保外就醫申請書格式

　　XX監區：

　　我是XXX(申請人)姓名，的因XXXXXX(罪名)被判處XX刑X年，現因XXX(病名或原因)，根據《中華人民共和國刑事訴訟法》相關規定，特申請保外就醫。

　　申請人：(簽字)

　　XXXX年X月X日

　　、

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