勞動仲裁申請書

時間：2021-12-22 08:23:40 仲裁申請書我要投稿

【精品】勞動仲裁申請書范文集合10篇

　　在經濟飛速發展、人們往來越來越密切的今天，用到申請書的地方很多，我們在寫申請書的時候需要注意問題。大家知道申請書的格式嗎？以下是小編整理的勞動仲裁申請書10篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。

【精品】勞動仲裁申請書范文集合10篇

勞動仲裁申請書篇1

　　申請人：×××，女， 19XX年3月14日出生，漢族，住址：XXXX區下洋村×××號

　　被申請人：海口×××市場管理有限公司

　　住址： XXXX區府城鎮中山南路水果市場二樓

　　法定代表人： ×××

　　申請事項：

　　1. 請求確認自 20xx年9月15日至20xx年5月18日期間申請人與被申請人之間存在勞動關系;

　　2. 被申請人依法為申請人補繳自20xx年9月15日至20xx年5月18日期間的養老、醫療、失業、工傷及生育保險五項保險，具體數額由社會保險征稽部門確定;

　　3. 請求被申請人依法向申請人支付自20xx年9月15日至20xx年3月13日期間加班工資人民幣111384元〔12×【(『850÷21.75』×10×3)+(『850÷21.75』×104×2)】〕;

　　4. 請求被申請人依法向申請人支付未訂立書面勞動合同11個月的雙倍工資差額人民幣23045元〔【1471+(8×2×『1471÷21.75』)】×11〕;

　　5. 請求被申請人依法向申請人支付違約解除勞動合同的賠償金人民幣54470元〔【1471+(8×2×『1471÷21.75』)】×13×2〕。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年9月15日經人介紹，入職被申請人處工作，工種為環衛工。在職期間，申請人每天均嚴格遵守被申請人的各項規章制度，工作盡心盡責，按時上午7.00-11.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市場交易旺季，為了完成當日工作任務，每天均不得不工作至20.00后才可下班;從來沒有節假日，也沒有休息日，這樣的工作狀態一直持續至20xx年3月12日。

　　20xx年3月12日下午，被申請人突然口頭通知申請人“水果市場內的路面正在整修，用不了那么多人，你明天暫時不要來上班了，兩個月后等路面整修完畢后再回來上班”。一個月后的20xx年4月27日，申請人詢問被申請人法定代表人邱天灼何時能回來上班，他講“路面還未修好，暫時還不能上班”。之后，見到工友的工作量多時，申請人就主動與他(她)們一起參加勞動。至20xx年5月18日，因為路面已經修好，申請人再次詢問被申請人何時能上班，得到的答案卻是“路搞好了，不用人了”!至此，申請人被被申請人強行辭退。

　　自20xx年9月15日至20xx年5月18日，申請人在為被申請人兢兢業業工作的這些年里，被申請人即沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也從未給申請人購買過任何種類的社會保險，更沒有向申請人支付加班工資。申請人為此曾多次向被申請人主張合法權益，要求被申請人為申請人交納社會保險費及加班工資，但是均未果。

　　綜上，鑒于被申請人的行為嚴重違反了《中華人民共和國勞動法》及《中華人民共和國勞動合同法》的相關規定，迫于無奈，申請人為維護自己的合法權益不受侵犯，決定依法向貴委提起勞動仲裁，懇求貴委依法支持申請人的全部仲裁請求。

　　此致

　　XXXX區勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　日期

勞動仲裁申請書篇2

　　申請人焦XX，女，1970年6月20日出生，漢族，現住海南省海口市海德路5號

　　被申請人核工業第七研究設計院。地址：太原市小店區并州南路西一巷五號。

　　法定代表人劉XX院長。

　　仲裁請求：

　　1、依法裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關系（養老保險、醫療保險、失業保險等）手續至海口市某建筑設計院，并賠償申請人經濟損失一萬元。

