勞動仲裁申請書

時間：2023-07-04 10:29:52 仲裁申請書我要投稿

勞動仲裁申請書【必備】

　　在經濟飛速發展、人們往來越來越密切的今天，很多場合都離不了申請書，申請書是我們平時提出請求的一種書信。那么寫申請書真的很難嗎？下面是小編整理的勞動仲裁申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。

勞動仲裁申請書【必備】

勞動仲裁申請書1

　　申請人：xxxxxxxxxxxxxxxxx

　　地址：xxxxxxxxxxxxxxxxx

　　身份證：xxxxxxxxxxxxxxxxx

　　被申請人：xxxxxxxxxxxxxxxxx

　　住址：xxxxxxxxxxxxxxxxx

　　請求事項：xxxxxxxxxxxxxxxxx

　　1、依法采取強制執行措施，責令被申請人履行辦字第xxxxxxxxxx號勞動人事爭議仲裁判決書的內容;

　　2、本案執行費用由被申請人承擔。

　　事實和理由：xxxxxxxxxxxxxxxxx

　　申請人xxxxxxxxxx與被申請人因勞動爭議糾紛一案，已經由上海市徐匯區勞動人事爭議仲裁委員會于20xx年xxxxx月xxxxx日開庭并作出辦字第xxxxxxxxxx號勞動人事爭議仲裁判決書，判令

　　1、被申請人應在本裁決書生效之日起七日內應未簽訂勞動合同支付申請人20xx年8月5日至20xx年1月10日的雙倍工資差額人民幣xxxxxxxxxxxxxxxx。

　　2、被申請人應在上述期限內為申請人補繳20xx年7月至20xx年1月的外來從業人員綜合保險費，該判決現已生效，但被申請人仍拒不履行判決確定的'義務。無奈，申請人現依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第四十八條和第四十九條之規定，勞動仲裁調解書申請執行書特向貴院申請予以強制執行。

　　此致

　　勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：xxxxxxxxxxxxxxxxx

　　xxxx年xxxxx月xxxxx日

勞動仲裁申請書2

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　性別：

　　職務：

　　電話：

　　請求事項：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬4x234.xx元。

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金1xx5x.xx元。

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12xx4元。

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的`差額部分xx元及所欠差額工資25%的補償金1x.5x元。

　　事實和理由：

　　20xx5年2月23日申請人與被申請人建立勞動關系，xxx5年2月2x日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至xxx5年2月22日終止，其中xxx5年2月23日至xxx5年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，xxx5年3月x日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

　　20xx5年x月15日至xxx5年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于xxx5年3月x日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

　　xxx5年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

　　基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

　　北京市朝陽區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　時間：

勞動仲裁申請書3

　　1、申請人：***，男，漢族，1966年7月18日生，原系烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司，住址：新疆維吾爾自治區烏魯木齊市龍庭·林清園二單元301室，電話：1380***被申請人：烏魯木齊華通豐田汽車服務有限公司，地址：烏魯木齊市·****39號，電話：0991-36**0。法定代表人：李建平，烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司

　　2、請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元，2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元，3、支付經濟補償金2個月（每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五）共4000元，4、被申請人承擔勞動仲裁費用。

　　3、事實與理由：

　　申請人于20*年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經營不規范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十余輛車。今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到10萬元，對于這樣的.利潤對于被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

　　此致

　　烏魯木齊市新市區勞動局勞動仲裁委

勞動仲裁申請書4

　　申請人：_____________有限公司

　　法定代表人：_________________

　　被申請人：_________________

　　風險提示：_________________

　　勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的'時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　請求事項：_________________

