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索賠申請書

時(shí)間:2024-09-04 20:59:26 申請書 我要投稿

索賠申請書集合15篇

  在人們越來越重視發(fā)展的今天,我們會使用上申請書,我們在寫申請書的時(shí)候要注意態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。那么相關(guān)的申請書到底怎么寫呢?下面是小編整理的索賠申請書,歡迎閱讀與收藏。

索賠申請書集合15篇

索賠申請書1

  工程名稱:

  新建古恰中心小學(xué)教學(xué)樓工程

  索賠單位:

  大慶市第七建筑工程有限責(zé)任公司

  建設(shè)單位:

  肇源縣教育局

  索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過:

  我公司承建的,新建古恰中心小學(xué)教學(xué)樓工程,因甲方資金不到位,導(dǎo)致工程停工,具體造成損失工程量如下:

  鑒于此我方深信,貴方會對我方所承受的額外開支予以合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償!

  具體補(bǔ)償細(xì)目如下。

  1、工人窩工費(fèi):從20xx年4月15日至20xx年4月30日生活區(qū)入住等待工作的人數(shù)為25人,管理人員5人。

  工人:25人xx15天xx100元/天=37500元

  管理人員:5人xx15天xx150元/天=11250元

  2、勞務(wù)人員二次進(jìn)退場路費(fèi):4000元。

  勞務(wù)工人需要二次進(jìn)場,因此這筆費(fèi)用對我方來說是一項(xiàng)額外損失。所以應(yīng)給予補(bǔ)償。

  3、停工初期現(xiàn)場清理費(fèi):3000元,因工程是在其施工期間,各工種一律停止施工后,項(xiàng)目工地現(xiàn)場開始清理。主要包括封閉主要通道,保護(hù)部分已完工程,清理和集中施工材料和機(jī)具,清理施工區(qū)域內(nèi)的'所有建筑垃圾等。

  4、鋼管、扣件租金增加費(fèi):2500元

  5、塔吊的閑置費(fèi):2500元

  6、工地留守看護(hù)人員管理費(fèi):1500元

  7、臨時(shí)設(shè)施的閑置費(fèi)用:500元,工地食堂,宿舍、水電等臨時(shí)設(shè)施的閑置費(fèi)按每月1000元計(jì)算現(xiàn)對以上事項(xiàng)提出索賠。索賠合計(jì):63750元。

  索賠單位負(fù)責(zé)人(簽字):xx

  日期:xx年xx月xx日

  工程索賠意向通知書于xx年xx月xx日收到

  項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)簽收人:xx

  日期:xx年xx月xx日

索賠申請書2

  保險(xiǎn)理賠申請書格式

  一般來說,公司等的`醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請,應(yīng)該有專門的表格文件,找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫,可參考如下格式。

  理賠申請書的大致格式參考如下:

  1、申請標(biāo)題;

  2、正文:當(dāng)事人概況。病原情況;

  3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開支狀況等;

  4、提出要求;

  5、落款(供參考)。

  保險(xiǎn)理賠申請書范文

  1)如果出險(xiǎn)人未滿十八歲(未成年人),那么申請人必須填其監(jiān)護(hù)人;(提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件);

  2)如果出險(xiǎn)人年滿十八歲(即成年人),那么申請人必須填本人;(提供本人四大銀行存折復(fù)印件);

  第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。(如:某年某月某日,在某地,因摔倒)

  第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料

  第四項(xiàng)用文字說明出險(xiǎn)經(jīng)過及結(jié)果。(如:某年某月某日,在某地,因騎單車轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒,導(dǎo)至右手骨折,到某醫(yī)院治療。現(xiàn)已痊愈。)

  第五項(xiàng)申請人簽名

XX保險(xiǎn)公司 :

  我叫XXX,年齡X歲,所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時(shí),在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元,因我辦理貴司保險(xiǎn) ,(保險(xiǎn)單號XXXX,保險(xiǎn)名XXXX ,)特提出理賠申請,望予以接納辦理 。

  此致

敬禮

  申請人 XXX

  XX年XX月XX日

索賠申請書3

尊敬的`x領(lǐng)導(dǎo):

