勞動爭議仲裁申請書

時間：2022-06-08 18:47:31 仲裁申請書我要投稿

勞動爭議仲裁申請書

　　在人們物質精神需求不斷增長的今天，我們每個人都可能要用到申請書，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。那么相關的申請書到底怎么寫呢？下面是小編為大家收集的勞動爭議仲裁申請書，希望對大家有所幫助。

勞動爭議仲裁申請書

勞動爭議仲裁申請書1

　　申請人：江蘇xxxxxxx有限公司，地址江蘇省xxx縣xxxx工業園區xx號。

　　法定代表人：xxx，董事長。

　　申請事項：

　　請求中止對南通白露洲物流有限公司與申請人承攬合同糾紛一案的仲裁。

　　事實與理由：

　　南通白露洲物流有限公司（下稱白露洲公司）與申請人承攬合同糾紛一案，貴委正在仲裁中。

　　白露洲公司的仲裁請求：責令申請人支付逾期付款的違約金。該項仲裁請求所依據的事實是申請人未能按約于20xx年7月30日前支付609231元貨款。

　　客觀事實上，雖然《協議》約定：“申請人的拆遷隊伍20xx年7月25日左右（不能超過7月30日）進場前再付609231元，余款25萬元拆卸結束前一次性支付”。但由于白露洲公司長期拖欠鹽城港口集團的租金，港口集團在申請人與白露洲公司簽訂協議后即告知申請人：該起重機已被留置，你公司不能拆走。

　　基于上述白露洲公司可能無法履行協議的事實，申請人要求白露洲公司盡快解決其與港口集團的矛盾。然而直至今年元月份，申請人才得以根據其與港口集團達成的協議，將第二筆貨款609231元化為601160元和8071元的兩張匯票給白露洲，由白露洲公司將其中一筆601160元的匯票在白露洲賬上入一下的同時直接匯到港口集團，港口集團在收到該款項后解除對起重機的扣壓。誰知白露洲公司言而無信，601160萬元貨款入賬后卻不轉匯給港口集團。為避免錢、物兩空，申請人不得已之下于20xx年2月18日向鹽城市亭湖區人民法院申請對該起重機進行財產保全，并于20xx年2月20日向亭湖區人民法院提起民事訴訟，要求排除港口集團對申請人拆除起重機的防礙（案號為[20xx]亭民一初字第0886號）。緊接著，港口集團以租賃合同糾紛對白露洲公司提起民事訴訟，同時亦向法院申請對白露洲公司進行財產保全（案號為[20xx]亭民一初字第1016號）。

　　上述白露洲公司對申請人惡意隱瞞起重機被港口集團扣留的事實，導致申請人無法按約定的時間進場拆除起重機而依法行使合同的不安抗辯權并中止履行協議的事實，直接影響到本案的審理結果，而該節事實必須以申請人向鹽城市亭湖區人民法院提起的要求排除防礙的另一案的審理結果為依據。鑒于另一案尚未審結，申請人依法向貴委提出如上中止本案仲裁的請求，望予批準。

　　此致

南通仲裁委員會

申請人：xxx

特別授權代理人：xx

20xx年xx月xx日

勞動爭議仲裁申請書2

　　申請人：XXX，女，漢族，19XX年XX月XX日生，住浙江省XXXXXXXXXX

　　被申請人一：浙江省XXXX公司住所地：浙江省XXXXXXXXXXXX。

　　法定代表人：XXX

　　被申請人二：XXXXX有限公司住所地：嘉興市XXXXXXX

　　法定代表人：XXXXXXXXX

　　申請事項：

　　1。裁決二被申請人支付申請人20xx年X月工資2500元。

　　2。裁決二被申請人支付20xx年X月至X月未足額發放的工資1808元。

　　3。裁決二被申請人支付20xx年X月XX日至X月XX日的雙倍工資9000元。

　　4。裁決二被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金8000元。

　　5。裁決二被申請人補繳20xx年X月至20xx年X月的社會養老保險1350元及補繳20xx年X月至20xx年X月未足額繳納的社會養老保險3760元。

　　6。裁決二被申請人支付加班費17400元。

　　7。裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補償金4300元。

　　事實與理由：

　　20xx年X月XX日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事XXX工作，經申請人多次要求，被申請人才于20xx年X月XX日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處，平時工作盡心盡責，每天及時的完成工作任務。20xx年X月XX日，被申請人二無故解除用工關系，也沒有結清20xx年X月份的工資，平時加班工資也未發放。

