勞動爭議仲裁申請書（工傷賠償）

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　　勞動爭議仲裁申請書(工傷賠償)1

　　申請人：xxxxxx，男，xxx.x.xx生，漢族，身份證：xxxxxx

　　住址：xx省xx市xxxxxx號

　　電話：xxxxxx

　　被申請人：xx市xxxxxx辦公設備廠

　　住所：xx市xx區xxxxxx工業區

　　法定代表人：xxxxxx 電話：xxxxxx

　　訴訟請求事項

　　1、確認雙方于xxx年8月20日至xxx年xx月xx日期間存在勞動關系。

　　2、支付于xxx年9月20日至xxx年xx月xx日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

　　3、支付xxx年8月20日至xxx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。

　　4、支付xxx年8月20日至xxx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

　　5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

　　6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;

　　7、支付住院期間的伙食費735元。

　　8、支付停工留薪期間的工資2200元。

　　9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

　　10、支付一次性傷殘就業補助金10899元。

　　11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

　　事實和理由

　　申請人于xxx年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，xxx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關規定為申請人繳納社保。

　　xxx年8月20日至xxx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現金發放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的`休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節假日沒有休息，該期間加班10天。xxx年和xxx年年休假共10天沒有休息。

　　xxx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。xx市xx區人力資源和社會保障局于xxx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)xxx號《工傷認定決定書》，認定為工傷。xx市勞動能力鑒定委員會于xxx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)xxx號《工傷職工勞動能力鑒定結論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從xxx年7月12日至xxx年10月12日。住院21天，住院期間的醫藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

　　基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

　　此致

　　xx市xx區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：xxxxxx

　　xxx年 月 日

　　勞動爭議仲裁申請書(工傷賠償)2

　　申請人：xxxxxx，男，xxx.x.xx生，漢族，身份證：xxxxxx

　　住址：xx省xx市xxxxxx號

　　電話：xxxxxx

　　被申請人：xx市xxxxxx辦公設備廠

　　住所：xx市xx區xxxxxx工業區

　　法定代表人：xxxxxx 電話：xxxxxx

　　請求事項： 裁令被申請人付給申請人一次性傷殘就業補助金27765元、一次性工傷醫療補助金22212元，住院伙食補助費1150元以上合計51127元

　　事實、理由： 申請人原系被申請人單位職工。xxx年12月5日申請人在操作機器時被擠傷左手拇指食指等。xxx年2月11日萊西市勞動和社會保障局認定申請人之傷屬于工傷。xxx年5月20日xx市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人之傷為九級傷殘。xxx年5月26日雙方解除了勞動關系后，被申請人遲遲未支付申請人有關工傷待遇。為此特訴于貴委敬請依法處理。

　　此 致

　　xx市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人： (簽名或蓋章)

　　年 月 日

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