  我公司車輛陜Axx(使用人xx)、陜Axx(使用人xx)、陜Axx(使用人xx)該三部車輛的商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)即將到期,為了車輛的正常行駛,人事行政部現(xiàn)申請對該三部車輛購買商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)(20xx年x月x日至20xx年x月x日),保險(xiǎn)費(fèi)用見附表。

  妥否,請領(lǐng)導(dǎo)批示。

  申請人:xxx

  20xx年x月x日

索賠申請書4

  申請人:xx

  性別:x

  年齡:xx歲

  身份證號:123456789123456789

  住址:xxx市xxx社區(qū)x組xx號

  電話:123456789被

  申請人:XX公司事實(shí)與理由

  申請人xx系xx公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)xx市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用:

  1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。

  2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。

  3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的`本人工資。共計(jì)27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

  申請人:XXX

  日期:20xx年X月XX日

索賠申請書5

  索賠申請方信息

  發(fā)貨方

  收貨方

  第三方 托運(yùn)單號

  索賠公司名稱 起運(yùn)城市 目的城市

  索賠代表人姓名 身份證號碼 保價(jià)聲明價(jià)值 人民幣 元聯(lián)系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元

  托運(yùn)貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,可另附清單)

  損失貨物清單請列明本次托運(yùn)過程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,可另附清單)

  丟失 全部 部分 破損 潮濕 污染

  在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物

  索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(非發(fā)貨人索賠時(shí))。

  索賠3000元以上除提供以上三份資料外,還需提供以下所列理賠證明文件,索賠元及

  以上請?zhí)峁┤吭Y料。請盡快提交對應(yīng)的`文件。

  1.托運(yùn)書

  2.運(yùn)單

  3.簽收單

  4.貨物價(jià)值證明文件(商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等)

  5.索賠人身份證復(fù)印件

  以上資料為正常索賠應(yīng)備資料,視案件具體情況,德邦有權(quán)要求提供其他相關(guān)之證明資料。

  本公司授權(quán)上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料,確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書等相關(guān)事宜,相應(yīng)法律風(fēng)險(xiǎn)由我司承擔(dān)。

  本人/公司茲聲明,上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。

此致

敬禮!

申請人:xxx

  xxxx年xx月xx日

索賠申請書6

中國人壽保險(xiǎn)公司:

  我叫xx,男,身份證號碼是:xxxxxxxxx系x縣x鎮(zhèn)x村五組村民,是x中學(xué)九年級學(xué)生xx(男,身份證號碼是:xxxxxxxxx,xx年x月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))xx的父親,被保險(xiǎn)人xx在xx醫(yī)院被確診患xxx病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于xx年x月x日死亡。

  今委托被保險(xiǎn)人xx的.母親xx,女,系x縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民,身份證號碼:xxxxxxxxx,辦理被保險(xiǎn)人xx的。保險(xiǎn)理賠事宜,特提出理賠申請望予以接納辦理

此致

敬禮

  申請人:xx

  x年x月x日

索賠申請書7

  安省由今年6月1日開始實(shí)施新的汽車保險(xiǎn)規(guī)例,不涉及個人受傷的輕微交通意外,如果雙方私下和解而保險(xiǎn)公司沒支付任何賠償?shù)脑挘kU(xiǎn)公司不能以此為理由提高保險(xiǎn)費(fèi)。資深保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)盛子揚(yáng)表示,汽車保險(xiǎn)費(fèi)將調(diào)降,但比率因人而異。新規(guī)定更人性化,保費(fèi)的'地域差異也大幅縮窄。

  資深保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)盛子揚(yáng)說,新規(guī)定主要是醫(yī)療護(hù)理的調(diào)整,由于理賠金額減少,車主如需增額外保障,可選提高投保項(xiàng)目。最主要的變更是非嚴(yán)重傷害或終生殘障的賠償,現(xiàn)時(shí)的醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)共86,000元,新例減至65,000元;嚴(yán)重傷害的醫(yī)療和康復(fù)及護(hù)理服務(wù),目前分別各有100萬元,也降至合計(jì)100萬元。車主可額外投保13萬元的非嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù),或100萬元嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)。