　　1、要求與被申請人1月18日解除勞動合同。

　　2、要求被申請人賠償1月9至1月17日期間經濟損失1636元。

　　3、要求被申請人賠償違反勞動合同的違約金4000元。

　　事實與理由：_________________

　　申請人：_______________

　　_____年_____月_____日

勞動仲裁申請書5

　　申請人：________漢族________年____月____日生

　　地址：____市____路________號________________

　　被申請人：_______________________法定代表人：________

　　地址：____________電話：____________

　　仲裁請求

　　1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動合同合法。

　　2、裁決被申請人支付未簽訂書面勞動合同雙倍工資28764元。

　　3、裁決被申請人支付經濟補償金2997.3元。

　　事實和理由

　　申請人于____________年____月____日到被申請人上班，在職期間盡職盡責，但被申請人一直沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也沒有依法為申請人繳納社會保險。____________年____月份，申請人根據勞動合同法等規定，依法與被申請人解除了勞動關系。

　　被申請人不與申請人簽訂書面勞動合同，沒有依法為申請人交納社會保險等行為，嚴重侵害了申請人的合法權益。特提請仲裁，請求依法維護勞動者的合法權益。

此致

敬禮!

　　申請人：____

　　________年________月________日

勞動仲裁申請書6

　　申請人：__。

　　一家__國的公司（見附件第1至第2頁，在______注冊登記的官方文件）

　　住所（注冊登記地址）：

　　郵政編碼：電子信箱：

　　電話：傳真：

　　負責人：職務：

　　（見附件第3至第5頁，公司授權及護照）

　　申請人代理律師：（見附件第6至8頁，授權委托書）

　　通訊地址：

　　郵政編碼：電子信箱：

　　電話：傳真：

　　被申請人：義烏市__進出口有限公司（見附件第9至10頁，工商登記基本信息）

　　住所：義烏市稠城街道興中小區__幢__號__室

　　電話：傳真：

　　法定代表人：電話：

　　仲裁依據

　　申請人__。與被申請人義烏市__進出口有限公司于20__年8月20日簽訂的0010-1786號貨物買賣合同（見附件第11頁，）中的仲裁條款--該合同第七條約定：“任何爭議或與本合同而產生的，均應提交中國國際經濟貿易仲裁委員會仲裁……”

　　仲裁請求：

　　1、裁決被申請人向申請人支付賠償金__，__，__美元；

　　2、裁決被申請人承擔申請人因本案仲裁而發生的`律師費及申請為辦理本案支出的差旅費；

　　3、裁決被申請人承擔本案仲裁費。

　　事實和理由：

　　20__年8月20日，申請人與被申請人簽訂了貨物買賣合同（見附件第11頁），約定由被申請人向申請人出售漂白精和亞硫酸鈉，總價款為__，__，__美元，付款方式為T/T。

　　合同簽訂后，申請人按照合同約定的方式進行了全額付款（見附件第12至16頁）。然而被申請人卻沒有在合同規定的裝運期內把貨物及時裝運并發送給申請人，至今拖欠申請人__，__美元的貨物。

　　申請人多次催要合同項下的貨物。被申請人拒不履行合同規定的交貨義務，已經構成嚴重違約。在此期間，申請人曾多次通過中國的朋友打電話要求被申請人履行合同義務，同時以各種方式謀求問題的解決，但均因被申請人沒有任何誠意，一直未果。

　　綜上所述，鑒于被申請人的違約行為，申請人現根據《中華人民共和國仲裁法》，依據雙方之間的貨物買賣合同之仲裁條款，特向貴會提起仲裁，懇請貴會依法公正裁決，維護申請人的利益。

此致

　　中國國際經濟貿易仲裁委員會

　　法定代表人：__

　　__年__月__日

勞動仲裁申請書7

　　申請人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生，住_______________，公民身份證號碼_________________。

　　被申請人：______________公司，住所地_____________，統一社會信用代碼_______________。

　　法定代表人：______________，職務：_________________董事長。聯系電話：_________________

　　仲裁請求：_________________

　　裁決被申請人：_________________

　　1、支付申請人加班費_______________;

　　2、支付申請人未休年休假工資_____________;

　　3、為申請人補足工資差額_______________，并支付拖欠工資的經濟補償金_______________元;

