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勞動仲裁申請書

時間:2021-10-12 11:19:25 仲裁申請書 我要投稿

有關(guān)勞動仲裁申請書匯總九篇

  在法律不斷完善的社會中,我們會使用上申請書,通過申請書,我們可以提出自己的請求。那么寫申請書真的很難嗎?以下是小編為大家整理的勞動仲裁申請書9篇,僅供參考,歡迎大家閱讀。

有關(guān)勞動仲裁申請書匯總九篇

勞動仲裁申請書 篇1

  申請人:XXX,男,55歲,漢族,住豐樂路南樓4單元1樓66號。

  被申請人:XX市食品公司,法定代表人:XXX 地址:鄭州市福壽街96號。

  請求事項:

  1、請求被申請人履行與申請人簽訂的20xx年勞動合同書,為申請人安排工作并支付勞動報酬。

  2、請求被申請人支付未支付申請人20xx年、20xx年2年的工資共14812.8計元。

  3、請求被申請人返還申請人向被申請人多交納的統(tǒng)籌金4049.3元。

  事實與理由:

  申請人陳喜妞自1969 年以來,一直在被申請人鄭州市食品公司上班。1986年9月14日夜,因單位發(fā)生火災(zāi),申請人因救火受傷。1986年11月24日上午單位派申請人出外購物,發(fā)生車禍,隨后住院治療,肇事單位也對申請人進行了一定的賠償。1992年,申請人身體基本痊愈,就向單位提出要求上班,可是,單位領(lǐng)導(dǎo)說申請人身體剛剛恢復(fù),并且單位目前沒有適合申請人的工作,讓申請人先在家休息,以后有了合適的工作就給申請人安排,并說在家休息并步影響工齡和長級。申請人就信以為真,這一等就是十幾年。每年單位都給申請人簽訂勞動合同,每年申請人都要求上班,每次單位都是說再等等。雖然被申請人沒有按照勞動合同給申請人安排工作,沒有給申請人支付工資,但是,申請人的基本養(yǎng)老保險費一直由申請人繳納,并且承擔(dān)了本來應(yīng)當(dāng)被申請人承擔(dān)的部分。申請人由于沒有了生活來源,可是全家人又要吃飯,只好學(xué)習(xí)修理自行車,靠修車微薄的收入來維持一家人的生計。現(xiàn)在實在是生活困難,無法維持生存,只好付諸法律,請求歸還申請人一個公道。

  20xx年,被申請人又和申請人簽訂了勞動合同,申請人又要求安排自己的工作,可是,被申請人仍然繼續(xù)以各種理由予以拖延。故,請求裁決被申請人履行與申請人簽訂的20xx年的勞動合同,給申請人安排工作,支付勞動報酬。請求被申請人支付20xx年、20xx年未支付給申請人的工資,退還申請人多向被申請人繳納的養(yǎng)老保險金。請依法裁決。

  此致

XX市勞動仲裁委員

  申請人:XXX

  年 月 日

勞動仲裁申請書 篇2

  申請人: ,男, 年 月 日生,漢族,住廣東省XXXXXXXXXXXX

  住址:

  被申請人:廣州XXXXXX有限公司,

  地址:XXXXXXXXXXXXXXXXX

  法定代表人: 電話:

  請求事項:

  1、被申請人支付申請人工資81400元;

  2、一次性傷殘補助金17600元;

  3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元;

  4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元

  5、護理費10000元;

  6、住院伙食費2400元;

  7、返還押金5000元

  以上合計人民幣1384000元。

  事實和理由:

  xx年xx月xx日,被申請人聘請申請人到被申請人處工作,從事司機兼送貨員的工作,工資加提成約2200元/月。xx年xx月xx日19時左右申請人駕駛粵xx號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市,往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于xx年xx月xx日認(rèn)定為工傷,xx年xx月xx日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

  第一次醫(yī)療終結(jié)時間至xx年xx月xx日止,第二次醫(yī)療期從xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日止,所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了,但從xx年xx月直至現(xiàn)在xx年xx月xx日沒有給申請人支付工資,每次找被申請人要求支付工資時,被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支,現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元(20xx年5月至20xx年5月30日)由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費,所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇:1、一次性傷殘補助金17600元(2200元/月×8個月);2、一次性傷殘就業(yè)補助金 17600元(2200元/月×8個月);3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元(2200元/月×2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理,應(yīng)該支付護理費10000元(1000元/月×10個月);申請人住院共計80天應(yīng)該支付住院伙食費2400元(80天×30元/天),被申請人還應(yīng)該返還押金5000元;合計人民幣1384000元。

