓質量河南工業職業技術學院建筑環境設備工程系系（部）與就學生頂崗實習簽訂協議如下：

　　一、甲方責任與義務

　　1、甲方負責提供實習計劃、要求及共同制定實訓方案。

　　2、甲方可派實習指導教師到現場進行指導。

　　3、甲方學生遵守乙方的一切規章制度。

　　4、甲方實訓結束按規定辦理離廠手續。

　　二、乙方責任與義務

　　1、乙方負責提供實訓場地、設備、實習用具及材料。

　　2、乙方負責對實訓學生的實訓活動進行合理安排并給予指導。

　　3、乙方應保證實習學生的安全。

　　4、乙方按學生工作實績付給相應的勞動報酬。

　　5、實習學生有違規行為，乙方有權處罰，情節嚴重有權解除合同。

　　6、學生實習期滿乙方應同意學生回校完成其他教學環節。

　　為保證訂單培養教學的.順利進行，加強訂單培養期間的學生教育和管理，維護學生合法權益，維護實習企業、學校和學生的正當權益，經三方協商簽訂以下訂單培養協議：

　　乙方的定向培養和預就業期限為一年，時間自_______年_______月起至_______年_______月。

　　乙方在甲方實習期間，甲方應給予乙方一定的待遇，預就業期間每月為________元，簽訂就業協議后，按甲方聘用試用期本科生的相關規定執行，學生取得畢業證書后即轉為正式員工。

　　三、經甲乙雙方考核合格的學生，由甲乙雙方共同頒發工作經歷證書。

　　四、協議時間與所派送學生：

　　單位情況部分：檢查用人單位名稱是否與用人單位的有效印鑒名稱一致；單位聯系人、電話、通訊地址及性質要寫清楚；檔案轉寄地址一欄，一定要將人事檔案保管單位的全稱和地址填寫清楚，有人事檔案保管權的單位可填寫單位地址，無人事保管權的單位應填寫其委托保管檔案的地址（人才市場、人才交流中心——主要指掛靠到人才交流中心或人才市場的三資企業、民營企業和私營企業）。

　　乙方在甲方定向培養和預就業崗位（類別）為：________，甲方安排為乙方實習期間的指導教師。甲方若要變更乙方工作崗位，需經雙方協商解決。甲方原則上不能安排乙方到高危崗位、危險區域工作，如有必要需經丙方同意。乙方享受甲方正式員工同等的勞動安全保障。

　　_____年_____月_____日起——_____年_____月_____日止，河南工業職業技術學院

　　建筑環境設備工程系（部）共________名學生，進入實習。

　　五、實訓學生及實訓崗位：根據學生所學專業及企業實際需求確定實訓學生實訓崗位。

　　六、其他未盡事宜由甲、乙雙方協商解決。本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方委托代理人________________（簽字蓋章）乙方委托代理人________________（簽字蓋章）

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

　　就業協議書樣本 3

　　甲方（用人單位）

　　乙方（姓名）

　　甲乙雙方按照國家和省畢業生就業政策及相關規定，遵守誠實、信用的原則，在平等自愿、協商一致的基礎上，依法達成如下協議：

　　一、甲方同意錄（聘）用乙方。

　　二、乙方同意畢業后到甲方工作。

　　上級主管單位簽章。有上級主管單位的（一定是有人事管理權的單位）則簽上級主管單位的章。或者是蓋所委托的人才中心的章；或者是蓋自己所托管的人才中心的章。以上都沒有的'則不蓋（視作默認回原籍）

　　勞動者就業，不因民族、種族、性別、宗教信仰不同而受歧視。勞動合同可以約定試用期。試用期最長不得超過六個月。

　　三、甲方錄（聘）用乙方工作期限為_______年，工作地點為_______，工作崗位為_______。

　　四、甲方錄（聘）用乙方工作期間，乙方月實際工資收入不低于_______元（該項收入不得低于當地政府規定的最低工資標準）

　　《普通高等學校畢業生、畢業研究生就業協議書》（以下簡稱協議書）是畢業生與用人單位簽訂就業合同的文書和學校編制、上報就業方案的憑據，由廣東省高等學校畢業生就業指導中心統一印制。