　　4、支付申請人經濟補償金_______________元;

　　5、為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月的社會保險。

　　事實與理由：_________________

　　_____年_____月份，申請人進入被申請人處工作，擔任__________職務。但是直到_____年_____月份被申請人方開始為申請人辦理社會保險。雙方約定申請人的工資為_______________元/月。在工作期間，被申請人一直命令申請人加班，申請人在每周的雙休日都要來被申請人處工作。且被申請人還經常無故克扣申請人的工資，實際發放給申請人的工資嚴重低于勞動合同的標準。在被申請人解除與申請人的勞動關系前，被申請人每月實際發放給申請人的.工資約為_______________元。且被申請人也一直未安排申請人享受年休假。

　　勞動合同到期后，被申請人沒有按照法律規定與申請人續訂勞動合同，于_____年_____月__________日作出勞動合同終止(解除)證明書，解除與申請人的勞動關系。

　　申請人就上述勞動爭議事項多次找到被申請人，但是被申請人對申請人的合法請求置之不理。

　　故為維護申請人的合法權益，特訴至貴院，望裁如所請。

此致

　　________人民法院

　　申請人：_________________

　　日期：_________________

　　__________年_____月_____日

勞動仲裁申請書8

　　申請人：張_________，男，19_________年_________月_________日出生，住址：湖南省_________市_________號，身份證號：X78020_________。

　　代理人：姚_________?北京律師

　　被申請人：長沙_________機械有限公司，住所地：長沙經濟技術開_________號，電話：X1-8408_________

　　聯系人：_____?聯系電話：137X731_________

　　法定代表人：羅_________?職務：總經理

　　申請事項：

　　一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資?30234元（自20_________年9月至20_________年3月止）。

　　二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關系的經濟補償金3200?元。

　　三、請求裁決被申請人支付加班工資共計9826元。

　　四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20_________年9月至20_________年3月的`社會_____。

　　事實與理由：

　　20_________年9月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會_____，20_________年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

此致

　　長沙縣勞動人事爭議_____委員會

　　申請人：張_________

　　二0_________年三月十九日

勞動仲裁申請書9

　　申請人：xx

　　地址：xx

　　身份證：xx

　　被申請人：xx

　　住址：xx

　　請求事項：

　　1、依法采取強制執行措施，責令被申請人履行辦字第xx號勞動人事爭議仲裁判決書的.內容；

　　2、本案執行費用由被申請人承擔。

　　事實和理由：

　　申請人xx與被申請人因勞動爭議糾紛一案，已經由長沙市芙蓉區勞動人事爭議仲裁委員會于20xx年xx月xx日開庭并作出辦字第xx號勞動人事爭議仲裁判決書，判令：

　　1、被申請人應在本裁決書生效之日起七日內應未簽訂勞動合同支付申請人20xx年8月5日至20xx年1月10日的雙倍工資差額人民幣xx。

　　2、被申請人應在上述期限內為申請人補繳20xx年7月至20xx年1月的外來從業人員綜合保險費，該判決現已生效，但被申請人仍拒不履行判決確定的義務。無奈，申請人現依據《中華人民共和國民事訴訟法》第二百三十七條之規定，特向貴院申請予以強制執行。

此致

敬禮！

　　x勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：x

　　20xx年xx月xx日

勞動仲裁申請書10

　　申請人：張xx，男，xxx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx號，身份證號碼：43x5211xxxx2xxx。

　　代理人：姚xx北京中銀（xx）律師事務所律師

　　被申請人：xxxx機械有限公司，住所地：xx經濟技術開發區xx號，電話：xx31—x4xxxxxx

　　聯系人：劉xx聯系電話：13xxx31xxxx

　　法定代表人：羅xx職務：總經理

　　申請事項：

　　一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資3x234元（自2xxx年x月至2xxx年3月止）。