　　2、依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。

　　事實與理由：

　　申請人原系被申請人員工，1993年大學畢業分配至被申請人處，工作兢兢業業。20xx年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發期，被申請人在沒有任何事實依據的情況下，違反法定程序將申請人除名，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導致申請人的權利無法行使。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關系的移轉手續，但是被申請人卻提出種種無理條件，甚至提出數萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案。現申請人已在海口市某建筑設計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉手續。根據《勞動法》及最高人民法院的相關司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關系，理應及時辦理人事檔案、社會保險關系的移轉手續，給申請人造成經濟損失，也應當依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關系手續至海口市建筑設計院，并賠償申請人經濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權益。

　　此致

　　太原市小店區勞動仲裁委員會

　　申請人：焦XX

　　二00七年七月十九日

勞動仲裁申請書篇3

　　申請人：王強王強xxx，男，漢族，電話：xxxxxxxxxxx住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx郵編：xxxxx

　　被申請人：王強王強xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx郵編：xxxxxx法定代表：xxxxxxx職務，總經理電話：xxxxxxx

　　申訴請求：

　　一依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20xx年9月8日到20xx年10月9日雙倍工資計20xx元；

　　二依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元；

　　三依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月和20xx年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元

　　四依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04）

　　五依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元六依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年1月至2月的住房公積金200元（每月100）

　　七依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年年終獎2750元。合計金額：22497.15元

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年09月08日起與被申請人建立勞動關系，那時被申請人口訴試用期為一個月，工資為20xx元；第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

　　現根據[勞動合同法]第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20xx—09—08日到20xx—10—09日工資計20xx元；

　　根據[勞動合同法]第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計4469元（一年半）被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。被申請人未按時支付20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861。11元和年終獎一個月工資2750元。

　　被申請人沒有為申請人繳納20xx年1月至2月住房公積金200元。

　　根據勞動部[關于印發<工資支付暫行規定>的通知]，應按以下標準支付工資：

　　（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資；因此被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04）

此致

敬禮

xx縣勞動爭議促載委員會

　　申請人：王強王強

　　（簽名或簽章）

　　年月日

勞動仲裁申請書篇4

　　申請人：，男，年月日生，漢族，住廣東省XXXXXXXXXXXX

　　住址：

　　被申請人：廣州XXXXXX有限公司，

　　地址：XXXXXXXXXXXXXXXXX

　　法定代表人：電話：

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元；

　　2、一次性傷殘補助金17600元；

　　3、一次性傷殘就業補助金17600元；

　　4、一次性工傷醫療補助金4400元

　　5、護理費10000元；

　　6、住院伙食費2400元；

　　7、返還押金5000元

　　以上合計人民幣1384000元。

　　事實和理由：

　　xx年xx月xx日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。xx年xx月xx日19時左右申請人駕駛粵xx號貨車從廣州至高州路段經陽春市，往電白縣沙瑯鎮方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于xx年xx月xx日認定為工傷，xx年xx月xx日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫療終結時間至xx年xx月xx日止，第二次醫療期從xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從xx年xx月直至現在xx年xx月xx日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元（20xx年5月至20xx年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月×8個月）；2、一次性傷殘就業補助金 17600元（2200元/月×8個月）；3、一次性工傷醫療補助金4400元（2200元/月×2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月×10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天×30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。

　　現具申請，請求你委依法仲裁。

　　此致

　　xxx勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　20xx年 X月XX日

勞動仲裁申請書篇5

　　申請人：張三，男，漢族，1988年1月2日出生，身份證號碼：XXXXXX199011056523，住XXX，聯系電話：15252799163。

　　被申請人：揚州XXXXX有限公司，住所地在揚州市邗江區瘦西湖路126號，法定代表人李四，系該公司總經理，聯系電話：XXXXXXXXXXX。

　　請求事項：

　　1.裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的雙倍工資差XXX元（XXXX元/月*11月=XXX元）；