　　申請人認為，二被申請人的行為已嚴重損害了申請人的合法權益。現提出仲裁申請，望仲裁委查清事實，支持申請人的請求。

　　此致：

　　嘉興市秀洲區勞動爭議仲裁委員會！

　　申請人：

　　200X年X月XX日

勞動爭議仲裁申請書3

　　反訴人（本訴被申請人）：成都xxxxx有限公司，住：xxx。法定代表人：xxxx

　　被反訴人（本訴申請人）：xxxx

　　一、反訴請求

　　請求裁決被反訴人賠償反訴人經濟損失xxxx元。

　　二、事實與理由

　　被反訴人與反訴人勞動爭議一案貴委已經受理。 20xx年2月，反訴人與被反訴人商談，雙方口頭達成以下合作意愿：由被反訴人擔當反訴人成都分公司結構專業“專業負責人”職位，同時被反訴人必須將其注冊結構師的人事關系和證、章轉到反訴人公司，雙方才能依照《勞動合同法》簽訂勞動合同。但是，由于被反訴人與xxx公司直至xx年12月31日仍具有有勞動關系，而被反訴人也一直不愿與xxxx公司解除勞動合同，依照勞動法規的規定，反訴人不能與被反訴人簽訂勞動合同。

　　被反訴人在擔任反訴人成都分公司的“專業負責人”期間，由于屢屢不服從公司安排，工作極其不負責任，造成反訴人設計圖紙嚴重錯誤，給反訴人造成了巨大的損失。損失如下：

　　1、被反訴人拒絕審查業主xxxx圖紙，由于標高錯誤造成基礎的涉及深度比設計深度相差很大，極大地損害了反訴人的聲譽。

　　2、xx年7月，被反訴人負責校對審核并發行xxxxx設計，由于其沒能盡到崗位責任，沒有發現圖紙基礎上的鋼柱地腳螺栓定位錯誤就發行圖紙，發生索賠，并給反訴人的聲譽造成了極壞的影響。

　　3、被反訴人負責xxxxx工程的設計，但是驗收后發現結構圖紙與建筑設計方案及施工圖設計圖紙嚴重不符，因此發生工程索賠，業主要求重新設計，反訴人于xx年12月7日發出通知要求被反訴人整改，被反訴人至今未進行任何回復。初步估計此次設計事故給反訴人造成直接經濟損失可達30萬元，且給反訴人的聲譽造成極壞的影響。

　　在給反訴人造成損失后，被反訴人沒有積極地與反訴人協商解決補救，而是在未與反訴人商量的情況下，于xx年9月30日擅自脫離崗位，離開了公司。

　　綜上，被反訴人工作極其不負責任，因其重大過失給公司造成了巨大的經濟損失，同時極大地損害了反訴人的聲譽。現根據勞動法律相關規定，反訴人特向貴委提出反訴，請求公證裁決。

此致

　　申請人：xxx

　　xx年x月x日

勞動爭議仲裁申請書4

　　申請人：李**，男，漢族，19**年**月**日生，住**省**縣******號，身份證號：*****************，聯系電話：***********。

　　被申請人：廣州********有限公司，地址：廣州市**區**********號，法定代表人：***，聯系電話：**********。

　　仲裁請求

　　一、請求裁決確認申請人與被申請人自20xx年3月21日至20xx年6月10日期間存在勞動關系;

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽勞動合同的二倍工資差額，計人民幣******元(20xx年**月**日-20xx年*月**日);