  現(xiàn)具申請,請求你委依法仲裁。

  此致

  xxx勞動爭議仲裁委員會

  申請人:

  20xx年 X月XX日

勞動仲裁申請書 篇3

  申請人:王xx,男,漢族,19xx年7月16日出生,住xx省xx市礦務(wù)局二礦小南坑52樓3門1號,身份證號碼:1403XXXX59071xxxxx

  被申請人:xx市保安服務(wù)總公司城管分公司

  法定代表人:張xx

  住址:xx市xx區(qū)xx大街218號xx公園藏經(jīng)樓西南側(cè)50米

  申請事項:變更勞動仲裁請求

  事實與理由

  申請人訴xx市保安服務(wù)總公司城管分公司勞動爭議一案業(yè)經(jīng)貴委受理,其在勞動仲裁申請書中請求判令被申請人賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、停工留薪期的工資、一次性工傷醫(yī)療補助金及一次性傷殘就業(yè)補助金等。通過認(rèn)真得搜集證據(jù)及核實相關(guān)單據(jù),依照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定特向貴委請求增加仲裁請求:依法判令被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金860元、賠償金1720元、加班工資2166元、一次性傷殘補助金8608元及變更補發(fā)工資為5月份工資、鑒定費為1910元、一次性傷殘就業(yè)補助金9684元、一次性工傷醫(yī)療補助金19368元。

  此致

  xx市勞動和社會保障局勞動爭議仲裁委員會

  申請人:王xx

勞動仲裁申請書 篇4

  申請人:xxx,男,住丹江口市六里坪鎮(zhèn)油坊村2組13號,身份證號碼xxxxxxxxxx,聯(lián)系電話。

  被申請人:xxxxxx有限公司xxxxxx車身廠住所地:

  法定代表人:xxxx負(fù)責(zé)人:xxxx電話:822xxxxx

  被申請人:十堰市xx勞務(wù)有限公司,住所地

  法定代表人:xxx電話:xxxxxxxxxx

  申請仲裁事項:

  1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟補償金5100元。

  2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人XX年年——20xx年社會保險金。

  3、請求兩被申請人支付加班費元。

  事實及理由:

  申請人于XX年年2月被十堰xxxx勞務(wù)公司派遣到xxxxxx車身廠工作,20xx年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的`行為嚴(yán)重違反了《勞動合同法》的規(guī)定,未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟補償金。為維護申請人的合法權(quán)益,請貴仲裁委員會依法裁決。

  此致

  xxx勞動仲裁委員會

  申請人:XXX

  第3篇:勞動仲裁申請書范文

  申請人:XXX,男,漢族,1XXX年XX月XX日出生,現(xiàn)住XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號。聯(lián)系電話:XXXXXX。

  被申請人:XX有限公司,住所地:XX市XX區(qū)XXX路XXX號。電話:XXX。

  法定代表人:XXX職務(wù):XXX

  請求事項:

  一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5200元(月平均工資2600元x2)。

  二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費共54455.15元,其中:

  1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元;。

  以上二項合計:XXX元。

  事實與理由:

  申請人于1995年10月進入被訴人單位工作,任司機一職至今。20xx年12月28日,雙方簽訂了無固定期限勞動合同,約定申請人為總務(wù)部司機,約定申請人正常工作時間月工資為700元,每日工作8小時、每周工作5天。但事實上,被申請人要求我除每周正常工作5天處,星期六、日還要求我隨時出車,平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,由公司保管,請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄)。另外,休息日也是隨時出車加班,我早上6時30分出車接送公司員工上班,直到18時10分接公司員工下班,送完員工需要到20時,除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上,同時,非星期一至五晚上隨時候命出車加班,具體時間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請人加班,但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休,也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出,我的加班時數(shù)、加班工資均為零,按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20xx年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計算,20xx年6月至20xx年6月間,被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元(940元/21.75x1.5倍x3個小時x4周x12個月x2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費

