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潤滑油購銷合同書

時間:2024-07-20 08:29:58 購銷合同 我要投稿
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潤滑油購銷合同書

  隨著時間的推移,合同對我們的約束力越來越不可忽視,簽訂合同也是避免爭端的最好方式之一。那么常見的合同書是什么樣的呢?以下是小編整理的潤滑油購銷合同書,歡迎大家分享。

潤滑油購銷合同書

潤滑油購銷合同書1

  甲方:(出售方)______________聯系方式:__________________

  乙方:(購買方)______________聯系方式:__________________

  依據《中華人民共和國合同法》的規定,甲、乙雙方經過友好協商,就乙方購買甲方生產的潤滑油達成如下協議:

  一、產品名稱、型號及數量

  1.產品名稱:潤滑油

  2.型號:__________________

  3.數量:__________________

  二、產品價格及付款方式

  1.潤滑油單價:__________________元/噸

  2.總價:__________________元(人民幣)

  3.付款方式:全款銀行轉賬/現金支付/其他(請注明)__________________

  4.支付期限:__________________天

  三、交貨日期及方式

  1.交貨日期:本合同簽署后__________________天內送達

  2.交貨方式:__________________(請注明)

  3.交貨數量:甲方將按照本合同約定的數量按時交付乙方,如有變動甲方應提前告知乙方。

  四、質量標準及檢驗方式

  1.質量標準:潤滑油應符合國家標準及行業標準相關規定。

  2.檢驗方式:乙方在簽收潤滑油前應對貨物進行檢驗,如有問題應在簽收前提出。如因乙方不檢驗而導致的產品質量問題,甲方不承擔任何責任。

  五、違約責任

  1.乙方未按照協議約定的交付時間和方式收取、付款、提取等或其他違反合同的情況,應向甲方支付違約金:逾期未支付貨款之日起,按照未支付金額的'0.05%違約金計算。

  2.如甲方出現產品質量、數量等問題,由甲方無條件負責處理;若乙方有過錯造成撤回、退貨,由乙方支付無條件合理的損失賠償費用。

  六、爭議解決

  1.若合同中出現爭議,甲、乙雙方應友好協商解決。

  2.協商不成時,應向合同簽訂地有管轄權的人民法院起訴。

  七、法律效力

  1.本合同一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等法律效力。

  2.本合同未盡事宜由雙方友好協商確定。

  甲方(簽字/蓋章):______________乙方(簽字/蓋章):______________

  日期:______________日期:______________

  未盡事項:______________

潤滑油購銷合同書2

  甲方:(銷售方)______________________聯系人:_______________________

  電話:_______________________________地址:__________________________

  乙方:(購買方)______________________聯系人:_______________________

  電話:_______________________________地址:__________________________

  鑒于甲方生產的潤滑油符合國家的相關質量標準和技術參數,在此,雙方本著平等、自愿、公平交易的原則,經友好協商,達成如下協議:

  第一條產品的質量

  1.1本合同所涉及到的產品質量應符合國家相關標準。

  1.2甲方承諾所提供的潤滑油為全新、優質、無雜質的商品。

  1.3乙方應當在產品收貨之日起5個工作日內對產品進行質量檢驗。因乙方自身原因導致檢驗無法完成的情況應當自行承擔責任。如發現潤滑油存在質量問題,乙方應當立即通知甲方并要求更換。