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關系的經濟賠償金，計人民幣*****元。

　　事實與理由

　　申請人于20xx年**月**日入職被申請人處，任********一職，工資為*****月。被申請人于20xx年**月**日無故辭退申請人，雙方勞動關系終止。期間，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，未依法為申請人繳納社會保險費。申請人為維護其合法權益，委托律師向被申請人發函，要求出具書面《解雇/辭退通知書》并協商解決相關糾紛，被申請人逾期不予理會。現申請人特向貴委申請勞動仲裁，尋求法律救濟，望作出公正裁決。

　　此致

　　廣州市**區勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：XX

　　XXXX年XX月XX日

勞動爭議仲裁申請書5

　　申請人：

　　被申請人：

　　申訴請求：

　　一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20xx年9月8日到20xx年10月9日雙倍工資計20xx元；

　　二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元；

　　三、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月和20xx年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元

　　四、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567、04元（112小時×15、28元/小時×1、5倍=2567、04）

　　五、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861、11元

　　六、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年1月至2月的住房公積金200元（每月100）

　　七、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年年終獎2750元。合計金額：22497、15元

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年09月08日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為20xx元；第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

　　現根據《勞動合同法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工資計20xx元；根據《勞動合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計4469元（一年半）被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。被申請人未按時支付20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861、11元和年終獎一個月工資2750元。

　　被申請人沒有為申請人繳納20xx年1月至2月住房公積金200元。根據勞動部《關于印發<工資支付暫行規定>的通知》，應按以下標準支付工資：（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資；因此被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567、04元（112小時×15、28元/小時×1、5倍=2567、04）

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

勞動爭議仲裁申請書6

　　申請人：XXX，男，XX族，19XX年X月X日生，住貴州省XXXXXXXXXXXX組，身份證號：XXXXXXXXXXXXX，電話：XXXXXXXXXXX，

　　被申請人：水城縣XXXXX煤礦

　　住所地：水城縣XXXXXXX村

　　負責人：XXX（辦公室主任）

　　電話：XXXXXXXX , 0858---XXXXXXX仲裁請求：

　　一、裁令申請人與被申請人之間解除勞動關系。

　　二、1、停工留薪工資4個月×3120.67元/月=12482.68元。

　　2、住院期護理費29天×104元/天=3016元。

　　3、住院期伙食補助費29天×10元/天=290元。

　　4、傷殘補助金11個月×3120.67元/月=34327.37元。

　　5、一次性工傷醫療補助金9個月×3120.67元/月=28086.3元。

　　6、一次性傷殘就業補助金9個月×3120.67元/月=28086.3元。

　　共計：106288.65元

　　事實和理由：

　　一、因申請人不能提供原工資相關證據，故上述第一、四項請求原工資標準只能按六盤水市上年度平均工資計算。

　　二、申請人于20xx年X月X日，在被申請人單位井下工作面工作時不慎掉入溜子將手指打傷，當天送到六盤水市XXXX治療，出院時該院診斷證明書為：

　　1、右手示中指中節指骨骨折；

　　2、右手示中指血管神經肌腱損傷；

　　3、右手環指末節指體缺失；

　　4、右手環指皮膚軟組織挫裂傷。

　　住院XX天，康復期XX天，經被申請人申請：于20xx年X月XX日水城縣人力資源和社會保障局以水勞工傷認字【XXXX】第XXX號《工傷認定決定書》認定申請人為工傷，20xx年X月XX日六盤水市勞動能力鑒定委員會鑒定為X級傷殘。

　　申請人為了維護自己的合法權益，特向貴委提出上述請求，希望給予支持。

　　此致

　　XX縣勞動爭議仲裁院

　　申請人：

　　20xx年月日

勞動爭議仲裁申請書7

　　申請人：xxx，男，漢族，電話：xxxxxxxxxxx 住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxx 被申請人：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxxx

　　法定代表： xxxxxxx 職務，總經理電話：xxxxxxx 申訴請求：

　　一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20xx年9月8日到20xx年10月9日雙倍工資計20xx元;

　　二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元;

　　三、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月和20xx年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元

