調解申請書范文集合九篇
隨著時代在進步，需要使用申請的場合越來越多，正確運用申請書可以達到事半功倍的效果。什么樣的申請書才是合理的呢？下面是小編精心整理的調解申請書9篇，歡迎閱讀與收藏。
調解申請書 篇1
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，20xx年xx月x日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911。04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的`身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請人：xxx
20xx年x月x日
調解申請書 篇2
一、醫方當事人基本情況
醫方當事人單位名稱地址
法定代表人姓名職務電話
委托代理人姓名職務電話
二、申請調解的糾紛事實：
三、申請調解的爭議要點及理由：
四、申請調解的賠償金額：
特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。
擴展
醫療事故調解如何進行?
當今社會醫療事故頻發，醫患關系也更加緊張。當醫療事故發生后，我們要正確處理好醫患關系，緩和醫患之間的沖突，那么醫療事故調解如何進行呢?將在下文中為大家講解。
醫患雙方和解過程中應注意的問題
(一)注意區分醫療事故技術鑒定前的調解和醫療事故技術鑒定后的調解
《醫療事故處理條例》第47條規定，醫患雙方制作的協議書，應當載明雙方當事人的基本情
況和醫療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫療事故等級以及協商確定的'賠償數額等，并由雙方當事人在協議書上簽名。但是在實際工作中，協議書基本上無法載明這些事項，尤其是“醫療事故的原因”、“雙方當事人共同認定的醫療事故等級”兩項內容。因為按照條例規定，只有醫學會才是醫療事故技術鑒定的合法組織，其他任何個人和組織均無權鑒定或者認定醫療事故。如果醫患雙方發生醫療事故爭議糾紛，在沒有提交醫學會進行鑒定之前，顯然無法確定是否屬于醫療事故，此時雙方協商解決，無法在協議書上載明事故的原因和事故等級，否則就只能理解成當事人協商解決醫療糾紛必須在醫療事故技術鑒定之后進行，這樣理解，既不符合法律規定，也不利于糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項規定只能適用于已經進行醫療事故技術鑒定的案件。
(二)在協商過程中最好要求患方有懂醫的人員參與
雙方自行和解成功之后，一方反悔再次起訴，往往導致糾紛久拖不決，不利于民事爭議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中，患方對有關內容存在重大誤解，協議內容顯失公平，因而要求對協議撤銷或者變更協議內容。為了避免這種結果出現，在協商中，最好要求患方有懂醫的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調解協議的效力。
(三)調解協議附加條款——排除一方當事人再次主張協議，否則協議無效
在實踐工作中，經常遇到調解協議生效后，患方拿到醫方的“補償”后，再次向法院提起訴訟，要求醫療機構承擔賠償責任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經濟補償”，與事故爭議無關，調解協議屬于醫療機構自愿贈與，不能計算在法院的判決額內。對此，如果調解協議中有排除訴訟的約定，即使法院認定雙方當事人的調解協議是醫療機構的自愿贈與，也應屬于附條件的贈與，根據《中華人民共和國合同法》第190條的規定，附條件的贈與，如果接受贈與的一方不能滿足贈與方提出的條件和要求，贈與行為可以撤銷。這樣可以為醫療機構減少不必要的損失。
調解申請書 篇3
****交警隊：
(當事人姓名)***，性別**，年齡****，身份證號****************，聯系電話**********，住址或單位****************
于****年****月***日***時***分，在************發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。
請 求 事 項
1......................................................
2......................................................
3.......................................................
