工傷鑒定書(shū)

時(shí)間：2023-02-08 10:01:05 鑒定我要投稿

工傷鑒定書(shū)集合8篇

工傷鑒定書(shū)1

　　請(qǐng)人：xx，性別x，出生xx年xx月xx日，民族x，住xx市xx街，身份證號(hào)碼：xx，是xx公司職工，聯(lián)系電話xx。

　　被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xx。

　　法定代表人：xx職務(wù)：xx

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx年xx月xx日（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是xx公司職工，于xx年xx月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮

　　申請(qǐng)人（簽字）：xx

　　xx年xx月xx日

工傷鑒定書(shū)2

　　申請(qǐng)人：_________________

　　受傷害職工：_________________

　　是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________

　　社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：_________________

　　申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：_________________

　　申請(qǐng)人地址：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　聯(lián)系人：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　法律文書(shū)送達(dá)地址：_________________

　　填表日期：_________________年月日

　　勞動(dòng)和社會(huì)保障部制

　　職工姓名：_________________

　　性別：_________________

　　出生年月：_________________

　　身份證號(hào)碼：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　家庭住址：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　工作單位：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　法定代表人：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　單位地址：_________________

　　職業(yè)、工種或工作崗位：_________________

　　參加工作：_________________

　　時(shí)間：_________________

　　申請(qǐng)工傷或視同工傷：_________________

　　事故時(shí)間：_________________

　　診斷時(shí)間：_________________

　　傷害部位或疾病名稱：_________________

　　接觸職業(yè)病危害時(shí)間：_________________

　　接觸職業(yè)病危害崗位：_________________

　　職業(yè)病名稱：_________________

　　受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))：_________________

　　用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)，向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料。如遇特殊情況，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不得超過(guò)三十日。如未在上述規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交的，在此期間發(fā)生符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。

　　受傷害職工或親屬意見(jiàn)：_________________

　　本人認(rèn)為符合《工傷保險(xiǎn)條例》第三章第條第項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為。(工傷或視同工傷)

　　本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動(dòng)保障局領(lǐng)取;□郵寄送達(dá);□委托郵寄給單位代收送達(dá))作為本次工傷認(rèn)定過(guò)程中的`各項(xiàng)法律文書(shū)的送達(dá)方式。(注：_________________請(qǐng)?jiān)谀x擇的□內(nèi)打√并摁手印。)

此致

　　__________市__________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

工傷鑒定書(shū)3

　　申請(qǐng)人：_________________有限公司，住所地：_________________；法定代表人：_________________，聯(lián)系電話：_________________

　　被鑒定人：_________________，女，出生于_____年_____月_____日，住址：_________________；聯(lián)系電話：_________________。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　再次對(duì)被鑒定人_________________左食指?jìng)檫M(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　本申請(qǐng)人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)寄送的沙勞鑒字(_________________)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。理由如下：

　　1、沙勞鑒字(_________________)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實(shí)與符。

　　被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(即重慶市西南醫(yī)院)治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁(yè)》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：

　　（1）左食指末節(jié)毀損傷；

　　（2）左食指中節(jié)軟組織部分缺失。

　　2、沙勞鑒字(20xx年)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的'情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20xx年)玖級(jí)17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級(jí)，顯然也不成立。

　　《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20xx年)玖級(jí)17款規(guī)定是：一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見(jiàn)，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書(shū)載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級(jí)。

　　3、雖然被鑒定人曾在申請(qǐng)人處工作，但其于20xx年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請(qǐng)人從未認(rèn)可其為工傷。申請(qǐng)人已對(duì)重慶市沙坪壩區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出之沙勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字(20xx年)第375號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》(認(rèn)定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認(rèn)為沙坪壩區(qū)勞動(dòng)能力鑒定會(huì)也不宜對(duì)被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　綜上所述，我們依法沙勞鑒字(20xx年)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》之"如對(duì)本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)"的規(guī)定，依法向貴委申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。

　　特此申請(qǐng)，盼依法鑒定!

此致

　　_________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________有限公司

　　_________________年_________________月_________________日

工傷鑒定書(shū)4

　　申請(qǐng)人：XX，性別X，XX年XXX月X日出生，民族X，籍貫，住XX市XX街，身份證號(hào)碼：XX，是XXX公司職工。聯(lián)系電話XX。

　　被申請(qǐng)人：XXXX公司，地址：XXXX。

　　法定代表人：XX任XXX職務(wù)

　　聯(lián)系電話：XX

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XX(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：申請(qǐng)人是XX公司職工，于XXXX年XXX月被進(jìn)入該公司，在XXX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時(shí)間，發(fā)生XXX工作事故，致使申請(qǐng)人XXX部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XXX市XXX醫(yī)院治療，診斷為XXX，現(xiàn)已住院治療XXX個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第X條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　XXX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人(簽字)：XXXX

　　XXXX年XXX月XX日

工傷鑒定書(shū)5

　　申請(qǐng)人：_________________

　　法定代表人：_________________

　　地址：_________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　_________________系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。_________________年_________________月_________________日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為_(kāi)________________進(jìn)行治療。_________________于_________________年_________________月_________________日自行委托廣東__________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的'受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

　　__________市__________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

工傷鑒定書(shū)6

　　申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，__________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

　　被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：_________________

　　工傷鑒定書(shū)面申請(qǐng)請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作

　　申請(qǐng)人：________________

　　___________年_______月_____日

工傷鑒定書(shū)7

　　申請(qǐng)人：_________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：_________________，聯(lián)系電話：_________________

　　被鑒定人：_________________，女，出生于_____年_____月_____日，住址：_________________;聯(lián)系電話：_________________。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　再次對(duì)被鑒定人_________________左食指?jìng)檫M(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　1.左食指末節(jié)毀損傷;2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。

　　2、沙勞鑒字(20__)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20__)玖級(jí)17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級(jí)，顯然也不成立。

　　《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20__)玖級(jí)17款規(guī)定是：一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見(jiàn)，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書(shū)載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級(jí)。

　　3、雖然被鑒定人曾在申請(qǐng)人處工作，但其于20__年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請(qǐng)人從未認(rèn)可其為工傷。申請(qǐng)人已對(duì)重慶市沙坪壩區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出之沙勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字(20__)第375號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》(認(rèn)定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的.情況下，我們認(rèn)為沙坪壩區(qū)勞動(dòng)能力鑒定會(huì)也不宜對(duì)被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　綜上所述，我們依法沙勞鑒字(20__)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》之"如對(duì)本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)"的規(guī)定，依法向貴委申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。

　　特此申請(qǐng)，盼依法鑒定!

此致

　　_________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________有限公司

　　_________________年_________________月_________________日