　　檔案轉入地。要先向用人單位的人事管理處咨詢清楚：單位有人事管理權且愿意接收的，究竟是何名稱，要問清楚。同時，要在協議書的上級主管單位上蓋章才有效；無人事管理權的，該單位有無委托的人才中心，有，則填該人才中心的地址，并在上級主管單位欄上加蓋人才中心的章。以上情況下填寫才有效。反之，無人事管理權又無委托人才中心的，則要自己落實，或者自己托管（要加蓋所托管人才中心的章）或者不填（默認回原籍）

　　本協議經甲乙雙方簽字蓋章后即生效。如有違約，違約方支付違約金（大寫）<由雙方商定>_元。（畢業生因升學不能按時就業，是否屬違約，雙方可以依法商定）

　　五、甲方錄（聘）用乙方工作期間，甲方按國家和本省法律、法規、政策規定為乙方繳納社會保險（包括養老、醫療、失業、工傷、生育等保險），提供相關的福利待遇，以及符合國家規定的勞動安全衛生條件和勞動防護用品。

　　六、甲方可根據工作需要，在簽訂本協議前組織體檢，否則以學校畢業時體檢為準。

　　七、甲方在招聘時所提供的帶有承諾內容的宣傳材料作為本協議的附件，乙方在應聘時所提供的自薦材料亦作為本協議的附件。

　　八、甲方所介紹的情況嚴重失實，乙方可單方解除本協議并免責；乙方所提供的自薦材料內容嚴重失實，甲方可單方解除本協議并免責。

　　社會保險和福利：國家發展社會保險事業，建立社會保險制度，設立社會保險基金，使勞動者在年老、患病、工傷、失業、生育等情況下獲得幫助和補償；社會保險水平應當與社會經濟發展水平和社會承受能力相適應：社會保險基金按照保險類型確定資金來源，逐步實行社會統籌。用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費；勞動者在下列情形下，依法享受社會保險待遇：退休、患病、負傷、因工傷殘或者患職業病、失業、生育；勞動者死亡后，其遺屬依法享受遺屬津貼。勞動者享受社會保險待遇的條件和標準由法律、法規規定。勞動者享受的社會保險金必須按時足額支付。

　　九、符合下列情形之一，經書面告知對方，本協議解除：

　　1、甲方被撤銷或依法宣告破產的；

　　2、乙方考入普通高等院校、依法服兵役、被錄用為公務員，或經選拔參加選調生、選聘生、西部計劃、欠發達計劃、三支一扶、服務社區計劃等國家和地方基層就業項目的；

　　3、乙方報到時未取得畢業資格的；

　　4、乙方被依法追究刑事責任的；

　　5、法律、法規、政策規定的其它情形。

　　十、本協議生效后，甲乙雙方應全面履行。一方違約，另一方可依法追究其違約責任，并要求賠償相關損失。

　　十一、甲乙雙方協商一致，可以變更協議中雙方約定的條款或解除協議，變更或解除協議應當采用書面形式。

　　十二、甲乙雙方因履行本協議發生爭議，由甲、乙雙方協商解決，或提請有關部門協調解決，也可直接向人民法院提起訴訟。

　　十三、本協議一式兩份，甲方、乙方各執一份。

　　十四、經甲乙雙方協商，乙方于_______年_______月_______日前到甲方報到。甲方應當在乙方報到后1個月內為乙方辦理錄用手續，或簽訂勞動（聘用）合同，乙方應當積極配合。本協議中關于工作期限、崗位、地點、薪酬等主要條款應寫入勞動（聘用）合同。

　　十五、本協議自甲乙雙方簽字之日起生效，甲乙雙方簽訂勞動合同或甲方為乙方辦理錄（聘）用手續后，本協議終止。

　　甲方（公章）_______乙方（簽名）________

　　____年____月____日____年____月____日

　　就業協議書樣本 4

　　用人單位（以下簡稱甲方）

　　培養單位（以下簡稱乙方）

　　簽訂本就業協議應遵守的條款

　　第一條本《就業協議書》適用于參加初次就業的普通高校（含研究生培養單位）畢業研究生、本專科畢業生；在中國境內登記注冊的'各類企業、事業單位；國家機關、部隊以及依照中國法律核準登記的外因公司、分支機構。