　　二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關系的'經濟補償金3xxx元。

　　三、請求裁決被申請人支付加班工資共計xx26元。

　　四、請求裁決被申請人為申請人補繳自2xxx年x月至2xxx年3月的社會保險。

　　事實與理由：

　　xxx年x月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為16xx元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，2xxx年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

　　綜上，被申請人已嚴重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定，特依法提起勞動仲裁，請予支持！

此致

　　xx縣勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：張xx

　　xxx年三月十九日

勞動仲裁申請書11

　　投訴人：xx，男，漢族，出生于xx年xx月xx日

　　身份證號碼：xx

　　住所地址：xx

　　聯系方式：xx

　　代理人：xx，xx律師事務所律師

　　聯系電話：xx

　　被告人：xx勞務有限公司（勞務派遣單位）

　　法定代表人：xx，職務：總經理

　　住所：xx

　　聯系方式：xx

　　被告人：xx有限公司（用工單位）

　　法定代表人：xx，職務：總經理

　　住所：xx

　　聯系電話：xx

　　申請內容：

　　1、請求判決被告支付申訴人工傷9級傷殘的補償金，共計人民幣xx元。

　　2、請求判決被告支付申訴人未來必然產生的后續治療費用，金額為xx元（依據司法鑒定書確認）。

　　3、請求判決被告支付申訴人在工傷期間的伙食補助費，金額為xx元。

　　3、請求判決被告補繳申訴人自20xx年2月26日起至今的社會保險費，包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險。

　　4、請求判決被告向申訴人支付因未與勞動者簽訂書面勞動合同而應支付給勞動者每月工資的雙倍的賠償金，即11月份的工資共計xx元。

　　5、請求判決被告支付給申訴人經濟補償金，金額為xx元（解除勞動合同時，按照每滿一年支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充）。

　　6、請求判決被告支付申訴人20xx年2月至20xx年11月的加班工資，共計xx元。

　　事實和理由：

　　20xx年2月XX應聘到四川XX建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為xxx元。公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，但入職后公司沒有購買職工基本社保，并以各種借口拖延勞動合同的簽訂。

　　20xx年3月XX，申訴人被四川XX建設勞務有限公司勞務派遣到四川XX建設工程有限公司的項目工地上工作。然而，20xx年11月14日，在工作過程中，申訴人從高約4米處跌落導致左足受傷，并被送到成都第一骨科醫院進行治療。經勞動和社會保障行政部門認定為工傷，并于20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會評定為工傷傷殘9級。鑒定中心于20xx年5月3日確認，申訴人的后續醫療費用需要支付xx元。

　　基于以上法律法規，被訴人應當承擔相應的法律責任：

　　1、依據第十七條、第三十五條以及其他規定，被訴人需支付申訴人傷殘補助金共計元（其中包括一次性傷殘補助金，本人工資8個月；一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金，共計16個月）。

　　2、依據第八十二條和第七條的規定，用人單位在未與勞動者簽訂書面合同且滿一個月后，應向勞動者支付其本人工資標準2倍的工資。因此，被訴人應向申訴人支付元，即11月的工資賠償。

　　3、依據第三十八條、第四十六條以及其他規定，用人單位應支付經濟補償金，計算方法為每滿一年支付一個月工資的`標準向勞動者支付，不滿六個月的則支付半個月工資的經濟補償。因此，被訴人應向申訴人支付兩個半的工資補償共計5000元。

　　在維護法律尊嚴、保護勞動者合法利益的前提下，本申訴方懇請仲裁委員會依法支持我們的主張。

　　成都市勞動仲裁委員會

　　申訴人e日

勞動仲裁申請書12

　　申請人：__________________，女，漢族，

　　出生_______年_______月_______日，

　　住址________________________________

　　被申請人：_________________公司

　　地址：_________________________

　　法定代表人：____________________，

　　電話：____________________

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老_____費及滯納金合計______元人民幣。

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療_____費滯納金合計_________元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計__________元