  24893.79元(940元/21.75x2倍x8個小時x3天x12個月x2年)未付。為此,我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付,被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定,我于XX年XX月XX日以被申請人"未及時足額支付勞動報酬"為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系,由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金,為維護申請人的合法權(quán)益,特向貴會申請仲裁,請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求,依法裁決。

  此致

  XXX市勞動爭議仲裁委員會

  申請人:XXX(簽名)

  XXXX年XX月XX日

勞動仲裁申請書 篇5

  申請人:銀某某,男,出生于1980年×月×日,住北京市××××××××××

  被申請人:北京某某有限公司,住北京市朝陽區(qū)

  法定代表人:×××,性別:×職務(wù):×××電話:××××××××

  請求事項:

  1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元;

  2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058.70元;

  3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金12084元;

  4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元。

  事實和理由:20xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動關(guān)系,20xx年2月26日雙方續(xù)簽勞動合同,合同約定勞動期限至20xx年2月22日終止,其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請人擔(dān)任實驗員崗位,實行標(biāo)準(zhǔn)工時制度,20xx年3月6日至今申請人擔(dān)任現(xiàn)場調(diào)度崗位,實行綜合計算工時制度,每天工作12小時。

  20xx年8月15日至20xx年3月5日申請人擔(dān)任實驗員期間,被申請人要求申請人每天加班,一天工作12小時,被申請人未向申請人支付加班工資,在申請人的強烈要求下,被申請人于20xx年3月6日調(diào)換申請人工作崗位,轉(zhuǎn)為現(xiàn)場調(diào)度,實行綜合計算工時制度,但被申請人要求申請人一周工作六天,每天工作12小時的綜合計算工時制度,嚴(yán)重違反勞動法的規(guī)定,總工作時間遠遠超過法定工作時間,且不支付加班工資,侵犯了申請人的合法權(quán)益。

  20xx年月日被申請人違反法律規(guī)定與申請人解除勞動,嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益,應(yīng)向申請人支付經(jīng)濟補償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。基于以上事實,被申請人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定,并給申請人工作、生活造成嚴(yán)重影響,為維護申請人的合法權(quán)益,特提出申訴,請依法裁決。

  此致

  北京市朝陽區(qū)勞動爭議仲裁委員會

  申請人:××

  ××××年××月××日

勞動仲裁申請書 篇6

  勞動爭議仲裁申請書

  申請人:***,男,漢族,1976年1月10日生,原系成都地奧醫(yī)藥連鎖有限公司職工,住址:四川省邛崍市, 電話:

  被申請人:成都**醫(yī)藥連鎖有限公司,地址:成都市高新區(qū) 電話:

  法定代表人:***電話:

  企業(yè)負(fù)責(zé)人:*** 電話:

  請求事項:

  1、被申請人向申請人支付違法解除勞動合同賠償金共計81156元(3381元/月*12月*2倍)

  2、未提前一個月通知解除勞動合同賠償金3381元。

  3、被申請人向申請人補足工資共計7125元(20xx年5月1日-20xx年8月24)。

  4、被申請人出具社保局要求格式的解除勞動合同證明,并承擔(dān)由此引起的申請人未能領(lǐng)取失業(yè)保險金的損失共計25200元。

  事實與理由:

  申請人于20xx年 1 月 1 日與被申請人簽訂無固定期限合同,合同約定申請人擔(dān)任被申請人倉儲 一職,工作地點在 成都 。被申請人安排申請人在成都市高新區(qū)被申請人的配送中心上班,20xx年6月30日后,被申請人的配送中心關(guān)閉,并沒有正式通知申請人新的上班地址,申請人到被申請人注冊地址報道才發(fā)現(xiàn),被申請的辦公場所并不在該地址。被申請人于20xx年7月20日通過快遞向被申請人發(fā)出工作調(diào)動函,違法勞動合同約定調(diào)動被申請人到四川**醫(yī)藥貿(mào)易有限公司擔(dān)任司機一職。被申請人于20xx年8月24日通過快遞單方面向申請人發(fā)出解除勞動合同通知,違法解除勞動合同。

  被申請人從20xx年5月-7月沒有足額發(fā)給申請人工資,20xx年8月未發(fā)工資。被申請人拒絕開具社保局要求格式的解除勞動合同關(guān)系的通知。