　　2.裁決被申請人向申請人支付經濟補償金XXXX元（XXXX元/月*XXX月=XXXX元）；

　　3.裁決被申請人向申請人支付加班費XXXXX元；

　　4.裁決被申請人向申請人支付20xx、20xx年防暑降溫費XXXX元；

　　5.裁決被申請人向申請人支付20xx年4月份工資XXXX元；

　　6.裁決被申請人返還申請人工作服押金XXX元。

　　事實和理由

　　申請人張三20xx年2月份入職被申請人揚州XXXX有限公司從事XXX工作，由于被申請人一直沒有給申請人繳納社保，依法簽訂勞動合同，支付加班費、支付防暑降溫費等原因，申請人在20xx年4月30日向被申請人郵寄了解除勞動關系通知，要求與其解除勞動關系。并要求其支付相應的經濟補償、加班費等。

　　為了維護申請人的權益，至此向貴委提出上述勞動仲裁請求，還望得到貴委支持。

　　此致

　　邗江區勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年月日

勞動仲裁申請書篇6

　　勞動仲裁申請書格式

　　事實和理由：（寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議）

　　申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。（申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址）

　　被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。（被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址）

　　請求事項：（寫明申請仲裁所要達到的目的）

　　事實和理由：（寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議）

　　此致

　　XXXX仲裁委員會

　　申請人：（簽名或蓋章）

　　XXXX年XX月XX日

　　篇一：勞動仲裁申請書

　　申請人：××，女，漢族，出生年月日，住址

　　被申請人：×××公司

　　地址：××

　　法定代表人：××，電話：×××

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20000元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（ 20xx年1月至今）

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

　　此致

×××勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年月日

　　篇二：勞動仲裁申請書

　　一、由二被訴人補發申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元并由第一被訴人****公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

　　二、由被訴人承擔本案訴訟費用。

　　事實與理由：

　　申訴人原系第一被訴人下屬單位***廠的職工，因當時的'政策需要借調到****廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產業鄉鎮企業負責人。()在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發，不認可其應有的崗位工資。20xx年12月辦理正式退休手續時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。

　　申訴人在借調之前的工作崗位為批料員，在借調之后的工作崗位是鄉鎮企業的負責人。***廠現在是第二被訴人的下屬單位。

　　綜上所述，申訴人根據被訴人關于退休人員、其崗位工資在退休時應當享有的有關規定，申訴人享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。

　　此致

***市勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：***

勞動仲裁申請書篇7

　　申請人：某某，男，出生于xx年X月X日，住北京市X

　　被申請人：北京某某有限公司，住北京市朝陽區

　　法定代表人：X，性別：職務：電話：

　　請求事項：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234。80元；

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058。70元；

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元；

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17。50元。

　　事實和理由：

　　xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動關系，xx年2月26日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至xx年2月22日終止，其中xx年2月23日至xx年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，xx年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

　　xx年8月15日至xx年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于xx年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

　　xx年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

　　基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

　　此致

　　北京市朝陽區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XXX

　　XXXX年X月XX日

勞動仲裁申請書篇8

　　一、由二被訴人補發申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元并由第一被訴人xxxx公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

　　二、由被訴人承擔本案訴訟費用。

　　事實與理由：

　　申訴人原系第一被訴人下屬單位xxx廠的職工，因當時的政策需要借調到xxxx廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產業鄉鎮企業負責人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發，不認可其應有的崗位工資。20xx年12月辦理正式退休手續時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。

　　申訴人在借調之前的工作崗位為批料員，在借調之后的工作崗位是鄉鎮企業的負責人。xxx廠現在是第二被訴人的下屬單位。

　　此致

　　xxx市勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

勞動仲裁申請書篇9

　　申請人：xxx，女，1962年3月14日出生，漢族，住址：海南省海口市美蘭區下洋村xxx號

　　被申請人：海口xxx市場管理有限公司

　　住址：海口市瓊山區府城鎮中山南路水果市場二樓

　　法定代表人：xxx

　　申請事項：

　　1、請求確認自20xx年9月15日至20xx年5月18日期間申請人與被申請人之間存在勞動關系；

　　2、被申請人依法為申請人補繳自20xx年9月15日至20xx年5月18日期間的養老、醫療、失業、工傷及生育保險五項保險，具體數額由社會保險征稽部門確定；

　　3、請求被申請人依法向申請人支付自20xx年9月15日至20xx年3月13日期間加班工資人民幣111384元〔12x（『850÷21.75』x10x3）＋（『850÷21.75』x104x2）〕；

