醫院質控工作總結

　　總結是在某一特定時間段對學習和工作生活或其完成情況，包括取得的成績、存在的問題及得到的經驗和教訓加以回顧和分析的書面材料，它可以給我們下一階段的學習和工作生活做指導，讓我們一起認真地寫一份總結吧。那么總結應該包括什么內容呢？下面是小編為大家整理的醫院質控工作總結，歡迎大家分享。

醫院質控工作總結1

　　質控科成立于xx年，是醫院醫療質量管理的部門之一。分管醫院醫療質量控制、醫療安全隱患監控。

　　一、工作職責：

　　1、質控科在院長、主管院長和醫療質量管理委員會的領導下，對全院醫療質量進行全程監控；根據醫院的總體發展戰略，提出年度、年度內階段性質控重點目標、并為其制定考核標準；對年度醫療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續改進。

　　2、制定全院醫療質量管理的規章制度、規劃、標準和主要措施，負責組織協調醫院質量管理工作的實施、監督、檢查、分析和評價。

　　3、參與多層次質控：第一、院級質控，參與行政查房、每月發布全院質控報告（含醫療運行數據、質控重點目標、醫療缺陷點評、醫療隱患警示）；第二、履行質控科職能，依據行政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣發獎金、向科室或全院發、，并隨機復查；第三、聯合臨床醫技進行整改：依據藥劑科的處方點評、醫保辦的醫囑點評、醫護人員對不合理用藥的反映，確定重點監控的藥品目錄。

　　4、構建多防線質控：第一道防線：對常見病和常見術種，采取臨床路徑管理模式，即醫療質量的全控制；對高風險環節，必須執行一攬子預防干預方案，即醫療風險的環節控制。第二道防線：同時公示對個案的診斷質量和治療決策點評、以及相應權威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。

　　5、持續改進高風險醫療環節的監控：多層次干預院感（外源性、內源性、抗菌素相關性院感），預防嚴重并發癥、預警潛在危重病癥、警示急救環節誤判、甄別三無處置（無證、無益、無效）、監控外科預防用抗菌素等。

　　6、質控人員的資質培訓：質控員僅憑自己的專業能力甄別自己認定的醫療缺陷（真性、假性、不確定性）會導致甄別盲區、結論多樣化。因此，依據循證證據（合理證據、獲益證據、安全證據、質疑證據、否定證據）、警示信息（相互影響、醫學矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的'問題、假性檢查結果）確定評審標準，逐步使質控趨向系統化、標準化、實效性。末控制。

　　二、科室的組織結構

　　主任醫師1名，返聘副主任醫師2名，醫師2名，護師2名，工作人員1名。質控科科長職責在院長領導下，具體組織實施全院臨床醫療、醫技、護理等質量管理工作。負責擬定全院醫療質量管理實施方案，并經常督促檢查，按時總結匯報。深入各科室了解醫療質量情況，督促各科對照醫療質量標準自查，制定達標方案。協同醫務科、護理部負責檢查全院醫務人員的業務訓練和技術考核工作，及有關醫療、護理、質量考核、考評工作。督促檢查藥品、醫療器械的質量和管理工作。負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防院內感染、門、急診質量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。負責全院質控員培訓工作。完成院領導交辦的相關其他工作。質控科質控員職責在科長領導下，具體協助搞好全院醫療、護理質控質量工作。

　　認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術護理記錄單及化驗單把好病歷質量關，發現問題及時修正。深入門、急診、臨床各科室了解醫療護理考核并統計危重病人的搶救率的工作。每月作好門、急診、臨床、醫技、非臨床的質控報告。做好并完成每天科長所交給的各種工作任務。

醫院質控工作總結2

　　質控科在院長、分管院長及醫療質量管理委員會的領導下，積極開展醫療質量控制工作。以醫療工作為核心，制定醫療質量管理辦法，建立醫療質量監控指標體系和評價方法，組織醫療質量檢查、考核，評價醫療指標的完成情況，提出改進措施。具體工作總結如下：

　　一、制定醫療質量考核辦法

　　為全面落實醫療核心制度，保障醫療質量，我科制定下發了《醫療質量考核辦法與實施細則（試行）》，各項醫療質量檢查結果與綜合目標考核進行掛鉤。

　　二、基礎質量的監控

　　通過院內講座、崗前培訓的形式提高醫護人員的質量意識，上年度質控科共進行崗前培訓8課時，住持講座3次，帶領醫護人員學習衛生部新頒發的診斷標準，規范病歷的書寫。

　　三、環節質量的監控

　　1、定期開展醫療質量檢查工作

　　每個月定期開展門診處方、運行病歷、申請單及報告單檢查。全年共檢查門診處方6059張，合格率達96%；全年共檢查病歷562份，未發現丙級病歷；檢查缺陷門診病歷155份，合格率97%以上；檢查缺陷申請單689份，合格率達96%。