  申請人:

  20xx年10月25日

索賠申請書8

  事故時(shí)間:

  年 月 日 時(shí) 分 登記時(shí)間:

  年 月 日 事故地點(diǎn):

  當(dāng)事方 當(dāng)事人姓名 駕駛證號碼 車輛號牌 品牌車型 聯(lián)系電話 保險(xiǎn)承保公司 報(bào)案號 是否承保交強(qiáng)險(xiǎn)

  甲

  乙

  丙

  甲 乙 丙

  碰撞部位

  事故成因

  責(zé)任裁定

  當(dāng) 事 人

  簽字確認(rèn) 以上填寫內(nèi)容均為事實(shí),此案無人傷,無爭議,如有不實(shí),愿負(fù)法律責(zé)任。

  甲方簽名:

  乙方簽名:

  丙方簽名:

  索賠定損確認(rèn)書 當(dāng)事方 險(xiǎn)別 被保險(xiǎn)人名稱 定損金額 是否拆解 是否留修 定損員簽字 當(dāng)事人簽字

  甲 交強(qiáng) □是;□否 □是;□否

  商業(yè) □同交強(qiáng)險(xiǎn);

  □其它:

  乙 交強(qiáng) □是;□否 □是;□否

  商業(yè) □同交強(qiáng)險(xiǎn);

  □其它:

  丙 交強(qiáng) □是;□否 □是;□否

  商業(yè) □同交強(qiáng)險(xiǎn);

  □其它:

  注:1、協(xié)議書中,甲欄為全責(zé)方信息,乙、丙欄為無責(zé)方信息;如為同等責(zé)任時(shí)當(dāng)事人各持一份。(當(dāng)事人是指事故車輛駕駛?cè)恕#?、定損明細(xì)詳見保險(xiǎn)公司查勘定損明細(xì)表。

  前臺受理蓋章:

  前臺復(fù)核蓋章:

  快處中心蓋章:

索賠申請書9

  被保險(xiǎn)人:綿陽xxx社區(qū)衛(wèi)生室/醫(yī)生宋xx

  保險(xiǎn)險(xiǎn)別:醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

  保單號碼:ADD03xxxx127

  保險(xiǎn)期限:自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止

  出險(xiǎn)時(shí)間:20xx年6月XX日10時(shí)

  出險(xiǎn)地點(diǎn):四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)蓮花社區(qū)衛(wèi)生室

  患者:姓名:胡秀英身份證號:510702xxxxxxxx8性別:女年齡:61歲住址:四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)七里村

  出險(xiǎn)原因、經(jīng)過:

  20xx年6月XX日9:20時(shí),患者胡秀英(女)61歲,因支氣管炎(有肺心病史)到蓮花社區(qū)衛(wèi)生室就診,醫(yī)生宋良虎給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液,9:50時(shí)患者出現(xiàn)青霉素過敏反應(yīng),衛(wèi)生室立即呼叫120并同時(shí)進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無效患者于10時(shí)許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡,死者親屬就此提出賠償要求。

  20xx年6月XX日,經(jīng)綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局、綿陽市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調(diào)解,醫(yī)方與死者親屬代表達(dá)成協(xié)議,宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結(jié);6月XX日,宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計(jì)30000元。此后醫(yī)方向綿陽市衛(wèi)生局申請醫(yī)療事故鑒定,衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項(xiàng);對此死者親屬代表提出,辦理鑒定事項(xiàng)的條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬元,這使醫(yī)方無法辦理醫(yī)療事故鑒定。為妥善處理本案及確認(rèn)醫(yī)療事故責(zé)任,7月8日綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的`情況說明》,主要內(nèi)容為:宋良虎在對患者實(shí)施青霉素皮試操作中,錯誤地將皮試結(jié)果判斷為陰性,致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過敏反應(yīng),并最終因搶救無效而死亡。

  依據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律規(guī)定,被保險(xiǎn)人在此提出保險(xiǎn)索賠,請保險(xiǎn)公司給予賠償。

  第三方索賠金額:30000元

  損失估計(jì)人身傷亡:30000元財(cái)產(chǎn)損失:

  估計(jì)損失金額總計(jì):XX000元

  索賠方是否已提出訴訟:是□ 訴訟時(shí)間: 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向:是□ 否□

  報(bào)案人姓名:宋xxx

  報(bào)案方式:電話□ 傳真□ 到保險(xiǎn)公司□

  報(bào)案時(shí)間:20xx年6月XX日XX時(shí)

  聯(lián)系電話:08xxx6

  地址: 四川省xxxx城鎮(zhèn)

  (被保險(xiǎn)人簽章):  

填寫本通知書時(shí)間:20xx年7月 日

保險(xiǎn)公司意見:

受理人:

受理時(shí)間:20xx年6月 日

索賠申請書10

  我公司車輛陜Axxx(使用人xxx)、陜Axxx(使用人xxx)、陜Axxx(使用人xxx)該三部車輛的商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)即將到期,為了車輛的正常行駛,人事行政部現(xiàn)申請對該三部車輛購買商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)(xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日),保險(xiǎn)費(fèi)用見附表。

  妥否,請領(lǐng)導(dǎo)批示。

  申請書:

  xxxx年xx月xx日

索賠申請書11

  一、什么是機(jī)動車輛保險(xiǎn)索賠申請書?

  保險(xiǎn)索賠申請書是一份書面申請資料,由被保險(xiǎn)車輛的車主提交給財(cái)保公司的,而定損單則是由財(cái)保公司勘察完事故現(xiàn)場后確定保險(xiǎn)標(biāo)的車輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。

  二、機(jī)動車輛理賠流程有哪些?

  1、出示保險(xiǎn)單證;

  2、出示行駛證;

  3、出示駕駛證;

  4、出示被保險(xiǎn)人身份證;

  5、出示保險(xiǎn)單;

  6、填寫出險(xiǎn)報(bào)案表;

  7、詳細(xì)填寫出險(xiǎn)經(jīng)過;

  8、詳細(xì)填寫報(bào)案人和駕駛員和聯(lián)系電話;

  9、檢查車輛外觀,拍照定損;

  10、理賠員帶領(lǐng)車主進(jìn)行車輛外觀檢查;

  11、根據(jù)車主填寫的報(bào)案內(nèi)容拍照核損;

  12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;

  13、交付維修站修理;

  14、理賠員開具任務(wù)委托單確定維修項(xiàng)目及維修時(shí)間;

  15、車主簽字認(rèn)可;

  16、車主將車輛交于維修站維修。

  三、機(jī)動車輛保險(xiǎn)索賠申請書填寫需要什么材料?

  1、被保險(xiǎn)人出具的保險(xiǎn)索賠申請書和授權(quán)委托書、被保險(xiǎn)人的有效身份證明

  2、駕駛證正(駕駛證為AB照的需提供身體條件回執(zhí)單)、副證原件;行駛證正、副證原件;保險(xiǎn)單正本

  3、交通管理部門出具的事故認(rèn)定書、調(diào)解書、人民法院出具的有關(guān)法律文書或自行協(xié)商賠償協(xié)議書原件

  4、交通管理部門出具的搶救費(fèi)墊/支付通知書(如需交強(qiáng)險(xiǎn)墊/支付搶救醫(yī)療費(fèi))

  5、有效的經(jīng)濟(jì)賠償憑證

  6、第三者車損或物損發(fā)票、定損報(bào)告、事故及損失照片、施救費(fèi)發(fā)票

  7、有效的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、鑒定費(fèi)發(fā)票

  8、參加事故處理人員的`住宿費(fèi)發(fā)票、交通費(fèi)發(fā)票原件

  9、門診病歷、住院疾病診斷證明書、出院小結(jié)、病休假證明、傷殘鑒定書、住院醫(yī)療費(fèi)用清單

  10、死亡證明:尸檢報(bào)告/戶口注銷證明/醫(yī)學(xué)死亡證明

  11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理證明、收據(jù)

  12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機(jī)構(gòu)證明(注明型號、廠家、價(jià)格、更換周期)

  13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復(fù)印件、家庭關(guān)系調(diào)查表

  14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實(shí)際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等)、完稅證明(收入超過個人所得稅起征點(diǎn)需提交)

  15、與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料

  機(jī)動車輛保險(xiǎn)索賠申請書怎么寫?

