工傷賠償仲裁申請書

時間：2022-06-01 21:30:54 仲裁申請書我要投稿

工傷賠償仲裁申請書模板

　　工傷賠償仲裁申請書怎么寫?下面就是小編特地為大家整理收集的工傷賠償仲裁申請書模板，希望對大家有幫助。

工傷賠償仲裁申請書模板

　　工傷賠償仲裁申請書模板1

　　申請人:陳xx，男/女，漢族，生于XXXX年X月XX日,住XXXX.

　　被申請人:XXXXXXX公司.

　　法定代表人:XXXX

　　委托代理人：有無都可

　　請求事項:依法認定申請人XXXXX的受傷為工傷.

　　事實及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作過程中,因XXXXX導致陳XXXXXXXXXXXXX，造成申請人陳XX受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:XXXXXXXXXXX。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

　　此致

　　XXXXXX勞動和社會保障局

　　申請人:XXX

　　二OOX年XX月XX日

　　工傷賠償仲裁申請書模板2

　　申請人：王**，男，xx0年5月11出生，漢族，xx市朝陽區**公司職工，住xx市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********

　　被申請人：xx市******有限責任公司

　　地址：xx市朝陽區***街道***號

　　法定代表人：李**

　　職務：董事長

　　電話：********

　　郵編：1xxx**

　　申請事項和理由：

　　申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告xx市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　xx市**區人民法院

　　申請人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判決書1份

　　工傷賠償仲裁申請書模板3

　　申請人：趙xx，男，48歲，住xx縣xx鄉xxx村x組。

　　委托代理人：王xx，xxxx律師事務所律師。

　　被申請人：xx市中發建筑工程有限公司。

　　法定代表人：xx，公司經理。

　　公司地址：xx市三里堡90號。

　　申請請求：1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。