　　2、開展臨床路徑管理工作

　　通過開展單病種臨床路徑，規范診療過程，定期檢查臨床路徑登記情況，并組織人員進行臨床路徑病歷的評審。上年度共開展？個病種的臨床路徑管理工作，共有病例xx例。全院平均入組率和完成率均符合要求，但部分病種收治病例較少。

　　3、開展“抗菌藥物整治工作”

　　與其他職能部門相配合，結合臨床路徑管理，順利推進抗菌藥物專項整治工作，取得較好成效。

　　4、檢查有關規章制度的落實

　　不定期檢查各科的"軟件登記本，檢查時發現軟件本未按要求或規范登記或書寫者，按規定扣除科室質控分值。

　　四、終末質量的監控

　　配合醫務科對全院各項醫療質量指標及歸檔病歷的質量進行監控。

　　五、定期通報醫療質量檢查情況

　　通過院周會定期公布各項環節質量檢查情況，對存在的問題進行通報，對各科室提出合理化建議，不斷促進醫療質量的提高。

　　六、存在的問題

　　1、臨床工作仍是手工管理，效率低，科室診療計劃常有與表單不符合之處。

　　2、沒有定期召開質控員會議，及時聽取科室醫療質量控制意見。

　　3、電子病歷實行時間較短，尚未制定相關檢查辦法。

醫院質控工作總結3

　　20xx年是醫院三甲復評的關鍵之年，醫院將面臨一些新的機遇和挑戰。我院新的門診綜合大樓將啟用，埌東病區業務不斷擴大。為進一步提高我院醫療質量管理和醫療水平，進一步加強和規范醫技人員的醫療行為，確保醫療安全，從而促進醫療質量管理的持續改進和全面提高，現結合我院總體工作思路，制定本計劃。

　　一、發揮醫院醫療質量管理委員會的作用

　　質控科將每月質控管理情況向主管院長和醫院醫療質量管理委員會主任匯報，醫院醫療質量管理委員會堅持每季度召開一次工作例會，研究醫療質量管理問題，部署下一步工作，對存在的問題，提出整改和解決的措施，并督促有關科室及責任人進行整改。

　　二、質控管理部門（質控科）重點做好以下工作

　　1、圍繞“以抓好病歷質量為中心”，?堅持每月組織專家對各臨床科室架上運行病歷進行檢查，對歸檔病歷進行抽查，對存在問題及時書面反饋回科室，并提出進行整改措施。每個月或每季度圍繞抗菌藥物使用、圍手術期病人、危重病人、新入院病人、臨床路徑病人等進行專題檢查，同時對新開設的科室或病區進行重點指導。