申請人****
年***月***日***
調解申請書 篇4
一、患方當事人基本情況
患者姓名性別年齡
身份證號電話家庭住址
委托代理人姓名電話與患者關系
二、申請調解的糾紛事實：
某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫療機構進行診治，某某醫療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫方準針對患者病癥給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫方不慎××××,導致患者××××。
三、申請調解的爭議要點及理由：
針對上述案件事實，證明醫方在治療過程中存在過錯，導致某某患者××(寫結損害結果)，侵犯了該患者的身體健康生命權，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯而造成的，故現請求醫方賠償患者的.損失
四、申請調解的賠償金額：
本案件申請賠償的損失包括：醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等
特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：患者姓名
申請日期：某年某月某日
調解申請書 篇5
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，________年____月____日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911。04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。
鑒于對方的.犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
申請人：
________年____月____日
調解申請書 篇6
申請人姓名性別民族年齡職業或職務私營業主聯系方式單位或住址杭州寶侖會議服務有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業或職務聯系方式單位或住址糾紛簡要情況申請人于20xx年1月3日因臨產，到*******醫院就診，并于當晚進行剖宮產手術。術后申請人恢復不佳，先是發生嚴重腸梗阻，后于術后第五天（1月8號）發現手術切口嚴重感染（從內部化膿），導致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經受清創、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術孕婦，多住了一個多月的院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無法工作和經營，經濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的'。另外，院方及其醫務人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答復：
1、術后六小時內，整包注射液將被褥浸透無人問津。事后發現，護士蠻橫要求尚處于麻醉狀態的病人自行爬到隔壁病床；
2、申請人腸梗阻最嚴重的5號晚上18點至24點六個小時期間，曾先后六次去找過值班醫生，均無人過來，導致次日申請人腸粘連，腹腔積液發生；
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫生手術態度不嚴謹，術后很長一段時間未來查問患者病情及恢復情況。
當事人申請事項：
1、相關醫務人員賠禮道歉；
2、等共計人民幣4萬元；
3、劃撥5萬元專款作為醫院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自愿申請人民調解委員會進行調解。
調解申請書 篇7
申請人：王XX，男，漢族，________年____月____日出生，住XX省XX縣XX鎮XX村XX號，系死者王X之子。
被申請人：XX市XX建筑總公司。
法定代表人：XX，職務：經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：
一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關系；
二、申請人與被申請人認為王X于________年____月____日在廣東省XX市XX路XX鎮XX高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。
申請人保證王X其他親屬同意該協議書，否則由王XX承擔責任。
本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，XX勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：
被申請人：
________年____月____日________年____月____日
調解申請書 篇8
申請人：濟寧晨彩廣告有限公司
地址：濟寧市市中區建設南路70號（太白西路）
法定代表人：吳克東（吳玉）職務經理 電話13853768669 被申請人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮大卜灣村， 身份證號：370826197204011327 電話：8590399 15953489666
申 請 事 項
請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。
事實與理由
20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳20xx年5月15日開業后，申請人多次派人要求被申請人結清余款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。
因此，為了維護申請人的'合法權益，根據我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規的相關規定，特申請依法調解。
呈 致
微山縣付村鎮人民的政府（人民調解委員會）
申請人：濟寧晨彩廣告有限公司
代理人：滿忠琪
20xx年3月2日
調解申請書 篇9
人民調解申請書
申請人姓名 性別民族 年齡職業或職務聯系方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業或職務 聯系方式 單位或住址 糾紛簡要情況 當事人申請事項1、 2、 3、人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自愿申請人民調解委員會進行調解。
申請人（簽名蓋章或按指印）
年 月 日
人民調解受理登記表
年月 日，人民調解委員會依當事人申請（人民調解委員會主動調解），經當事人同意，調解 、 之間的糾紛。 糾紛類型： 案件來源：①當事人申請②人民調解委員會主動調解
糾紛簡要情況：
當事人（簽名）
登記人 (簽名)
人民調解委員會
年 月 日
備注：此表由人民調解委員會填寫
人民調解調查記錄
時 間
地 點
參加人
被調查人
記 錄：
調 查 人（簽名）
被調查人（簽名）
記 錄 人（簽名）
人民調解記錄
時 間
地 點
當事人
參加人
人民調解委員會已將人民調解的'相關規定告知各方當事人。
調解記錄： 調解結果：
1、調解成功；2、調解不成；3、有待繼續調解
當事人（簽名蓋章或按指印）
當事人（簽名蓋章或按指印）
人 民 調 解 員（簽名）
記 錄 人（簽名）
年 月 日
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