　　第二條簽訂本就業協議應當遵守平等、自愿、誠實信用的原則。

　　第三條畢業生與用人單位有權利了解對方的實際情況，被了解方應當如實介紹自己的情況，不得弄虛作假。

　　第四條《就業協議書》如增加其他約定條款，約定條款內容不得違反國家法律和行政規章的有關規定，不得損害學校、用人單位和畢業生的聲譽及合法權益。

　　第五條畢業生與用人單位對就業協議的成立，有其他約定的，須在就業協議書中注明。例如：用人單位進人需要經人事主管部門核準的，應當在協議書中約定，核準后就業協議成立。

　　第六條本協議經畢業生和用人單位簽字或蓋章后生效，經學校鑒證登記后作為簽發報到的依據。

　　第七條本協議一式四份，畢業后、用人單位、畢業后所在學院和學校各一份。

　　甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　就業協議書樣本 5

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　雙方經協商，就以下問題達成協議。

　　一、甲方的權利與義務

　　1、乙方修業期間，甲方將嚴格按照國家教育法規及職業教育的培養目標認真做好教育教學工作，維護學生身心健康，促進學生德、智、體全面發展，使其成為社會需要的有用人才。

　　2、根據學院教學計劃的安排，科學地對學生實施考核、技能鑒定，實事求是地確定其修業情況、職業技能等級及思想品德表現。

　　3、按期向乙方收取學費、住宿費；代收代付學生學習生活用品、技能鑒定所需費用。

　　4、按照省教育廳有關就業政策，認真做好學生畢業前的實習安排及畢業后的就業安置，維護乙方在勞動就業方面的合法權益。

　　5、因甲方過錯不能按時推薦乙方就業，甲方負責乙方上崗前每月_________元的生活費。

　　6、為促進學生遵紀守法、努力學習、健全人格、正常完成學業，甲方規定：

　　對全部成績合格獲得畢業證書，職業技能鑒定合格并獲得技術等級證書的畢業生優先安排就業；

　　對因部分成績不合格，未按時獲得畢業證書，將視情況暫緩安排就業或安排就業但需經補考獲得畢業資格后享受相應待遇；

　　對思想品德差，因違紀而受到紀律處分的，并在畢業前尚未撤銷處分的`學生，不安排就業。

　　對未交清所規定費用的學生，必須待交清費用后再準予畢業，之后安排就業。

　　二、乙方權利與義務

　　1、乙方在修業期間必須遵紀守法，服從學校管理，努力學習、認真實習，力爭取得畢業證書。

　　2、按照規定，按期向學校繳納應繳費用。

　　3、乙方家長應努力配合學校教育管理好自己的子女。

　　4、乙方上崗就業試用期間，應努力鉆研技術、遵紀守法、吃苦耐勞、服從管理。若因個人原因被單位退回，甲方視情況最多再給一次就業安排機會；乙方試用結束，經錄用單位考核轉正后，若因個人違紀和個人辭職等原因被解雇，甲方不再負責安排就業；若因錄用單位生產減員，甲方可再次負責安排就業。

　　5、若甲方未能履行協議所規定的內容，乙方有向上級有關部門申訴的權利。

　　三、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

　　本協議自簽字后生效，雙方均須嚴格遵守。

　　甲方：_________乙方：_________

　　法定代表人：_________家長：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　簽訂地點：_________簽訂地點：_________

　　就業協議書樣本 6

　　甲方：

　　乙方：

　　經甲乙雙方協商一致簽訂此協議書，共同信守本協議所列各項條款。

　　一、本協議期限為 。自 年 月 日至自 年 月 日止。

　　二、甲方的責任、權利和義務

　　1、甲方根據《勞動法》及公司《員工手冊》的相關規定，乙方在本協議期間，可享受基本工資待遇。即產假工資每月人民幣 元。

　　2、乙方有下列情況之一，甲方有權解除本協議及勞動合同：

　　(1)乙方在休產假期間，本人或為他人及親人從事各種生產經營服務活動的;

　　(2)乙方產假期滿，又無正當理由拒不上班的;

　　(3)休產假期間，違法亂紀被追究刑事責任的.。

　　三、乙方的責任、權利和義務：

　　1、休產假期間，嚴格遵守各項政策、法令、法規及有關規定，不違法亂紀。

　　2、如甲方不能按本協議支付乙方在產假期間的工資待遇，乙方有權向甲方人事部門或工會組織申請調解。

　　四、乙方產假期間應及時到人事部門辦理銷假手續。

　　五、產假期滿上班試崗一個月，經部門考核合格后，享受在崗工作的各種待遇。

　　六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自簽訂之日起生效，由甲方合同管理部門監督執行。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　就業協議書樣本 7