　　事實與理由：

　　申請人于__________年______月______日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的_____，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認為，根據_____及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的_____，而被申請人卻一直未給申請人交納各類_____，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納_____，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的._____費用產生了高額的滯納金，同時，根據_____的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議_____，請求裁決被申請人為申請人補交_____及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

　　_________勞動爭議委員會

　　_________年_________月_________日

勞動仲裁申請書13

　　申請人：劉x，男，漢族，年月日出生，住。

　　被申請人：xxx

　　地址：

　　法定代表人：

　　申請事項：

　　申請人對20xx年6月9日向貴委提出的勞動仲裁申請，現請求撤回。

　　申請理由：

　　申請人因與被申請人勞動爭議一案，申請人于20xx年6月9日申請勞動仲裁，貴委已經受理。現因申請人與被申請人達成庭外和解，故申請人向貴委撤回勞動仲裁申請，請予批準。

此致

敬禮！

　　xxx勞動仲裁委員會

申請人：xx

　　xx年xx月xx日

勞動仲裁申請書14

　　申請人：________ 性別________，________ 年 ________月 ________日，漢族________，住址____________

　　住址：

　　被申請人：___________公司，

　　地址：_______________________

　　法定代表人：________ 電話：________

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元。

　　2、一次性傷殘補助金17600元。

　　3、一次性傷殘就業補助金17600元。

　　4、一次性工傷醫療補助金4400元

　　5、護理費10000元。

　　6、住院伙食費2400元。

　　7、返還押金5000元

　　以上合計人民幣1384000元。

　　事實和理由：

　　20__年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20__年5月10日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經陽春市，往電白縣沙瑯鎮方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20__年4月6日認定為工傷，20__年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫療終結時間至20__年2月10日止，第二次醫療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從20__年5月直至現在20__年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的`生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元(20__年5月至20__年5月30日)由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：1、一次性傷殘補助金17600元(2200元/月×8個月)。2、一次性傷殘就業補助金 17600元(2200元/月×8個月)。3、一次性工傷醫療補助金4400元(2200元/月×2個月)。申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元(1000元/月×10個月)。申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元(80天×30元/天)，被申請人還應該返還押金5000元。合計人民幣1384000元。

　　現具申請，請求你委依法仲裁。

此致

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

勞動仲裁申請書15

　　申請人信息：xx

　　姓名：（姓名）xx性別：xx年齡：xx 民族：xx 身份證號碼：xx 聯系電話：xx 家庭住址：xx 委托代理人：xx

　　被申請人信息：xx

　　單位名稱：（單位名稱）xx 單位類型：xx 法定代表人：xx 聯系電話：xx 單位住所：xx

　　風險提示：

　　勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，否則將無法得到合法權利的保障。勞動爭議仲裁時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會將會駁回仲裁申請。

　　申請事項：

　　請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計人民幣元。請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計元。請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計元（從xx年xx月xx日至xx年xx月xx日）。

　　事實與理由：

　　申請人于xx年xx月xx日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任該公司的銷售經理。雙方已經形成了事實上的勞動關系。然而被申請人從未為申請人交納過任何的保險，并且也未與申請人簽定書面的勞動合同。根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，被申請人的此種行為已違反了法律規定。為維護申請人的.合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人一直拒絕。因此，申請人的保險費用產生了高額的滯納金。同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

　　申請人應當在遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：

　　申請人為勞動者的，應提交身份證復印件；

　　勞動關系相關證明，其它證明材料；

　　申請人系用人單位的，應當交企業法人營業執照復印件加蓋公章、組織機構代碼證復印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。

　　如需委托他人代理，需提交授權委托書。

　　以下是申請人xxx提交的證明材料：

　　證明一：被申訴人的錄用通知書

　　證明內容：電子郵件證明申訴人在被申訴人處有勞動關系

　　證明二：《被申訴人醫療保險手冊》

　　證明內容：市勞動和社會保障局證明申訴人與被告存在合法勞動關系

　　申請人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日