　　2、每月組織對臨床科室（包括xx病歷）醫療質量管理的各種臺帳進行檢查，發現問題及時要求科室整改。

　　3、對急診科和醫技科室，包括檢驗科、輸血科、放射科、超聲科、病理科、心電圖室的納入質控管理，并定期檢查。

　　4、繼續對xx分院病歷和臺帳進行檢查，納入質控分扣罰，與績效工資掛鉤，對存在問題及時督促進行整改。

　　5、建立缺陷病歷點評制度。堅持每半年至少進行一次全院性缺陷病歷點評，要求科室主任或質控員參加點評會議，促進病歷質量的提高。

　　6、加強門診處方質量的管理。認真落實處方點評制度，同時與門診辦、藥劑科、財務科等部門加強對門診處方的檢查力度，發現問題及時整改。1

　　7、加強培訓工作。對新開設的科室、重點科室或新上崗的醫療、醫技人員進行質量控制方面培訓或講課，培訓后進行抽考，保證培訓效果。

　　8、定期或不定期組織科室主任或質控員會議，反饋醫療質量存在的問題，協調各科室在質控過程中遇到的問題和矛盾。

　　9、對檢查過程中存在的醫療質量問題，根據科室質量控制標準和按有關規定進行扣分或處罰，報財務科與科室績效工資掛鉤。

　　10、加強與紀檢辦、護理部、院感科、醫保辦、科教科、審計科、財務科等部門的聯系，將其管理工作納入質控評分內容。

　　三、加強科室質控管理工作

　　1、各科室要制訂年度質控計劃，每半年和年底要做好總結，保證質控工作落到實處。

　　2、各科室每月要按時填寫醫療質量控制記錄本及相關臺賬記錄本，對存在問題要有明確的整改措施。

　　3、科室主任、質控員等質控小組成員要認真履行職責，經常檢查本科室的病歷、醫囑、處方、治療單以及規章制度的落實情況，確保醫療質量和醫療安全。

　　4、醫技科室要建立質控臺賬，除每月要按時上報質控自查評分表外，要對醫務部（質控科）反饋的問題進行整改和記錄。

醫院質控工作總結4

　　一、規范無菌物品的消毒

　　1、按照器械的清洗流程清洗手術器械，并注重清洗質量；

　　2、規范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規定要求；

　　3、取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）?要求用2個泡盤，一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的；

　　二、規范消毒液的使用

　　內鏡消毒劑濃度必須每日定時監測并做好記錄，保證消毒效果。

　　三、嚴格掌握物品的消毒時間

　　1、2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡10小時。

　　2、需要消毒的內鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為：

　　（1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；

　　（2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；

　　（3）結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡不少于45分鐘。（4）當日不再繼續使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內鏡采用2%堿性戊二醛消毒時，應當延長消毒時間至30分鐘。

　　四、加強重點部門的管理

　　1、規范重點部門的流程，督導相關制度落實到位；

　　2、注重環節管理，針對可能引起院內感染的諸多因素進行摸排；

　　3、進一步加強耐藥菌的監測，預防和控制耐藥菌的蔓延。

　　五、加強職業防護

　　1、重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩等。

　　2、進一步強調醫務人員上班期間必須采取標準預防措施。

　　六、加強職業暴露的管理

　　1、對醫務人員進行相關知識的培訓；

　　2、如發生職業暴露后按流程進行處理和上報，并根據暴露的情況采取相應的處理措施。

　　七、加強環境衛生及污水污物的管理?1、進一步規范醫療廢物分類、收集、運送及登記，醫療廢物暫存加上“五防”標識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）；

　　2、防止醫療廢物外泄；

　　3、加強污水余氯的監測。

　　內科（中）院內感染的自查自糾及整改措施

　　在院領導的重視和關系下，為進一步提高內科（中）的醫院感染管理水平，依照《醫院感染管理辦法》、相關法律，法規和檢查標準，結合我科實際情況，我科進行了本科院內感染工作的自查自糾：

　　我科收治患者絕大部分為老年患者，病情復雜，病種多樣，患者方面因素包括年老體弱，抗生素不規范使用，病人及陪床人員聚集導致隔離困難；此外還有醫護人員及醫院方面因素包括醫護人員對手衛生重視不夠、病房布局及消毒設施不夠完善等方面。

　　導致我科可能出現醫院內感染的原因有很多，只有針對其致病原因采取有效護理管理對策才能提高質量效果，降低醫院內感染率，分析我科院內感染原因，討論整改措施如下：

　　1.根據醫院感染管理工作總體計劃，結合實際，制定本科室相關制度，并落實到位。規范內科工作流程及管理。

　　2.組織科內醫務人員每月進行院感知識培訓學習，并進行考核。鞏固醫護人員的醫院感染預防與控制意識，提高醫務人員手衛生依從性。3．按醫院感染管理科制定的監測計劃進行環境衛生學及消毒滅菌效果監測，符合有關標準要求。

　　4.監控小組監督科內醫師進行床位醫師負責填寫住院患者醫院感染病例調查表，實施前瞻性醫院感染監測，掌握各類感染環節，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。

　　5.合理使用抗菌藥物、嚴格執行醫院感染爆發及醫藥感染突發事件的監測、上報與控制制度。

　　6.要求本科醫務人員嚴格執行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施。

　　7.新進人員上崗前接受消毒隔離基本知識培訓。

　　8.保持病房整潔，做好病人，陪客及探索視人員的管理。

　　9.加強患者健康教育，提高患者對院內感染的認識，做好健康教育工作，積極預防醫院感染，通過健康教育可使患者提高自我保健意識，及時掌握醫學知識，隊疾病的預防和疾病的康復起著舉足輕重的作用。

　　醫院感染是醫療安全工作的重中之重，直接關系著病人和醫務工作者的身體健康和生命安全，同醫院的發展息息相關。“清潔在手、感控在心”，做好院感控制工作，為患者及醫護人員的健康與生命，為醫院的健康發展作出貢獻。

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