關(guān)于仲裁申請(qǐng)書匯編九篇
隨著時(shí)代在進(jìn)步，申請(qǐng)書在生活中的使用越來越廣泛，我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要注意語言簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確。寫申請(qǐng)書真像想象中那么難嗎？下面是小編幫大家整理的仲裁申請(qǐng)書9篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
仲裁申請(qǐng)書 篇1
申請(qǐng)人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯(lián)系電話：XXXXXXX
被申請(qǐng)人：XXXX公司
地址：XXXXXXX，電話：XXXXX
法定代表人：XXXX
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系自年1月29日依法解除，并要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元(1740元×2月)。
二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工傷7級(jí)而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng)：
(一)其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886(14月×2849元)。
(二)傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。
(三)傷殘補(bǔ)助金22620元(80元×21.75天×13月)。
(四)請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。
(五)請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間的護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，5750元。其中護(hù)理費(fèi)80元×50=4000元，伙食補(bǔ)助50元×0.7×50天=1750元、
(六)交通費(fèi)用20xx元。
(七)康復(fù)費(fèi)用40000元。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人于20xx年2月10日開始為被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為XXXX新辦公樓零雜工，用工時(shí)被申請(qǐng)人沒有與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，工資按每天80元計(jì)，發(fā)放工資時(shí)間為每月月底，被申請(qǐng)人以現(xiàn)金給申請(qǐng)人發(fā)放工資。
發(fā)生爭(zhēng)議的事實(shí)：
20xx年11月4日15：00左右，申請(qǐng)人依照被申請(qǐng)人的工作安排與同事XXX共同操作一臺(tái)機(jī)器，整理XXX新辦公樓地面殘?jiān)捎诘孛嬲系K物導(dǎo)致機(jī)器失控，將申請(qǐng)人右腳吸到機(jī)
器內(nèi)致殘，被申請(qǐng)人事后給予了申請(qǐng)人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請(qǐng)人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。
申請(qǐng)人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁，確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系，目前判決已生效。
申請(qǐng)人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請(qǐng)，經(jīng)審核，確認(rèn)申請(qǐng)人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為7級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人未給申請(qǐng)購買社會(huì)保險(xiǎn)，并拒絕支付工傷待遇。現(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第二條第(二)、(五)項(xiàng)提出仲裁申請(qǐng)。申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第(三)項(xiàng)，第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，依法于年1月29日解除與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第(一)項(xiàng)，第六十二條第二款;《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項(xiàng)和XXX省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，請(qǐng)省勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì)給予支持。
此致