  第二條產品的數量和價格

  2.1訂購數量:甲方同意按照乙方的需求提供相應數量的潤滑油,并在雙方簽署合同后,根據乙方需求及市場行情確定潤滑油的'單價和包裝標準。

  2.2價格:產品價格由甲方和乙方雙方協商確定,最終價格不得超過國家有關部門規定的價格。

  第三條產品的交貨和收貨

  3.1交貨時間:甲方應當在雙方協商的交貨時間內將甲方制造的潤滑油交至乙方指定的收貨地址。如有特殊安排需提前與對方協商。

  3.2收貨:乙方應當在收到貨物后,進行貨物驗收,確認收貨后,由乙方承擔相關產品的質量及安全責任。

  第四條產品的付款

  4.1產品付款方式:乙方應按照所購商品數量和價格,在協議生效后5個工作日內將全部貨款轉賬至甲方指定賬戶。

  4.2如乙方逾期未付貨款,應根據甲方要求支付逾期利息并承擔一切法律責任。

  第五條合同的變更和終止

  5.1本合同任何一方應在變更前提前通知對方并征得其同意。

  5.2本合同因不可抗力因素導致無法履行,雙方應在第一時間進行協商,合理解決。

  5.3本合同在雙方協商一致的情況下可提前終止,但需提前3工作日書面通知對方。

  第六條法律適用和爭議解決

  6.1合同因履行而引起的爭議,雙方應優先協商解決。

  6.2如協商無果,雙方同意將爭議提交中國國際經濟貿易仲裁委員會進行調解或仲裁。

  6.3本合同的簽訂、履行和解釋,適用中華人民共和國的法律法規。在未盡事宜上,適用有關法律法規以及國際商業慣例。

  第七條其他

  7.1本合同自雙方簽字或蓋章生效。

  7.2本合同一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。

  甲方(銷售方):___________________(蓋章)日期:_______________

  乙方(購買方):___________________(蓋章)日期:_______________

潤滑油購銷合同書3

  需方(甲方):____________

  供方(乙方):____________

  根據《民法典》及相關規定,甲乙雙方經友好協商,簽訂如下合同,并供雙方共同遵守:

  一、產品名稱、單價、數量、金額:

  物資名稱

  規格

  單價

  數量(桶)

  總額

  總計

  備注

  以上為最終價,含17%稅、含運費、裝卸費等因本采購而發生所有費用。

  二、乙方送貨至以下地:從蕪湖市物流到池州市,甲方到池州物流處提貨__,如有變更,以甲方的書面通知為準。

  三、質量保證:因出現質量問題給甲方造成的損失;全額由乙方承擔。

  四、結算方式:合同生效后,【甲方通過網上支付寶支付貨款全額;乙方收到貨款2日內發貨】注:(因乙方17%增值稅發票在輔導期中;給甲方的.17%增值稅發票下月初寄給甲方)

  五、乙方保證:對雙方合作過程中知悉的甲方信息,承擔保密義務。

  六、如因不可抗力導致合同無法履行,一方對另一方不承擔責任。

  七、違約責任:因出現質量問題給甲方造成的損失;全額由乙方承擔。

  八、糾紛解決:由合同簽訂地(當地)法院訴訟解決,獲勝方有權要求對方支付為解決糾紛所支出的合理費用。

  九、未決事宜由雙方協商確定。《報價單》等附件與本合同不一致之處,以本合同為準。

  十、本合同經雙方蓋章后生效,于本合同約定內容全部履行完畢時止。一式兩份,雙方各執一份,各份具有同等法律效力,傳真件有效。

  需方名稱:____________

  地址:____________

  法定代表人:____________

  委托代理人:____________

  電話:____________

  傳真:____________

  開戶銀行:____________

  帳號:____________

  郵政編碼:____________

  簽訂時間:____________

  供方名稱:____________

  地址:____________

  法定代表人:____________

  委托代理人:____________

  電話:____________

  傳真:____________

  開戶銀行:____________

  帳號:____________

  郵政編碼:____________

  簽訂時間:____________

潤滑油購銷合同書4

  甲方:____________(公司名稱)

  地址:____________(公司地址)

  法定代表人:____________(法定代表人姓名)

  電話:____________(聯系電話)

  乙方:____________(公司名稱)

  地址:____________(公司地址)

  法定代表人:____________(法定代表人姓名)

  電話:____________(聯系電話)

  依據《中華人民共和國合同法》以及有關法律、法規的規定,甲、乙雙方本著平等互利的原則,達成如下潤滑油購銷合同:

  第一條合同的目的

  本合同是甲方將生產的潤滑油銷售給乙方,雙方約定相關事項并確立權利與義務的協議。

  第二條產品名稱、規格、數量

  1.產品名稱:潤滑油

  第三條產品價格、結算方式

  1.產品價格:詳見附件1

  2.結算方式:甲方提供發票,乙方按照發票金額在合同約定的期限內支付貨款。

  第四條交貨時間、地點、方式

  1.交貨時間:雙方協商確定。

  2.交貨地點:詳見附件2

  3.交貨方式:詳見附件2

  第五條產品質量標準及保證期

  1.產品質量標準:詳見附件3

  2.保證期:本合同產品的質量保證期為自合同約定的到貨日期起1年,乙方在產品保質期內發現問題可以向甲方提出申訴。

  第六條違約責任

  1.乙方未按照合同約定的時間、地點、數量、品質收貨的.,應承擔由此產生的全部費用及責任;