　　甲方：

　　乙方：

　　根據相關法律法規和學校（甲方）的規章制度，為使學生在學校期間順利完成學業，畢業后愉快地工作，甲乙雙方經友好協商達成如下協議：

　　一、甲方的權利和義務

　　1、負責學生的教學管理和教育，并提供相應的學習和生活條件。

　　2.負責教授學校規定的課程，并向通過考試成績和操作鑒定的學生頒發畢業證書。

　　3、負責組織學生參加國家和地方政府主管部門的專業資格考試，費用由乙方承擔。

　　4.負責推薦通過專業資格考試的'畢業生。自學生畢業之日起一年內未被推薦上崗，乙方全部學費按規定退還。

　　二、乙方的權利和義務

　　1.努力學習，嚴格遵守國家法律法規、社會公德和學校規章制度；

　　2.努力學習，掌握通關技能，符合國家和學校規定的標準；

　　3.按時支付學費、書費、住宿費等費用。

　　三、其他事項

　　學生在校期間有下列情節之一的，不享受第一條第四款的約定：

　　1.學校畢業證書

　　2.考試作弊

　　3.畢業時還沒有解除違紀

　　4.拒絕對口

　　四、大連市教育主管部門和物價局規定學生在校期間的學費：

　　1.開學前要求退學或轉學的學生，應退還本學年學費的__%；

　　2.開學后一個月內要求退學或轉學的學生，將本學年學費退還__%；

　　3.開學一個月以上，一個學期(含寒暑假)要求退學的學生，將收取本學年學費的__

　　4.要求退學一個學期以上的學生，不予退還；

　　5.因違紀責令退學或被學校開除的學生繳納的學費和住宿費不予退還。

　　五、除政策、不可抗力等原因外，雙方應共同遵守本協議，不得違反。

　　六、本協議自雙方簽字之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　就業協議書樣本 8

　　甲方：

　　乙方：

　　根據有關法律法規和學校(甲方)的規章制度，為使學生在校期間順利完成學業，畢業后愉快走上工作崗位，甲乙雙方經友好協商，達成協議如下：

　　第6條每批次實習生實習期長短，原則上以該批次實習生到甲方之日起，到畢業之日為止。如乙方教學計劃無法配合，甲乙雙方可是做適當調整。

　　一、甲方權利和義務

　　1、負責對學生的教學管理和教育，并提供相應的學習、生活條件。

　　2、負責教授學校規定的課程，并為考試成績、操行鑒定合格的學生發給畢業證書。

　　3、負責組織學生參加全國和地方政府主管部門專業資格證書考試，其費用由乙方自理。

　　三方協議并不是“保險箱”，只是畢業生、用人單位、學校三方之間簽訂的就業意向，只有畢業生到單位報到、與單位簽訂勞動合同或形成了事實勞動關系后，才能和用人單位形成正式的勞動關系。對畢業生來說，簽訂了三方協議后，還需要接受用人單位實習期、試用期的進一步考察。

　　4、負責為取得專業資格考試合格的畢業生推薦工作。自學生畢業之日起一年之內沒被推薦上崗，按規定退還乙方的全部學費。

　　二、乙方權利和義務

　　1、努力學習，嚴格遵守國家的法律法規、社會公德和學校的各項規章制度;

　　2、刻苦鉆研，熟練掌握大通關技能，達到國家和學校規定的標準;

　　3、按時交納學費、書費、住宿費等各種費用。

　　校內實訓及在企業實習時，應按企業要求及相關老師要求完成相應的作業及課題，并服從其指揮及管理；對不服從管理及指揮造成學生突發安全事故的，其造成的后果由乙方承擔；對在企業實習期間自行出走不服從管理的學生，視為自動退學處理。

　　三、其他事項

　　學生在校期間有以下情節之一者，不享受第一條第4款約定：

　　1、未取得學校畢業證書;

　　第四條甲乙雙方同意上述訂購之樓宇售價為：____________單價____________元／M2，總金額______幣______千______百______十____萬______千______百______十______元整（小寫____________萬元）。付款方式：乙方按甲方指定收款銀行：______________________________帳戶名稱：______________________________________________________分期（一次）付款。