XXXX勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
仲裁申請(qǐng)書 篇2
申請(qǐng)人：____________________
住所地：____________________
法定代表人：____________________
被申請(qǐng)人：_____姓名，民族____，____年____月_____日出生，住省市區(qū)樓室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法撤銷人仲案字【____】第號(hào)仲裁裁決書；
事實(shí)與理由：
區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)在審理申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)爭(zhēng)議時(shí)，違反法定程序，直接導(dǎo)致認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，基于此做出的的常鐘勞人仲案字【____】第2號(hào)仲裁裁決書顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第四十九條規(guī)定“違反法定程序”的申請(qǐng)撤銷條件，故特現(xiàn)提出申請(qǐng)撤銷。
一、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，“當(dāng)事人在仲裁過程中有權(quán)進(jìn)行質(zhì)證和辯論。辯論和質(zhì)證終結(jié)時(shí)，首席仲裁員或者獨(dú)任仲裁員應(yīng)當(dāng)征詢當(dāng)事人的最后意見。”
在本次仲裁中，仲裁員作出事實(shí)認(rèn)定的關(guān)鍵證據(jù)為，裁決書中所稱的“本委調(diào)查收集的證據(jù)，公司提交區(qū)勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)年檢材料____年____月正常工資薪金收入明細(xì)表”。
對(duì)這份關(guān)鍵證據(jù)，仲裁員在取得后未由申請(qǐng)人進(jìn)行質(zhì)證。更未征詢申請(qǐng)人的最后意見，即直接用此證據(jù)做為判決根據(jù)。顯然違反了中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，剝奪了申請(qǐng)人的質(zhì)證權(quán)利和辯論的權(quán)利。
正是由于仲裁庭沒有對(duì)該份證據(jù)進(jìn)行證據(jù)，沒有在取證后征詢申請(qǐng)人的最后意見，申請(qǐng)人沒有對(duì)該份證據(jù)質(zhì)證和發(fā)表意見，仲裁員又未對(duì)該證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真審查，導(dǎo)致仲裁裁決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。
該份證據(jù)公司提交給區(qū)勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)年檢材料____年____月正常工資薪金收入明細(xì)表，是申請(qǐng)人將申報(bào)個(gè)人所得稅的表格直接抄送給勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)的。工資一項(xiàng)，該表格中并沒有結(jié)構(gòu)分項(xiàng)，只有總數(shù)。根據(jù)該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭(zhēng)議的加班費(fèi)。該份明細(xì)表與申請(qǐng)人提供的工資發(fā)放表并無矛盾之處。根據(jù)這一表格仲裁庭不采信申請(qǐng)人提供的工資發(fā)放表沒有任何道理。
該份證據(jù)為“____年____月正常工資薪金收入明細(xì)表”，而申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)爭(zhēng)議區(qū)間為“____年____月至____年____月”。該證據(jù)與本案沒有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭(zhēng)議時(shí)間七個(gè)月后的與本案沒有關(guān)聯(lián)性的證據(jù)作為裁決依據(jù)顯然是錯(cuò)誤的。
二、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第46條規(guī)定，裁決書由仲裁員簽名，加蓋勞動(dòng)仲裁委員會(huì)印章。
該份裁決書并無仲裁員簽名。
綜上，申請(qǐng)人認(rèn)為，【____】第號(hào)仲裁裁決書的.作出違反了法定程序，裁決書本身缺少法定簽名要件，依法應(yīng)予撤銷，懇請(qǐng)中級(jí)人民法院依法審查，撤銷。
申請(qǐng)人：________
____年____月____日
仲裁申請(qǐng)書 篇3
申請(qǐng)人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
電話：
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi)：300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令)：65040元(271元*12月*2);
事實(shí)及理由：