　　4、請求被申請人依法向申請人支付未訂立書面勞動合同11個月的雙倍工資差額人民幣23045元1471＋（8x2x『1471÷21.75』）x11〕；

　　5、請求被申請人依法向申請人支付違約解除勞動合同的賠償金人民幣54470元1471＋（8x2x『1471÷21.75』）x13x2〕。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年9月15日經人介紹，入職被申請人處工作，工種為環衛工。在職期間，申請人每天均嚴格遵守被申請人的各項規章制度，工作盡心盡責，按時上午7.00-11.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市場交易旺季，為了完成當日工作任務，每天均不得不工作至20.00后才可下班；從來沒有節假日，也沒有休息日，這樣的工作狀態一直持續至20xx年3月12日。

　　20xx年3月12日下午，被申請人突然口頭通知申請人“水果市場內的路面正在整修，用不了那么多人，你明天暫時不要來上班了，兩個月后等路面整修完畢后再回來上班”。一個月后的20xx年4月27日，申請人詢問被申請人法定代表人邱天灼何時能回來上班，他講“路面還未修好，暫時還不能上班”。之后，見到工友的工作量多時，申請人就主動與他（她）們一起參加勞動。至20xx年5月18日，因為路面已經修好，申請人再次詢問被申請人何時能上班，得到的答案卻是“路搞好了，不用人了”！至此，申請人被被申請人強行辭退。

　　自20xx年9月15日至2xxx年5月18日，申請人在為被申請人兢兢業業工作的這些年里，被申請人即沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也從未給申請人購買過任何種類的社會保險，更沒有向申請人支付加班工資。申請人為此曾多次向被申請人主張合法權益，要求被申請人為申請人交納社會保險費及加班工資，但是均未果。

　　此致

　　海口市瓊山區勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　二0xx年六月三日

勞動仲裁申請書篇10

　　申請人：XXX，男/女，漢族（或具體的少數民族名稱），1XXX年XX月XX日出生，現住XXX市XXX區XXX路XXX號。聯系電話：XXXXXX。

　　被申請人：XX有限公司，住所地：XX市XX區XXX路XXX號。電話：XXX。

　　法定代表人：XXX，職務：XXX

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金xxxx元(月平均工資xxxx元*x個月)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付xxxx年x月至xxxx年x月加班費共xxxx元，其中：1、延時工作時間加班費xxxxx元及25%的經濟補償金xxxx元;2、休息日加班費xxxxx元及25%的經濟補償金xxxx元。

　　以上二項合計：XXX元。

　　事實與理由：

　　申請人于xxxx年xx月進入被訴人單位工作，任xx一職至今。xxxx年xx月xx日，雙方簽訂了(無)固定期限勞動合同，約定申請人為xxxxx，約定申請人正常工作時間月工資為xxx元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日還要求我加班，平均每月星期六、日x天以上(公司均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的xxxx年x月至xxxx年x月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時加班，我早上x時x分上班，直到x時x分下班，除去中午吃飯和休息時間x個小時、平均每日延長工作x個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資xxx元(xxx年x月x日雙方協商將我的合同工資變更為xxx元)為基數計算，xxxx年x月至xxxx年x月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費xxxxx元(xxxx元/21.75*1.5倍*x個小時*x周*xx個月*x年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費xxxxx元(xxx元/21.75*2倍*x個小時*x天*xx個月*x年)未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于XX年XX月XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

　　此致

　　XXX市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XXX(簽名)

　　年月日

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