  申請人認(rèn)為:

  1、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第五十七條的規(guī)定,被申請人發(fā)出的工作調(diào)動函違法。申請人是與被申請人簽訂的勞動合同,應(yīng)當(dāng)為被申請人盡職工作,但該調(diào)動函調(diào)動申請人去四川**醫(yī)藥貿(mào)易有限公司從事司機崗位,工資、社保及福利待遇按照四川科盟醫(yī)藥貿(mào)易郵箱公司執(zhí)行,這形成了事實上的勞務(wù)派遣。根據(jù)勞動法及相關(guān)規(guī)定,做出勞務(wù)派遣的必須是具有勞務(wù)派遣資質(zhì)的單位,被申請人沒有相關(guān)資質(zhì),并且工作地點也由成都變更到新都,違反了勞動合同約定,且沒有取得申請人的同意。

  2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第四十條的規(guī)定,被申請人的解除勞動通知沒有經(jīng)過申請人同意,也沒有提前一個月告知被申請人,依據(jù)勞動合同法規(guī)定,被申請人應(yīng)當(dāng)支付申請人一個月工資的賠償金。

  3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第四十七條、第四十八條、第八十七條的規(guī)定,被申請人從1997年進入被申請人公司工作,至今工齡已經(jīng)19年,申請人違法解除勞動合同,應(yīng)當(dāng)按照工齡滿一年支付一個月工資的雙倍賠償金的標(biāo)準(zhǔn)向申請人支付賠償金。

  4、被申請人所依據(jù)公司員工守則屬于重大公司制度,并沒有依法召開職工代表大會或者職工大會進行討論,違反了《中華人民共和國勞動合同法》第四條,并不能作為處罰員工的依據(jù)。

  5、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第五十條規(guī)定,被申請人拒絕開具社保局要求格式的解除勞動合同關(guān)系的通知違法。

  基于以上事實和理由,根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》及相關(guān)法律和司法解釋規(guī)定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。

  此致

  成都市***區(qū)人力資源與社會保障局勞動仲裁委

  申請人: ***

  20xx年1月16日

勞動仲裁申請書 篇7

  反訴人(本訴被申請人):______________有限公司

  住址:

  法定代表人:

  被反訴人(本訴申請人):

  住址:

  聯(lián)系電話:

  反訴請求:

  請求裁決被反訴人賠償反訴人經(jīng)濟損失×××元。

  事實與理由:

  被反訴人與反訴人勞動爭議一案貴委已經(jīng)受理。20xx年2月,反訴人與被反訴人商談,雙方口頭達成以下合作意愿:由被反訴人擔(dān)當(dāng)反訴人成都分公司結(jié)構(gòu)專業(yè)“專業(yè)負(fù)責(zé)人”職位,同時被反訴人必須將其注冊結(jié)構(gòu)師的人事關(guān)系和證、章轉(zhuǎn)到反訴人公司,雙方才能依照《勞動合同法》簽訂勞動合同。但是,由于被反訴人與***公司直至20xx年12月31日仍具有勞動關(guān)系,而被反訴人也一直不愿與***公司解除勞動合同,依照勞動法規(guī)的規(guī)定,反訴人不能與被反訴人簽訂勞動合同。被反訴人在擔(dān)任反訴人成都分公司的“專業(yè)負(fù)責(zé)人”期間,由于屢屢不服從公司安排,工作極其不負(fù)責(zé)任,造成反訴人設(shè)計圖紙嚴(yán)重錯誤,給反訴人造成了巨大的損失。損失如下:1、被反訴人拒絕審查業(yè)主****圖紙,由于標(biāo)高錯誤造成基礎(chǔ)的涉及深度比設(shè)計深度相差很大,極大地?fù)p害了反訴人的聲譽。2、20xx年7月,被反訴人負(fù)責(zé)校對審核并發(fā)行*****設(shè)計,由于其沒能盡到崗位責(zé)任,沒有發(fā)現(xiàn)圖紙基礎(chǔ)上的鋼柱地腳螺栓定位錯誤就發(fā)行圖紙,發(fā)生索賠,并給反訴人的聲譽造成了極壞的影響。3、被反訴人負(fù)責(zé)*****工程的設(shè)計,但是驗收后發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)圖紙與建筑設(shè)計方案及施工圖設(shè)計圖紙嚴(yán)重不符,因此發(fā)生工程索賠,業(yè)主要求重新設(shè)計,反訴人于20xx年12月7日發(fā)出通知要求被反訴人整改,被反訴人至今未進行任何回復(fù)。初步估計此次設(shè)計事故給反訴人造成直接經(jīng)濟損失可達30萬元,且給反訴人的聲譽造成極壞的影響。在給反訴人造成損失后,被反訴人沒有積極地與反訴人協(xié)商解決補救,而是在未與反訴人商量的情況下,于20xx年9月30日擅自脫離崗位,離開了公司。綜上,被反訴人工作極其不負(fù)責(zé)任,因其重大過失給公司造成了巨大的經(jīng)濟損失,同時極大地?fù)p害了反訴人的聲譽。現(xiàn)根據(jù)勞動法律相關(guān)規(guī)定,反訴人特向貴委提出反訴,請求公證裁決。