年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【】第30440號(hào))。年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔〕第號(hào))。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：XX
二0一二年月日
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份;
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份;
3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份;
4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份
仲裁申請(qǐng)書 篇4
申請(qǐng)人：姓名，基本情況介紹
申請(qǐng)不予執(zhí)行事項(xiàng)：
淮安仲裁委員會(huì)淮仲裁(XX)裁字第號(hào)裁決書違反仲裁法規(guī)定，請(qǐng)求人民法院依法不予執(zhí)行該裁決書。
事實(shí)和理由：
一、付款條件未成就，被申請(qǐng)人無權(quán)主張支付367050.35元工程款。
根據(jù)合同第六條約定：“乙方同時(shí)協(xié)助甲方辦理門面房、車庫產(chǎn)權(quán)工作，甲方支付10萬;剩余土地手續(xù)在甲方的通知下協(xié)助甲方辦理過戶手續(xù)，辦理結(jié)束3-10 日內(nèi)一次性結(jié)清剩余款項(xiàng)”。可見，除了已付的106000元外，只有在上述條件出現(xiàn)時(shí)，申請(qǐng)人才支付367050.35元工程款。由于被申請(qǐng)人未能履行上述義務(wù)，導(dǎo)致申請(qǐng)人至今沒能辦理門面房、車庫的產(chǎn)權(quán)證以及土地手續(xù)，付款條件未成就，被申請(qǐng)人無權(quán)要求支付該款。
二、申請(qǐng)人有義務(wù)代扣代繳641.34萬元發(fā)票的稅款。
根據(jù)雙方約定第五條：“乙方余欠工程款施工發(fā)票有甲方代扣代繳”。此前，申請(qǐng)人預(yù)付12860219元工程款給被申請(qǐng)人，其中有641.34萬元沒有發(fā)票，針對(duì)這個(gè)問題，雙方約定由申請(qǐng)人代扣代繳稅費(fèi)。故即使被申請(qǐng)人有權(quán)主張工程款，申請(qǐng)人也必須要將相應(yīng)的稅款扣下并代為繳納。
三、被申請(qǐng)人沒有出具正式發(fā)票給申請(qǐng)人，違反法定義務(wù)，申請(qǐng)人有權(quán)拒付工程款。
申請(qǐng)人先后預(yù)付12860219元工程款給被申請(qǐng)人;XX年4月，申請(qǐng)人按照協(xié)議約定又支付了106000元給被申請(qǐng)人。付款中共有651.94萬元工程款被申請(qǐng)人沒有提供正式發(fā)票，造成申請(qǐng)人無法及時(shí)入賬。被申請(qǐng)人不出具正式發(fā)票，不僅嚴(yán)重違反了稅法，還侵害申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
四、申請(qǐng)人有依法履行協(xié)助執(zhí)行的義務(wù)，被要求不得將工程款支付給申請(qǐng)人。
申請(qǐng)人的委托人先后于XX年11月7日、XX年7月7收到清河區(qū)人民法院(XX)執(zhí)字第593號(hào)協(xié)助執(zhí)行通知書，被要求扣劃工程款 20xx元付給江蘇興淮建設(shè)工程有限公司，當(dāng)時(shí)因代扣代繳的稅款數(shù)額沒有得到稅務(wù)機(jī)關(guān)確認(rèn)，經(jīng)協(xié)商暫未扣劃。XX年5月24日，本案仲裁期間，被申請(qǐng)人再次收到清河區(qū)人民法院(XX)執(zhí)字第593號(hào)協(xié)助執(zhí)行通知書，要求直接扣劃申請(qǐng)人工程款26XX元給付江蘇興淮建設(shè)工程有限公司，申請(qǐng)人也無法直接支付工程款。
五、申請(qǐng)人不應(yīng)承擔(dān)逾期支付的違約責(zé)任。
1、被申請(qǐng)人主張的367050.35元工程款何時(shí)支付雙方在協(xié)議中沒有約定具體的日期，只是表述了付款的條件，因該條件沒有成就，申請(qǐng)人有權(quán)不付，同時(shí)不應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。
2、基于上以第二、三、四條的因素，申請(qǐng)人也不應(yīng)承擔(dān)逾期支付的違約責(zé)任。
3、申請(qǐng)人主張的違約金數(shù)額過高。
綜上，淮安仲裁委員會(huì)淮仲裁(XX)裁字第號(hào)裁決書具備《民事訴訟法》第二百一十七條一、二、四、五項(xiàng)可以申請(qǐng)不予執(zhí)行的四種情形，懇請(qǐng)人民法院裁定不予執(zhí)行。
此致
xx市中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)日期：
仲裁申請(qǐng)書 篇5
申請(qǐng)執(zhí)行人：xxx商貿(mào)有限責(zé)任公司地址：xx市xx區(qū)xx路xx號(hào)法定代表人：趙某，職務(wù)：董事長(zhǎng)被執(zhí)行人：xxx服裝廠地址：xx市xx縣xx路xx號(hào)法定代表人：錢某，職務(wù)：董事長(zhǎng)電話：xxxxxxxxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：被執(zhí)行人賠償因供貨等級(jí)差給某商場(chǎng)造成的損失xxx萬元。