　　四、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04）

　　五、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元

　　六、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年1月至2月的住房公積金200元（每月100）

　　七、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年年終獎2750元。

　　合計金額：22497.15元

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年09月08日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為20xx元;第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

　　現根據《勞動合同法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工資計20xx元;

　　根據《勞動合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計4469元（一年半）。

　　被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者

　　實收工資的20%共計1650元。

　　被申請人未按時支付20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元和年終獎一個月工資2750元。

　　被申請人沒有為申請人繳納20xx年1月至2月住房公積金200元。

　　根據勞動部《關于印發<工資支付暫行規定>的通知》，應按以下標準支付工資：（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資；因此被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（112小時×15.28元/小時×

　　1.5倍=2567.04）

　　此致

　　xx縣勞動爭議促載委員會

　　申請人：（簽名或簽章）

　　年月日

勞動爭議仲裁申請書8

　　申請人：張xx，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：xxx。電話：xxx。

　　被申請人：廣州運動用品有限公司，住所地：廣州市白云區。郵編：510440

　　法定代表人：xxx，職務：xxx。電話：xxxx。

　　仲裁請求：

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20xx年1月至20xx年10月社會保險費.

　　事實與理由：

　　20xx年11月，申請人經錄用進入廣州白云運動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。20xx年6月，白云公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中20xx年9月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。20xx年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。20xx年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

　　此致

　　廣州市勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　年月日

勞動爭議仲裁申請書9

　　申請人：xx，男，漢族，19xx年x月18日生，住址：xx，電話：xx

　　被申請人：xx公司，地址：xx，電話：xx。

　　法定代表人：xx，xx公司

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元

　　2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元

　　3、支付經濟補償金2個月(每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五)共4000元

　　4、被申請人承擔勞動仲裁費用。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年6月正式到被申請人李xx在xx公司上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經營不規范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到此刻的七十余輛車。今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能到達10萬元，對于這樣的利潤對于被申請人xxx　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

勞動爭議仲裁申請書10

　　申請人：（姓名）性別：民族：

　　出生：年月日原籍：

　　現住址：聯系電話：

　　確認有效的通訊地址：郵政編碼：

　　委托代理人：（姓名）性別：民族：

　　出生：年月日原籍：

　　工作單位：職務：

　　現住址：聯系電話：

　　被申請人：

　　法定代表人：（姓名）職務：

　　住所：

　　聯系電話：

　　第三人：

　　法定代表人：（姓名）職務：

　　住所：

　　聯系電話：

　　仲裁請求：

　　1、

　　2、

　　3、

　　4、

　　事實和理由：

　　附件：1、《仲裁申請書》副本份；

　　2、證據清單及有關證據材料份。

　　申請人：二○ 年月日

勞動爭議仲裁申請書11

　　申請人：xxxxxx市xxxxxxx貿易公司。

　　住所：xxxxxxx市xxxxx區xxxxxx路xxxxxx號。

　　法定代表人：xxxxxxx，總經理。

　　被申請人：xxxxxxxxx有限責任公司。

　　住所：xxxxx市xxxxxx區xxxxx大街xxxxxx號。

　　法定代表人：xxxxxx，董事長。

　　申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決，向你會提交仲裁申請，申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據申請人近日得到的消息證實，被申請人由于長期經營不善，虧損嚴重，已出現變賣車輛、轉移資產，試圖逃避債務的動向。

　　為確保申請人的經濟利益能在仲裁裁決之后得以順利執行，根據《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關規定，特向你會申請：請求對被申請人采取仲裁保全措施，凍結被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應價值之其他財產。如因申請采取仲裁保全措施不當，造成被申請人的經濟損失，則本申請人愿負一切賠償責任。

此致

敬禮！

申請人：張三

　　xx年xx月xx日

勞動爭議仲裁申請書12

　　申訴人王，男，漢族，1980年2月24日出生

　　被申訴人浙江XX有限公司，住所地溫嶺市。

　　法定代表人聯系電話

　　申請事項

　　一、裁決雙方解除勞動合同關系;

　　二、被申訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇項目如下：

　　1、一次性傷殘補助金：1600元/月X10個月=16000元;

　　2、一次性工傷醫療補助金：1725.4元/月X7個月=12077.8元(20xx年臺州職工月平均工資為1725.4元);

　　3、一次性傷殘就業補助金：1725.4元/月X7個月=12077.8元;

　　4、停工留薪期工資：(36天+105天)X53.3元/天=7515.3元;

　　5、住院護理費40元/天X36天=1440元;

　　6、營養費1000元.

