安全生產許可證申請書
國家安全生產監督管理局制樣
填 寫 說 明
一、本申請書封面“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由安全生產許可證頒發管理機關受理人填寫，本申請書的其他內容由申請安全生產許可證的單位填寫。
二、本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。
三、本申請書中“企業”，是指生產單位(或者申請單位)隸屬的依法設立且取得企業法人營業執照的危險化學品生產企業;“申請單位”是指按照《危險化學品生產企業安全生產許可證實施辦法》第十七條規定，申請領取安全生產許可證的企業、企業所屬子公司、中央管理的企業所屬分公司;“生產單位”是指企業所屬分公司、子公司下屬的生產單位。
四、本申請書表格的填寫方法:
�、蔽ｋU化學品生產企業申請安全生產許可證的，只填寫“申請單位”和“申請單位意見”欄;
�、参ｋU化學品生產企業所屬分公司、子公司申請安全生產許可證的，除分別填寫“申請單位”和“申請單位意見”欄外，還要分別填寫“企業”和“企業意見”欄;
⒊危險化學品生產企業所屬分公司、子公司下屬生產單位申請安全生產許可證的，則填寫全部欄目。
五、本申請書表格中“成立日期”欄，填寫批準成立的日期。
六、本申請書表格中企業的“名稱”欄，填寫工商登記名稱;單位的“名稱”欄，填寫全稱;企業的“地址”欄，填寫工商登記地址;單位的“地址”欄，填寫所在地詳細地址。
七、本申請書表格中企業的“經濟類型”欄，按照國家統計局和原國家工商行政管理局《關于劃分企業登記注冊類型的規定》(國統字〔1998〕200號)的規定，填寫企業登記注冊類型代碼即可。
八、本申請書表格中“申請生產范圍”欄的“產品名稱”，應填寫該產品或者其主要成份符合《化學命名原則》(1980)的中文化學名;“生產能力”，應填寫該產品的年設計生產量，計量單位為噸;“工藝系統”，應填寫該產品的生產工藝、主要設備等。
九、本申請書表格中“備注”欄的“生產原料”，應填寫生產該產品所需要的主要原料名稱;“驗收文號”，應填寫該產品的生產系統投產前驗收部門出具驗收合格文件的編號;“投產日期”，應填寫該產品的生產系統正式投產的日期。
十、本申請書表格中“申請生產范圍”和“備注”欄，不能滿足需要時，申請單位可自行設置續表，格式和內容要求應與本表一致。
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企
業
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名稱
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主要負責人
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地址
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郵政編碼
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經濟類型
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從業人員
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專職安全生產管理人員人數
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申請
單位
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名稱
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主要負責人
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地址
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郵政編碼
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電子郵箱
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成立日期
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經濟類型
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從業人員
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專職安全生產管理人員人數
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上年固定資產凈值(萬元)
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上年銷售收入(萬元)
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生產
單位
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名稱
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主要負責人
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地址
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郵政編碼
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電子郵箱
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成立日期
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經濟類型
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從業人員
人 數
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專職安全生產管理人員人數
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上年固定資產凈值(萬元)
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上年銷售收入(萬元)
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企業意見
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主要負責人(簽字): (公章)
年 月 日
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申請單位意見
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主要負責人(簽字): (公章)
年 月 日
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生產單位意見
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主要負責人(簽字): (公章)
年 月 日
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