申請(qǐng)執(zhí)行人與被執(zhí)行人間因服裝買賣合同糾紛，業(yè)經(jīng)xx仲裁委員會(huì)裁決，被執(zhí)行人拒不遵照裁決履行義務(wù)。請(qǐng)求人民法院予以強(qiáng)制執(zhí)行。
申請(qǐng)人執(zhí)行與被執(zhí)行人于________年____月簽訂服裝買賣合同。在履行合同中，被執(zhí)行人不正確履行合同，給申請(qǐng)執(zhí)行人發(fā)的貨是次等品，申請(qǐng)執(zhí)行人因此造成了很大的損失，后經(jīng)xx市仲裁委員會(huì)依法作出了裁決，裁決被執(zhí)行人賠償因其供貨等級(jí)差給某商場(chǎng)造成的損失xx萬元。但被執(zhí)行人拒不執(zhí)行此裁決。
故根據(jù)《中戶人民共和國(guó)仲裁法》和《中戶人民共和國(guó)民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制被執(zhí)行人給付賠償款xx萬元人民幣。
此致xx人民法院
申請(qǐng)人：xxx商貿(mào)有限責(zé)任公司
法定代表人：趙某
________年____月____日
仲裁申請(qǐng)書 篇6
＿＿＿＿＿仲裁委員會(huì)：
申請(qǐng)人與＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿經(jīng)濟(jì)合同糾紛一案，你會(huì)正在審理中。根據(jù)《中華人民共和國(guó)經(jīng)濟(jì)合同仲裁條例》的規(guī)定，特請(qǐng)你會(huì)采取＿＿＿＿＿＿＿＿保全措施，如因采取保全措施造成財(cái)產(chǎn)損失，由申請(qǐng)人承擔(dān)責(zé)任。
申請(qǐng)人：＿＿＿＿＿＿＿＿（單位蓋章）
法定代表人：＿＿＿＿＿＿（簽章）
一九＿＿年＿＿月＿＿日
注：保全措施包括：中止合同履行、查封、扣押貨物、變賣不易保存物并保存價(jià)款或責(zé)令被申請(qǐng)人提供擔(dān)保或法律準(zhǔn)許的其它方法。
仲裁申請(qǐng)書 篇7
______仲裁委員會(huì)：
貴會(huì)受理的申請(qǐng)人______與被申請(qǐng)人______，______合同糾紛，因____________原因，我方無法在舉證期限內(nèi)提交證據(jù)材料，根據(jù)貴會(huì)《天津仲裁委員會(huì)證據(jù)規(guī)定》，特申請(qǐng)延長(zhǎng)舉證期限。
請(qǐng)予批準(zhǔn)。
此致
______仲裁委員會(huì)
延期舉證申請(qǐng)人（簽字蓋章）
______年______月______日
仲裁申請(qǐng)書 篇8
仲 裁 員 申 請(qǐng) 表
姓 名:
編 號(hào):
提 示
仲裁員是由仲裁委員會(huì)依法聘任并根據(jù)當(dāng)事人的仲裁協(xié)議，在法律和仲裁規(guī)則許可的范圍內(nèi)，以專業(yè)知識(shí)和判斷力為當(dāng)事人的仲裁合同和其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益糾紛進(jìn)行仲裁的專業(yè)人員。
如果您：符合仲裁員任職條件 愿意投入時(shí)間和精力 能夠公正高效參與仲裁 接受本會(huì)對(duì)仲裁員的要求
那么請(qǐng)您真實(shí)地填寫此申請(qǐng)表，并按表中要求附上有關(guān)證明復(fù)印件。您的信息將會(huì)被錄入隨州仲裁委員會(huì)仲裁員人才儲(chǔ)備庫，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間提交隨州仲裁委員會(huì)審議。一經(jīng)通過,您的名字即載入《隨州仲裁委員會(huì)仲裁員名冊(cè)》中，以供當(dāng)事人選擇或本會(huì)主任指定。
仲裁工作是神圣的，我們期望并相信，因您的加入會(huì)給隨州仲裁委員會(huì)帶來聲譽(yù)和發(fā)展！
表中有□的為選擇項(xiàng)，在符合條件□的中打√。 表中填寫不下的可另外附頁。 此表填妥后請(qǐng)郵寄或遞交到下述地址： 隨州市城南新區(qū)市政府大樓520室 郵政編碼：441300
表中信息如有更改，或有關(guān)建議或事項(xiàng),請(qǐng)及時(shí)與我們聯(lián)系： 聯(lián)系電話（傳真）：0722—3596516，3596890 Email：
申請(qǐng)人基本信息
擔(dān)任仲裁員資格
聯(lián) 絡(luò) 方 式
案秘書能盡快與您溝通。
學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷（附最高學(xué)歷證明）
主要工作經(jīng)歷
仲裁申請(qǐng)書 篇9
申請(qǐng)人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人xxx醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，xxx所長(zhǎng)駕駛晉、HW6699轎車帶領(lǐng)xxx、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人xxx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
申請(qǐng)人：xxx
20xx年12月25日
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