  2.甲方未按照合同約定交貨、交貨不符合質量要求的,應當按照雙方協商的違約金或依法承擔賠償責任。

  第七條爭議解決方式

  因合同引起的任何爭議,應協商解決。如果協商不成,雙方可以向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

  第八條其他

  1.本合同內容含有附件3份,附件與本合同具有同等法律效力。

  2.本合同一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自對方簽字蓋章之日起生效。

  甲方(蓋章):____________乙方(蓋章):____________

  簽字日期:____________簽字日期:____________

  附件1:產品規格與數量

  產品名稱規格數量

  潤滑油詳見品牌說明書詳見品牌說明書

  附件2:交貨地點與方式

  地點:____________

  運輸方式:____________

  費用承擔方式:____________

  附件3:產品質量標準

  1.符合國家標準要求的。

  2.產品質量保證期為1年。

  3.對于質量問題,乙方可以向甲方提出申訴。甲方應出具相關質量證明文件,并承擔有關損失。

潤滑油購銷合同書5

  甲方(銷售方):______潤滑油有限公司

  地址:______市______路______號

  電話:__________________

  法定代表人:______

  乙方(購買方):______汽車集團有限公司

  地址:______市______路______號

  電話:__________________

  法定代表人:______

  鑒于甲乙雙方為開展合作,在平等協商的基礎上,達成如下協議:

  一、產品名稱及規格

  1.產品名稱:潤滑油

  2.規格:______

  二、交貨地點及方式

  1.交貨地點:乙方所在地(______市)的______倉庫。

  2.交貨方式:甲方運輸方式為自提或者物流配送,甲方所運輸的產品必須符合乙方提出的質量驗收要求,不得有任何瑕疵或污染。

  三、交貨時間及數量

  1.交貨時間:自雙方簽訂本合同之日起______日內交貨。

  2.交貨數量:甲方應根據乙方的采購計劃嚴格履行交貨義務,每次交貨數量應不少于______桶,乙方有權拒收不能保證質量的產品。

  四、價格及支付方式

  1.價格:本次合同潤滑油產品單價為______元/桶,以人民幣計價。

  2.支付方式:甲方應在乙方確認無誤后,開具正式發票,支付方式為______。

  五、質量保證

  1.質量標準:甲方應保證所生產的潤滑油產品符合國家相關規定的技術要求和標準。

  2.質量保證期:甲方承諾,所供應的潤滑油產品在品質合格的.情況下,免費提供質保服務,質保期為自產品送達乙方起____個月。

  六、違約責任

  1.甲方如未能按照本合同要求交貨,則每超過一天,應該支付乙方合同總價的0.5%作為違約責任金。

  2.本合同所涉到的違約及爭議由甲乙雙方協商解決,協商不成的,甲方須承擔由此產生的法律后果。

  七、協議生效及期限

  1.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效,并持續有效期為______年。

  2.在合同有效期內,如需要進行修改、續簽或解除,須經甲乙雙方協商一致,并在書面上作出確認。

  八、附則

  1.本合同未盡事宜或爭議的解決,應當參照有關法律法規的規定及民事法律若干規定處理。

  2.本合同一式兩份,雙方各持一份,具有同等效力。

  甲方(銷售方):______潤滑油有限公司(簽字)

  法定代表人簽章:

  日期:______年______月______日

  乙方(購買方):______汽車集團有限公司(簽字)

  法定代表人簽章:

  日期:______年______月______日

潤滑油購銷合同書6

  甲方:______石油有限公司

  乙方:________機械有限公司

  本合同簽訂于20____年____月____日

  一、商品名稱及規格

  1、潤滑油型號:______-10W/30

  2、潤滑油容積:200L/桶

  3、批號:______________

  4、生產日期:____________

  5、生產廠家:__________潤滑油有限公司

  二、交貨時間及地點

  1、交貨時間:自訂貨日起15天內。

  2、交貨地點:甲方指定地點。

  三、價格及結算方式

  1、潤滑油價格:每桶RMB 2200元(含增值稅)