　　以上各項共計50110.9元。

　　三、被申訴人承擔本案仲裁費。

　　事實與理由

　　20xx年10月28日，申訴人與被申訴人簽訂勞動合同，確立勞動關系，合同中確定申訴人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于20xx年10月28日。申訴人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為1600元。20xx年10月5日，申訴人在車間整形取鍋時，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側指間關節以遠不完全離斷傷、食指中節指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經損傷、皮膚軟組織缺損，環指中節指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申訴人受傷后前后住院36天，被申訴人承擔了全部醫療費及傷殘鑒定費。申訴人受傷事實經溫嶺市人事勞動社會保障局依法認定為工傷。申訴人所受傷殘，經臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒[20xx]2-5144號勞動能力鑒定結論》評定為八級傷殘。申訴人出院后經醫生建議休息三個半月，現申訴人為維護自身合法權益，依據我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規定，訴至貴院，望依法支持訴請。

　　證據及其來源

　　一、申訴人身份證明;

　　二、被申訴人工商登記材料;

　　三、申訴人門診病歷、醫院休息證明;

　　四、住院病歷

　　五、工傷認定決定書;

　　六、勞動能力鑒定結論書;

　　七、勞動合同;

　　八、證人證言。

此致

勞動爭議仲裁申請書13

　　申請人：（員工姓名）_________，身份證號碼：__________________，住址：___________________________聯系電話：__________________。

　　被申請人：（企業名稱）______________________公司，法定代表人：_________，職務：_________，注冊地址：___________________________，實際經營地址：___________________________，聯系電話：__________________。

　　風險提示：

　　勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　一、請求事項

　　（簡明扼要，爭議金額或其他請求要清楚、明確）：

　　1、要求被申請人支付正常工作時間工資（_______年____月____日至_______年____月____日日）_______元；

　　2、要求被申請人支付休息日加班工資（_______年____月____日至_______年____月____日）_______元；

　　3、要求被申請人支付_______年未休年休假工資_______元；

　　4、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_______元；

　　5、要求被申請人支付一次性工傷醫療補助金_______元。

　　合計：______________元。

　　二、基本事實：

　　（一）員工入職時間：_______年____月____日。

　　（二）勞動合同簽訂情況：

　　1、有無簽訂書面勞動合同：√有□無

　　2、最后一份勞動合同的期限：

　　√_______年____月____日起至_______年____月____日止的固定期限勞動合同；

　　□從年月日起的無固定期限勞動合同；

　　□其他

　　（三）員工工作崗位：___________________________________；

　　（四）員工工資情況：

　　1、實際發放的月工資數額：_________元。

　　2、工資發放形式：□現金發放√銀行轉賬□部分現金發放、部分銀行轉賬□其他

　　3、員工離職前十二個月的月平均工資（不足十二個月的按實際工作時間平均計算）：_________元。

　　（五）員工離職情況：

　　1、是否已離職：√已離職□未離職

　　2、離職時間：_______年____月____日；最后正常工作日：_______年____月____日。

　　3、離職原因：申請人工傷治療出院后，于_______年____月____日回到被申請人處要求上班，但被申請人不讓申請人進入車間，并于當天違法辭退申請人。

　　三、請求事項所依據的事實、理由、證據及計算方式（請逐項列明）：

　　訴求1：

　　1、事實及理由：申請人在_______年____月____日至_______年____月____日期間每天按時上班，但被申請人未發放上述期間的工資，根據《勞動合同法》第三十條，被申請人應予支付。

　　2、證據：考勤表、工資銀行轉賬清單、工資條。