  其實(shí)每個保險(xiǎn)公司都有固定格式的表格的,按照表格填寫,不外乎車牌號、車輛型號、出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、駕駛?cè)诵畔ⅰ⒊鲭U(xiǎn)經(jīng)過等,需要被保險(xiǎn)人簽名。

索賠申請書12

  賠償請求人:_______________

  委托代理人:_______________

  賠償請求人因______________________________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱)于______年______月______日錯誤做出的______(司法行為),給自己的合法權(quán)益造成了損害,現(xiàn)請求賠償。

  具體賠償請求是:_____________________________________________

  請求賠償?shù)?事實(shí)和理由是:_____________________________________

  此致

  ______(賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱)

  賠償請求人:______

  委托代理人:______

  ____年____月____日

  

索賠申請書13

北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司:

  200X年X月XX日,我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺,通過公路運(yùn)輸至深圳,交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn),由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng),造成設(shè)備和包裝破損。

  此次事件,不但使我公司設(shè)備損壞,遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的'運(yùn)費(fèi)損失,而且使我公司對客戶逾期交貨,信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失:破損部位及程度 費(fèi)用(元)

  上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴(yán)重掉漆

  溫室:合頁部分及四個邊角破裂

  橫梁:中間部分壓損

  電機(jī)上罩

  包裝箱

  修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)

  設(shè)備修理人工費(fèi)

  費(fèi)用合計(jì)

  以上是我公司的最低要求,請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理,貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。

此致

敬禮!

申請人:xxx

  xxxx年xx月xx日

索賠申請書14

中國人壽保險(xiǎn)公司:

  我叫___,男,身份證號碼是:__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民,是__中學(xué)九年級學(xué)生___(男,身份證號碼是:__________________,____年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))___的父親,被保險(xiǎn)人___在___醫(yī)院被確診患______病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于____年_月__日死亡。

  今委托被保險(xiǎn)人___的母親___,女,系__縣___鎮(zhèn)___村五組村民,身份證號碼:__________________,辦理被保險(xiǎn)人___的.。保險(xiǎn)理賠事宜,特提出理賠申請望予以接納辦理

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

索賠申請書15

  申請人:______,男,1977年4月3日生,漢族,住廣州市越秀區(qū)廣善街1號403房。

  申請事項(xiàng):請求中國人民保險(xiǎn)公司廣州市白云支公司按照機(jī)動車輛保險(xiǎn)單的約定向申請人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。

  事實(shí)與理由:

  ______年1月29日18時(shí)10分,申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車沿著107線由北往南方向行駛,行至107線2289KM+800M時(shí),碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車,隨即造成車輛及花基損壞,大貨車上的乘車人梁汝宏,梁金華受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定:

  一、申請人朱曉偉駕車超速行駛,其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條(一)項(xiàng)規(guī)定,是造成事故的主要原因,負(fù)事故的`主要責(zé)任。

  二、梁炬清駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行,其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定,是造成事故的次要原因,負(fù)事故的次要責(zé)任。

  三、乘車人梁汝宏,梁金華不負(fù)事故責(zé)任。事后,申請人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請,清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬元,為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費(fèi)。

  事故發(fā)生后,申請人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請求,貴司受理并且作出了車輛零部件詢報(bào)價(jià)單,貴司告知申請人,申請人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛,申請人取得申請人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后,貴司會一并對車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

  貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào):一起交通事故針對一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠,多個理賠項(xiàng)目一并處理。

  傷者梁汝宏,梁金華直到______年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟,法院分別判決申請人承擔(dān)梁汝宏285726元,并對總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任;承擔(dān)梁金華8498元,并對總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴,廣州市中級人民法院于______年2月13日作出如下判決,申請人承擔(dān)梁汝宏254212元,并對總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任;承擔(dān)梁金華8128元,并對總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。

  在訴訟期間,申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進(jìn)行理賠,貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案,客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件,煩請貴司審核申請人所提交的附件,盡快對申請人作出理賠。

  申請人:______

  ______年______月______日

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