  2、結算方式:乙方應在收到貨物后5日內,將貨款有效地匯入甲方指定的銀行賬戶。

  四、質量標準及保障措施

  1、潤滑油應符合國家標準。

  2、甲方承諾,在交貨之前已進行嚴格的檢測和質量控制,并保證貨物質量符合國家標準,如有質量異議,乙方應在交貨后3周內向甲方提出質量異議書,并在簽訂本合同的1年內維權。

  五、違約責任

  1、如乙方逾期付款,則應按日支付全部應付金額的`千分之五的違約金。

  2、如甲方未按本合同約定時間交貨,則應按約定限期內未交貨金額的百分之一支付違約金。

  六、爭議解決

  本合同發生爭議,雙方應友好協商解決。如不能解決,應依法提請有管轄權的法院解決。

  七、法律適用

  本合同的簽訂、履行及爭議解決均適用中華人民共和國的法律。

  八、合同生效與變更

  本合同一式兩份,自雙方簽字蓋章后生效。本合同的補充和修改必須經雙方協商一致并書面確認后方有效。

  九、附則

  本合同未盡事宜,雙方協商一致并以補充協議形式確認后實施。本合同是甲、乙雙方之間的協議,不得轉讓或者部分使用。

  特此重申:本合同自雙方簽字蓋章之日起生效,本合同在合法期內不可變更或解除,如有違反合同情況的,違規方應承擔相應的法律責任。

  甲方:______石油有限公司

  簽字:__________________________

  ____年__月__日

  乙方:________機械有限公司

  簽字:__________________________

  ____年__月__日

潤滑油購銷合同書7

  甲方(銷售方):上海______潤滑油廠有限公司

  乙方(購買方):天津______汽車修理廠有限公司

  根據《中華人民共和國合同法》的相關規定,甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的基礎上,就潤滑油產品的'購銷事宜,達成如下協議:

  一、產品名稱及規格

  1.產品名稱:______型號汽車潤滑油

  2.規格:5W-30、4升/瓶

  二、產品價格及支付方式

  1.產品單價:50元/瓶(含稅)。

  2.訂單總額:20xx元人民幣(含稅)。

  3.支付方式:乙方應在訂單提交后3日內,以銀行匯款或現金支付方式,將訂單總額全部支付至甲方公司指定賬戶。

  三、產品質量及交付

  1.產品質量:產品的化學組成、物理性質、燃燒性能等均符合國家標準GB,18940,質量達到一級潤滑油標準。

  2.交貨時間:甲方確認收到乙方支付后,應在7個工作日內交付產品,交付方式以甲方自行選擇為準。

  四、售后服務

  1.甲方向乙方提供產品售后服務,確保產品的質量達到國家標準及質保期限。

  2.產品因質量問題導致的退換貨,應由甲方承擔相關費用。

  五、合同解決方式

  1.本合同如發生爭議,甲乙雙方應友好協商解決,人民法院屬于最終仲裁機構。

  2.本合同一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等效力。

  本合同自甲乙雙方均簽章之日起生效,至訂單交付滿后終止。

  甲方(銷售方)簽章:____________ ____年__月__日

  乙方(購買方)簽章:____________ ____年__月__日

潤滑油購銷合同書8

  甲方:____________

  公司地址:____________(簽章)

  電話:____________

  乙方:____________

  地址:____________(簽章)

  電話:____________

  根據《中華人民共和國合同法》及相關法規的規定,經甲乙雙方友好協商,本著“平等互利,誠信合作”的原則,于合作期內開設加盟店一事,達成如下協議,雙方應共同遵守。

  第一條甲方的責任

  1.甲方的權利

  1.1倡導經營“摩力頓”專賣連鎖事業,并擁有“摩力頓”注冊商標的所有權;

  1.2根據市場需要,在地區設立加盟店/形象店;

  1.3有權適時地得到乙方經營所必須提供的市場反饋信息;