　　2、在校期間考試作弊;

　　3、違紀受處分畢業時仍未解除;

　　4、拒絕到推薦對口單位就業。

　　四、學生在校期間的學費執行大連市教育主管部門和物價局規定：

　　1、開學前要求退學或轉學的學生，退還收取本學年學費的____%;

　　除乙方自動放棄推薦或達不到崗位要求又拒絕甲方合理推薦外，根據“優生先推，公平競爭”的`原則，凡合格畢業生在畢業后半年內確因甲方原因未能推薦就業者，由甲方退賠乙方培訓費。

　　2、開學一個月內要求退學或轉學的學生，退還收取本學年學費的____%;

　　3、開學一個月以上，一個學期內(含寒暑假期)要求退學的學生，退還收取本學年學費的____%;

　　4、超過一個學期要求退學的學生，不予退費;

　　5、因違紀勒令退學或被學校開除的學生所交學費、住宿費不予退費。

　　五、此協議雙方應共同遵守不得違反，因政策和不可抗力等原因不能履行除外。

　　六、此協議自雙方簽字之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　就業協議書樣本 9

　　甲方：

　　乙方：

　　經甲乙雙方協商同意，乙方在甲方_____部門工作，現簽定就業協議如下：

　　一、甲方責任與義務：

　　1、甲方為乙方提供免費的制服、工牌、員工宿舍、工作餐。

　　2、甲方為乙方提供工資_____。

　　3、甲方為乙方提供相關保險等相關待遇，具體情況在補充協議中明確。

　　4、乙方如在甲方發生工傷等意外事故，按甲方員工工傷有關規定及責任保險條款執行。

　　二、乙方責任義務：

　　1、乙方必須遵守甲方員工手冊及各項規章制度。

　　2、乙方如辭職須提前一個月向甲方提出書面申請，并及時完清相關手續。

　　3、乙方在工作期間有嚴重違規過失行為，甲方將與乙方協商共同處理。

　　三、協議有效期。

　　本協議有效期從_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

　　四、本協議未盡事宜，由雙方協商并簽定補充協議。

　　五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方（簽章）：

　　乙方：

　　日期：_____年_____月_____日

　　日期：_____年_____月_____日

　　就業協議書樣本 10

　　甲方：

　　乙方：(學生簽名)

　　家長簽名：

　　為明確學生的專業目標，培養適銷對路，保證學生畢業后順利就業。學生繳費注冊后，甲方與乙方簽訂就業協議書。具體協議如下：

　　第一條：甲方遵守國家法律，依法辦學，從嚴治校。

　　第二條：乙方遵守甲方各項規章制度，學業期滿各項考核合格，取得甲方頒發的.大專學歷證書，甲方為其推薦就業。

　　第三條：經甲方推薦，用人單位同意錄用，乙方本人亦同意，用人單位面試合格錄取后，視為推薦成功。若乙方被用人單位非自身原因辭退，甲方可為乙方再推薦就業。

　　第四條：乙方合格畢業后，甲方把乙方推薦到正規企業，月薪不底于當地同行業的工資平均水平。

　　第五條：乙方在校期間如有下列情況之一者，甲方有權不為乙方推薦就業。

　　1、畢業時因考核不合格，未能取得畢業證者;

　　2、嚴重違反甲方的規章制度，屢教不改，受過嚴重處分(處分被撤銷者除外);

　　3、不交齊學費者(見學校學生收費記錄表);

　　4、不服從甲方安排實習，不按甲方要求實習或實習鑒定不合格者(見實習鑒定);

　　5、體檢不合格者(見體檢合格證明)。

　　第六條：乙方主要以所學專業為主要就業方向，但因乙方自身因素，經甲方兩次推薦均無法適應該方向就業時，則乙方應改變就業方向，由甲方往其他就業方向推薦。

　　第七條：甲方對乙方進行就業跟蹤服務二年，在乙方和用人單位之間起到重要的橋梁作用;乙方有配合甲方做好就業跟蹤服務義務，隨時如實提供自己的工作情況。

　　本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，自簽字日起生效。

　　甲方：

　　乙方：(學生簽名)：

　　(蓋章)

　　(家長簽名)：

　　年 月 日 年 月 日

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