人身損害賠償和解協議書樣書

　　隨著社會一步步向前發展，大家逐漸認識到協議的重要性，簽訂簽訂協議可以使事務的結果更加完美化。那么協議的格式，你掌握了嗎下面是小編為大家收集的人身損害賠償和解協議書樣書，希望對大家有所幫助。

　　甲方：__________，住址：_______________，法定代表人：_____，聯系方式：_______________。

　　乙方：__________，性別：_______________，民族：__________，_____年_____月_____日出生，住址：_______________，身份證號碼：_______________，聯系方式：__________。

　　________________年________月________日________點________分，在________市________區________路，因甲方____________________________，致使乙方受傷。甲方立即將乙方送入醫院治療，主動墊付住院費、手術費、醫藥費等費用并就此事的相關賠償事宜積極與乙方協商。

　　現甲乙雙方就乙方于________________年________月________日發生的人身損害相關事實進行確認，經過友好協商，依據《民法典》等相關法律法規，就賠償事宜達成以下協議：

　　一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣_______________元(大寫：人民幣__________元整)(此筆費用甲方已憑乙方提供的相關票據結算完畢，乙方應將相關票據如數交付甲方，如乙方提供虛假票據，甲方有權追回乙方虛報的費用)。

　　二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起_____日內向乙方另行支付人民幣_______________元(大寫：人民幣_______________元整)。

　　三、上述兩項費用為雙方依據法律協商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、后續的全部治療費用、康復費、傷殘補助金、殘疾賠償金及精神撫慰金等費用。

　　四、雙方約定上述款項的支付方式為：銀行轉賬，支付方及收款方銀行賬戶應經雙方核對確認，確認后如如需變更銀行賬戶，需書面通知對方并經對方同意方能變更。

　　甲方賬戶：__________________________________________________。

　　乙方賬戶：__________________________________________________。

　　五、甲方的權利義務：

　　1、甲方應在本協議約定的期限內向乙方支付協議約定款項；

　　2、甲方應將所支付的款項打入雙方約定賬戶；

　　3、甲方應按乙方提供的相關費用票據支付款項；

　　4、甲方支付款項后，有權收回乙方向其提供的相關費用票據；

　　5、甲方在支付上述費用后，不再承擔任何經濟或法律責任。

　　六、乙方的權利義務：

　　1、乙方如不能本人到場簽訂本協議，需出具委托書委托其近親屬或法定繼承人處理此事宜；

　　2、乙方收到上述款項后，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結；

　　3、乙方收到上述款項后，應當將相關費用票據如數交付甲方；

　　4、乙方應保證提供的相關費用票據真實有效，否則應承擔違約責任；

　　5、乙方收到上述款項后，應當向甲方出具收款收據；

　　6、乙方收到上述款項后，不得再向甲方及相關人員、單位主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響甲方形象或利益的行為；

　　7、乙方收到上述款項后，乙方今后出現任何問題均與甲方無關。

　　七、違約責任：

　　1、如甲方未按本協議約定向乙方支付上述款項，每延遲一天需向乙方支付遲延履行金未付款項的________________________，乙方有權依據本協議要求甲方繼續履行或要求甲方按協議約定承擔違約責任；

　　2、如乙方提供的相關費用票據為虛假票據，甲方有權追回乙方虛報的費用；

　　3、如乙方違反本協議，甲方有權要求乙方返還全部費用并賠償損失或按協議約定承擔違約責任；

　　4、任何一方違反本協議導致本協議無法繼續履行的，違約方需賠償守約方違約金人民幣_______________元(大寫：人民幣_______________萬元整)，若違約金不足以彌補守約方損失的，違約方應當賠償給守約方造成的一切損失。

　　八、不可抗力：

　　因火災、戰爭、罷工、自然災害等不可抗力因素而致本協議不能履行的，雙方終止合同的履行，不可抗力因素消失后，雙方需繼續履行合同的，由雙方另行協商。

　　九、其他事項：

　　1、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方認可對乙方此事負有過錯或法律責任；

　　2、如乙方需委托他人處理此事宜，需提供本人身份證復印件、戶口簿復印件、授權委托書、受托人身份證復印件等材料，作為本協議的附件；

　　3、甲乙雙方應提供經核對確認后的銀行賬戶的復印件作為本協議的附件；

　　4、甲方支付款項后，乙方應向甲方出具收款收據作為本合同的附件；

　　5、本協議未約定的事宜，由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議書具有同等法律效力；

　　6、簽訂本協議時，雙方確認的合同附件為本協議不可分割的組成部分，與本協議具有同等法律效力。

　　十、爭議解決方式：____________

　　本協議履行過程中產生爭議的，雙方可協商解決；協商不成的，應向甲方所在地人民法院提起訴訟解決。

　　十一、甲乙雙方對本協議的條款已充分閱讀，完全理解每一條款的真實意思表示，愿意簽訂并遵守本協議的全部約定。

　　十二、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：_______________乙方：_______________

　　委托代理人：__________委托代理人：__________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

　　本協議另附以下材料：

　　1、乙方身份證復印件；

　　2、乙方戶口簿復印件；

　　3、乙方出具的授權委托書原件(受托人僅限于近親屬或法定繼承人)；

　　4、受托人身份證復印件；

　　5、經雙方核對確認的甲乙雙方銀行賬戶：

　　6、乙方出具的收款收據原件。

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