  1.4在產品計劃方面可以結合乙方所在區域的條件,對產品供應計劃進行綜合性援助。

  2.甲方的義務

  2.1保證產品質量,如因產品的質量問題(如霉變,過期等),負責調換同類合格產品。

  2.2不得無故拖延發貨時間,否則,因此所造成的后果由甲方負責;

  2.3乙方需要辦理非法人執照時,甲方可提供一切合法手續,乙方辦理的費用自理。

  第二條乙方的責任

  1.乙方的權利

  1.1擁有“摩力頓”的商標,名稱的使用權及營業推廣權;

  1.2依照甲方策劃的會員促銷,廣告宣傳,集體活動以及其它的策劃方案進行共同活動;

  1.3有權獲得甲方經營管理業務的診斷性建議;

  1.4乙方及從業人員有權接受甲方的職能培訓;

  1.5有權接受甲方的各項專門職能的指導并進行經營活動。

  2.乙方作為“摩力頓”品牌加盟店的加盟經營者,必須恪守以下義務,誠實地從事經營活動:

  2.1認同公司倡導的連鎖經營理念,遵守甲方關于“摩力頓”連鎖經營專賣的各項規章制度;

  2.2負責經營管理本區域的加盟店以及產品的推廣,開發工作;

  2.3依照甲方的標準,保持加盟店的`結構及形象;

  2.4加盟店是符合法律規定的實體,專門從事經營活動;

  2.5維護經營并不接受第三者制約的經營體制;

  2.6要認識作為“摩力頓”公司連鎖店的社會使命,忠實地為顧客服務,建設健康產品的品牌加盟店;

  2.7在加盟店的裝修方面,嚴格按照甲方規定的標準執行;

  2.8嚴格按照甲方制定的進貨標準購貨,確定產品結構。

  2.9乙方必須在當地租賃鋪面,以乙方資金能力確定。

  2.10乙方必須保障通迅工具的暢通并配置傳真等信息傳遞工具,如因上述原因造成的責任由乙方負責。

  第三條進貨與運輸

  1.產品的進貨

  1.1乙方經營的產品,一律從甲方進貨。

  1.2乙方首期進貨金額為。本合同簽訂生效起____年銷售量達到萬以上按銷售業績的2%計算并支付;乙方每季度銷售量達到萬以上按銷售業績的3%計算并支付,支付方式以貨物形式返還。

  第五條保密義務

  1.乙方不得隨意將有關公司連鎖的計劃,運營活動等內容向第三者泄漏。尤其對以下事項要作為重要的機密加以保守,若有違反,并給甲方及有關者造成損害時,必須根據相關要求予以賠償。

  1.1有關交易的價格,條件及供貨對象的事項;

  1.2有關乙方的計劃以及實際業績和進貨,盈虧,資金等的具體計算內容;

  1.3其它由甲方指定的保密事項。

  第六條禁止行為

  1.乙方未獲得甲方書面同意不得有以下行為,否則甲方有權追究乙方經濟責任:

  1.1向第三者轉承包或提供經營的方案或策略;

  1.2向他人轉承包或轉借配發的物品,文件以及商情等原件和復印件;

  1.3以本人名義或以他人名義,加入實質性的同業種類的其它連鎖,或有連鎖關系;

  1.4向他人轉承包或給第三人提供擔保抵押,出借經營權的證照時;

  1.5其它甲方要求禁止的事項。

  第七條不可抗力的責任

  因不可抗力因素給產品進貨及其它甲方活動造成障礙時,乙方不得提出異議并承諾不追究甲方的責任。

  第八條合同的解除權

  1.當乙方適合以下各項之一時,甲方有權解除本合同:

  1.1對本合同,運營規章因故意或過失而出現重大違反時;

  1.2不遵守甲方集中進貨的原則,在規定外進貨,或仿制本公司的產品;

  1.3不遵照甲方的更改勸告,或不予以確實的答復時;

  1.4不遵守貨款支付期限及規定的支付方法時;

  1.5停止營業時;

  1.6有損害信用言行,已妨礙或將會妨礙連鎖活動時;

  1.7每月達不到規定的銷售業績時;

  1.8乙方未經甲方授權使用加盟店公章,合同章對外簽約合同時,乙方因此項行為所造成的一切法律后果由乙方承擔,甲方不承擔任何責任。

  第九條合同終結的處理

  1.解除本合同時,乙方必須履行以下事項:

  1.1立即停止使用“摩力頓公司”的商標及帶有“摩力頓公司”的標識;

  1.2立即撤掉或取消甲方指定的加盟店的內外裝修,招牌標志,廣告物等,將甲方提供或許可的徽記,標志,廣告物,資料等上交甲方,所需費用由乙方全部承擔;當乙方未自覺撤掉時,甲方可自行執行,因此造成的損失及相關費用由乙方負擔;

  1.3立即返還由甲方配備的文件及授權牌等物品。

  1.4對建筑物的損傷補修由乙方進行并負擔費用;

  2.乙方即使在解除合同以后,也要嚴守合同第五條規定的保密義務的條款。另外,任何時候要保證不得有對“摩力頓公司”不利的言行。

  第十條合同效力

  1.本合同的期限以簽字之日起一年內有效。合同期滿后,乙方需提前二個月向甲方申請續簽,續簽后的合同最低期限為一年。

  2.本合同未盡事宜部分,雙方應協商解決并制定補充協議,補

  充協議與本協議具有同等法律效力,若補充協議與本協議有異議的,以補充協議的條款為準。

  第十一條違約責任:

  1.乙方自愿申請加入“公司”“摩力頓”加盟店,一旦經甲方審核批準后不得隨意退出,如果申請退出,甲方不負責退貨,并自動取消其所有一切待遇。

  2.如因產品質量問題所產生的責任(不包括中途運輸問題),由甲方負責。

  3.如果由于乙方夸大產品功效的宣傳,給消費者造成損失,由乙方自行承擔責任,與甲方無關。

  第十二條其它事項

  1.有關甲方的說明:“公司”是甲方的公司名稱,“摩力頓”是甲方的專賣店品牌名稱。

  2.有關乙方的說明:乙方已充分的解讀確認本合同的權利和義務,并承諾本人有足夠的資金實力和能力完成本合同應盡的義務,用于經營的款項全部屬予自有資金。

  3.本合同簽約地:____________。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

潤滑油購銷合同書9

  甲方(銷售方):________石油有限公司

  乙方(購買方):________機械有限公司

  根據《中華人民共和國合同法》的有關規定,乙方與甲方按照平等自愿的原則,經友好協商,達成如下合同:

  一、商品名稱及規格:

  1、潤滑油型號:______-10W/30

  2、潤滑油容積:200L/桶

  3、批號:______________

  4、生產日期:____________

  5、生產廠家:__________潤滑油有限公司

  二、交貨時間及地點

  1、交貨時間:自訂貨日起15天內,乙方將車輛停靠在甲方指定的倉庫等待裝貨。

  2、交貨地點:甲方指定的倉庫。

  三、價格及結算方式

  1、潤滑油價格:每桶RMB 2200元(含增值稅)

  2、結算方式:乙方應在收到貨物后5日內,將貨款有效地匯入甲方指定的銀行賬戶。

  四、質量標準及保障措施

  1、潤滑油應符合國家標準

  2、甲方承諾,在交貨之前已進行嚴格的檢測和質量控制,并保證貨物質量符合國家標準

  3、如有質量異議,乙方應在交貨后3周內向甲方提出質量異議書,并在簽訂本合同的1年內維權

  五、違約責任

  1、如乙方逾期付款,則應按日支付全部應付金額的千分之五的違約金

  2、如甲方未按本合同約定時間交貨,則應按約定限期內未交貨金額的'百分之一支付違約金。

  六、爭議處理

  本合同發生爭議時,雙方應友好協商解決。如未能達成一致,可以訴諸于甲方所在地人民法院。

  七、法律適用

  本合同的簽訂、履行及爭議解決均適用中華人民共和國的法律。

  八、合同生效與變更

  本合同一式兩份,自雙方簽字蓋章后生效。本合同的補充和修改必須經雙方協商一致并書面確認后方有效。

  九、附則

  本合同未盡事宜,雙方協商一致并以補充協議形式確認后實施。本合同是甲、乙雙方之間的協議,不得轉讓或者部分使用。

  甲方:______石油有限公司

  簽字:__________________________

  ____年__月__日

  乙方:________機械有限公司

  簽字:__________________________

  ______年__月__日

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