  此致

  XXX市勞動爭議仲裁委員會

  反訴人:_________________

  _________年_____月_____日

勞動仲裁申請書 篇8

  申請人:______,男,漢族,________年____月____日出生,

  住址:______市______區(qū)______路______號。聯(lián)系電話:____________。

  被申請人:____有限公司,住所地:____市____區(qū)______路______號。電話:______。

  法定代表人:______職務(wù):______

  請求事項:

  一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金________元(月平均工資________元x2)。

  二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費共________元,其中:1、延時工作時間加班費________元及經(jīng)濟補償金__________元;2、休息日加班費元及經(jīng)濟補償金________元;。

  以上合計:______元。

  事實與理由:

  (可簡單闡述一下簽訂勞動合同的時間,具體的職務(wù),加班的事實以及計算方式等。)

  綜上所述,被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定,我于________年____月____日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系,由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金,為維護申請人的合法權(quán)益,特向貴會申請仲裁,請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求,依法裁決。

  此致

  ______市勞動爭議仲裁委員會

  申請人:______(簽名)

  ________年____月____日

勞動仲裁申請書 篇9

  一、勞動仲裁申請書的結(jié)構(gòu):

  勞動仲裁申請書應(yīng)當(dāng)包括以下幾個內(nèi)容:

  標(biāo)題;申請人信息;被申請人信息;仲裁請求;事實和理由;提交單位;申請人簽名、日期。

  二、勞動仲裁申請書各部分寫法:

  1、標(biāo)題

  所有的勞動仲裁申請書都可以直接的以《勞動仲裁申請書》作為標(biāo)題

  2、申請人信息

  必要的信息:申請人姓名、身份證號碼、聯(lián)系地址。

  其他信息:申請人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。

  3、被申請人信息

  必要的信息:被申請人姓名、身份證號碼、聯(lián)系地址。

  其他信息:被申請人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。

  4、仲裁請求

  (1)仲裁請求必須一項一項的列清楚,最后計算出請求的總額。

  (2)每一項仲裁請求包括:a請求的是什么內(nèi)容,如是什么時候的加班費、是什么時候的工資、是解除勞動合同的賠償金還是補償金;b請求的數(shù)額,要寫清楚到底請求多少錢。

  (3)若是恢復(fù)勞動關(guān)系的則寫清楚要求恢復(fù)勞動關(guān)系。

  5、事實和理由

  這一部分里應(yīng)當(dāng)寫的內(nèi)容包括:

  (1)雙方勞動關(guān)系的基本事實,什么時候入職、是否簽訂勞動合同、任什么職位、工資是多少、雙方有爭議的事實是什么。

  (2)對于仲裁請求里面的每個請求都應(yīng)當(dāng)詳細的說明。

  三、勞動仲裁申請書范本

  申請人:xxx,性別,民族,電話:xxxxxxxxxxx 住所:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編:xxxxx

  被申請人:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編:xxxxxx法定代表: xxxxxxx 職務(wù),總經(jīng)理 電話:xxxxxxx

  申訴請求:

  1、

  2、

  3、

  4、

  事實與理由:

  詳述事情的經(jīng)過和結(jié)果。最后再重申一次訴求。

  此致

  xxx勞動爭議促載委員會

  申請人:

  (簽名或簽章)

  xxxx年xx月xx日

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